Małe i średnie zabiegi okulistyczne mogą być wykonywane w AOS. Potrzebna jest odpowiednia wycena świadczeń ambulatoryjnych. Profilaktykę chorób oczu można zacząć już u niemowląt. Trzeba lepiej wykorzystać potencjał optometrystów, telemedycyny i AI.
W ostatnich latach w okulistyce zaszło wiele pozytywnych zmian, m.in. zostały zniesione limity na operacje zaćmy, a także do lekarzy specjalistów w opiece ambulatoryjnej, wprowadzono programy lekowe w zwyrodnieniu plamki żółtej związanym z wiekiem oraz cukrzycowym obrzęku plamki. Jednak przed polską okulistyką jeszcze wiele wyzwań. Dyskutowali o tym uczestnicy jednej z debat podczas 6. Kongresu Zdrowia Polaków.
Profilaktyka u dzieci
Prof. Iwona Grabska-Liberek, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego powiedziała, że wprowadzenie do systemu opieki zdrowotnej profilaktyki okulistycznej u dzieci byłoby dość łatwe. Należałoby zacząć od bilansu 6-miesięcznego niemowlęcia, podczas którego pediatra mógłby wykonać początkową diagnostykę zeza, jak również bez problemu wykryć taki objaw, jak biała źrenica (leukokaria) – „Jako Polskie Towarzystwo Okulistyczne proponujemy, żeby w bilansie 4-latka dodać badanie optometryczne sprawdzające, czy u dziecka już nie występuje wada wzroku. Im wcześniej zostanie wykryta, tym łatwiej zapobiec jej pogłębianiu się. Badania przesiewowe w kierunku krótkowzroczności, wykonywane przez optometrystów, byłyby wskazane w wieku 10-14 lat. Jeżeli optometrysta stwierdzi nieprawidłowości, skieruje dziecko do okulisty.
Prof. Bożena Romanowska-Dixon, prezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego przypomniała, że widzenie wykształca się bardzo wcześnie, bo już w okresie przedszkolnym. Jeżeli jedno oko ma wadę, to rozwija się amblyopia, czyli niedowidzenie z nieużywania (tzw. leniwe oko). Jeśli walkę z amblyopią rozpoczyna się, kiedy dziecko idzie do szkoły, jest już trochę późno. Stąd sugestia PTO, żeby badanie optometryczne dodać już do bilansu 4-latka.
Zmiany systemowe
Kwestie systemowe sprowadzają się w okulistyce przede wszystkim do korekty wycen wykonywanych ambulatoryjnie i uproszczenia procedur – przede wszystkim likwidacji skierowania do okulisty, przesunięcia pewnych procedur z opieki szpitalnej do AOS. „Niedostatecznie wycenione są badania diagnostyczne, pierwsza porada. Słabo wycenione są też procedury wykonywane u dzieci, a niektóre z nich muszą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Teraz okuliści, jeśli muszą wykonać więcej badań, radzą sobie w ten sposób, że rozkładają je na kilka wizyt. Jest to uciążliwe i zdecydowanie szkodliwe dla pacjenta, bo odsuwa w czasie ostateczną diagnozę, do tego jest kosztowne dla systemu, bo podraża cały proces. Okuliści mimo to rozkładają badania na kilka wizyt, bo nie byliby w stanie rozliczyć wszystkich badań w ramach jednej wizyty. Jest wskazane stworzenie wizyty kompleksowej i jako PTO myślimy o przygotowaniu algorytmów dla takiej wizyty z propozycją wyceny” – powiedziała prof. Romanowska-Dixon.
Kolejna kwestia wymagająca zmiany: jeśli pacjent został zoperowany i wypisany do domu, to obecnie reoperacja w przypadku jakichkolwiek powikłań może się odbyć po upływie nie mniej niż dwóch tygodni. Inaczej NFZ za nią nie zapłaci. „Premiowanie jakości jest bardzo ważne, ale najpierw trzeba dobrze zdefiniować tę jakość w każdej procedurze. Jakość wiąże się z wykonaniem danego zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, a także wykorzystanymi do zabiegu materiałami. Korzystajmy z tych, które są da chorego najlepsze, dają najmniej powikłań” – podkreśliła prof. Ewa Mrukwa-Kominek, prezes elekt PTO.
Cukrzycowy obrzęk plamki (DME) i wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) są leczone w programach lekowych. „Ośrodki, które je prowadzą wykonują tysiące iniekcji, lekarze są więc dobrze wyszkoleni, mają doświadczenie w kwalifikowaniu pacjentów. Można im zaufać i pozwolić na włączanie do programu bez konieczności powoływania zespołów kwalifikujących. Zamiast nich, dla większego bezpieczeństwa czy większej mobilizacji ośrodków, można by wprowadzić wyrywkową oceny. Funkcjonująca obecnie podwójna kwalifikacja wydaje się być niezasadna” – zauważyła prezes PTO.
W okulistyce jest wiele świadczeń, które mogłyby zostać przesunięte ze szpitalnictwa do opieki ambulatoryjnej, tak aby w szpitalach pozostało leczenie zaćmy i jaskry, witrektomia, zespolenie nosowo-łzowe, leczenie nowotworów. Małe i średnie zabiegi okulistyczne powinny być wykonywane w AOS. „Nie wszystkie procedury wymagają hospitalizacji, nawet tej jednodniowej. Przekazanie niektórych zabiegów AOS przełożyłoby się na większą liczbę hospitalizacji pacjentów, którzy wymagają zaopatrzenia szpitalnego, i nie wymagałoby to dodatkowych nakładów” – podkreśliła prof. Mrukwa-Kominek. „Tym bardziej że u nas większość procedur wykonywanych jest w trybie jednodniowym w miejscowym znieczuleniu i sedoanalgezji” – dodała prof. Romanowska-Dixon. Prof. Liberek jako jeden z przykładów procedury, którą można byłoby wykonywać ambulatoryjnie, wymieniła leczenie stożka rogówki.
Ekspertki uważają, że witrektomia powinna być wyjęta z ryczałtu. „Teraz, pod koniec roku, w dużej części szpitali dyrektorzy zabronili wykonywania procedur, które są w ryczałcie, bo ten już został wyczerpany. A z płaceniem za nadwykonania nie wiadomo, jak będzie. Witrektomia jest operacją ratującą wzrok, którą nie zawsze można przesunąć. I dlatego absolutnie powinna być wyjęta z ryczałtu” – wyjaśniła wiceprezes PTO. „Czas od wystąpienia schorzenia wymagającego witrektomii do jej wykonania, np. w rozwarstwieniu siatkówki, jest kluczowy. Decyduje o tym, czy chory będzie miał użyteczną ostrość wzroku, czy będzie mógł dalej pracować, czy może stanie się obciążeniem dla systemu, bo będzie musiał przejść na rentę. Teraz pokończyły się limity i pacjent jest bezbronny” – uzupełniła prof. Ewa Mrukwa-Kominek.
Wykorzystanie optometrystów, telemedycyny i AI
Według ekspertek PTO potrzebne jest wprowadzenie do systemu optometrystów, którzy przejęliby od okulistów część świadczeń „okularowych” oraz związanych z wspomnianą już profilaktyką, czyli wszystkie świadczenia niezwiązane z leczeniem. Jeżeli optometrysta stwierdzi nieprawidłowości, wówczas skieruje pacjenta do okulisty w AOS lub do szpitala. Od kilku lat, właściwie od wprowadzenia tego wymogu, PTO walczy o zniesienie skierowania do okulisty. „Zdecydowanie wydłuża to czas do diagnostyki, szczególnie jaskry. Chorzy „gubią się” w systemie, zanim dostaną skierowanie, czasami czekają tak długo, że trafiają do nas już z bardzo zaawansowaną chorobą” – podkreśliła prof. Mrukwa-Kominek.
„Tu też jest pole do włączenia optometrystów do naszych działań. Nasza specjalizacja, jak rzadko która, bazuje na badaniach obrazowych. Badanie ostrości wzroku przy wyrównanej refrakcji, czyli to, co robią optometryści, plus badania obrazowe mogłyby stanowić podstawę przesiewu, czyli wstępnego postępowania diagnostycznego zakończonego konsultacją okulistyczną. Zapewniłoby to przesiew w kierunku jaskry, retinopatii cukrzycowej i wielu innych chorób, a także u dzieci” – powiedziała prof. Romanowska-Dixon.
Ekspertka zauważyła, że okulistyka jest bardzo dobrą dziedziną do wykorzystania możliwości telemedycyny i AI. To właśnie dzięki szerokiemu stosowaniu badań obrazowych. „Dysponując odpowiednimi bazami danych możemy zastosować sztuczną inteligencję nie tylko do diagnostyki, ale również kwalifikacji do leczenia czy podczas konsultacji online. Sztuczna inteligencja może być przydatna również w badaniach przesiewowych. Jest dużo chorób, które możemy nazwać społecznymi. Cukrzyca jest powszechnie występującą chorobą, a częstość zachorowań ciągle wzrasta, dlatego powinniśmy wykonywać badania przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej. Będą szybsze i łatwiejsze, jeżeli wykorzystamy do tego sztuczną inteligencję. Można wtedy uruchomić centra diagnostyczne, które szybko i sprawnie oceniałyby obrazy dna oka pacjentów. Na podstawie bazy danych, którą dysponowałyby te centra, można by rozpoznawać i analizować schorzenie, a nawet kwalifikować pacjentów do leczenia. Takie działania są już podejmowane” – wyjaśniła prof. Romanowska-Dixon. Podobnie mogłoby być w przypadku jaskry, która rozpoznawana jest zaledwie u 50 proc. chorych, nawet w krajach z wysokim poziomem ochrony zdrowia, ponieważ często w początkowym okresie jest bezobjawowa. Skrining na podstawie fotografii dna oka i dodatkowych badań obrazowych pomógłby wyłonić osoby predysponowane do rozwoju jaskry.
Zaćma – zmiana kryteriów kwalifikacji do zabiegu i wybór soczewki
Ekspertki PTO uważają, że kryteria kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy powinny zostać złagodzone. Podstawowym kryterium jest zmętnienie soczewki oka, oprócz tego wymagane jest, by ostrość wzroku pacjenta do dali wynosiła mniej niż 0,6 według tablicy Snellena. „Warunkiem powinna być użyteczna ostrość wzroku. Kiedy powstawały te kryteria, chodziło o to, żeby nie było nadoperowania osób z bardzo dobrą ostrością wzroku. Chorzy czekali wtedy w długich kolejkach na operacje, teraz ich praktycznie nie ma” – tłumaczyła prof. Grabska-Liberek.
Leczenie zaćmy jest procedurą wysokospecjalistyczną, w której implantacja soczewki sztucznej należy do standardu. W ramach refundacji NFZ chorzy otrzymują soczewki jednoogniskowe pozwalające na dobre widzenie na jedną określoną odległość (z bliska lub daleka), a do pozostałych potrzebna jest korekcja okularowa. „Możliwe jest również wszczepienia soczewek z wydłużoną ogniskową bądź zaliczanych do grupy premium, dzięki którym widzi się na wszystkie odległości przynajmniej w 90 proc. Wybór powinien być podjęty na podstawie bardzo starannego badania okulistycznego, ponieważ nie każdy pacjent do każdej soczewki będzie się kwalifikował, ze względów na budowę gałki ocznej. Nie wszystkie soczewki są w standardzie refundacyjnym i tak jest na całym świecie. Jest jeszcze kwestia zmętnienia torebki tylnej soczewki, będącego powikłaniem po leczeniu zaćmy. Znaczną część przypadków przypisuje się rodzajowi materiału, z jakiego jest wykonana soczewki. Mamy soczewki hydrofobowe i hydrofilne. Jedne będą częściej powodowały zmętnienie torebki tylnej, a drugie inne objawy niepożądane. Trzeba wyważyć, co jest najlepsze dla pacjenta” –tłumaczyła prof. Mrukwa-Kominek.
Prof. Grabska-Liberek przypomniała, że dyskusje o tym, czy lepsze są soczewki hydrofobowe, czy hydrofilne trwają od dawna. „Nie można jednoznacznie odpowiedzieć, która ma przewagę. Idealna soczewka nie istnieje, nie możemy więc wskazać „tylko taka”. Jako PTO możemy tyko dać pewne wskazówki, którą wybrać dla którego pacjenta”. Prof. Romanowska-Dixon dodała, że o ile przy soczewkach hydrofilnych częściej występuje zmętnienie tylnej torebki, to ten stan można naprawić wykonując w trybie ambulatoryjnym nieobciążający dla pacjenta, krótkotrwały zabieg laserowy (kapsulotomia). Z kolei w przypadku soczewek hydrofobowych istnieje ryzyko glisteningu (zmętnienia), którego nie da się tak łatwo usunąć – trzeba wymienić soczewkę.
Ekspertki zauważyły, że Polacy nadal uprawiają turystykę medyczną w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej i poddania się usunięciu zaćmy. „Jakość wykonania zabiegu wcale nie jest tam wyższa niż w kraju, a do tego pacjent nie ma zapewnionej opieki pooperacyjnej, wszelkie powikłania spadają na nas” – zauważyła prof. Romanowska-Dixon. „Faktem jest, że pacjenci w Czechach mogą dopłacić do standardu i zapewnić sobie soczewkę premium. W Polsce używane są bardzo dobre soczewki, ale jednoogniskowe, bo taka jest podstawa. Czasami, w bardzo ściśle określonych okolicznościach pacjent ma prawo do soczewki premium. Natomiast soczewki toryczne (korekcja astygmatyzmu) są w koszyku świadczeń od pewnego poziomu” – uzupełniła prof. Grabska-Liberek.
