Od diagnozy arytmii do wszczepienia stymulatora

Jak wygląda ścieżka od diagnozy zaburzeń rytmu serca do implantacji urządzenia wszczepialnego, wyjaśnia dr hab. n. med. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca GUMed, przewodniczący-elekt Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Od czego zaczyna się ścieżka pacjenta, którego w perspektywie czeka wszczepienia urządzenia wspomagającego pracę serca?

Oczywiście od diagnostyki zaburzeń rytmu serca. Chorzy mogą odczuwać różne symptomy. Jeśli te symptomy są, mamy do czynienia z arytmią objawową. Jednak część zaburzeń rytmu serca przebiega bezobjawowo i bywa, że chorzy dowiadują się o arytmii dopiero, gdy pojawią się jej powikłania. Najlepszy przykład to migotanie przedsionków, które może być objawowe, ale niestety także bezobjawowe. Mówię niestety, ponieważ bezobjawowa arytmia wiąże się z dużym ryzykiem udaru mózgu. Arytmia, o której istnieniu nie wiadomo, nie może być odpowiednio leczona.

Oczywiście istnieją jeszcze inne arytmie, które też mogą być bezobjawowe. To np. różne dodatkowe pobudzenia nadkomorowe czy komorowe, których znaczna część ma charakter łagodny. Jeżeli są bezobjawowe, nie wymagają leczenia, zwłaszcza jeżeli ich liczba w ciągu doby czy w ciągu godziny nie jest duża. Natomiast jeżeli jest ich wiele, a są bezobjawowe, mogą doprowadzić w dłuższej perspektywie do tzw. tachykardiomiopatii arytmicznej, czyli zjawiska, kiedy rozwija się niewydolność serca uwarunkowana tym szybkim, niemiarowym rytmem serca. Chory może wtedy skarżyć się na duszności, męczliwość, obrzęki.

Pacjenci mogą zatem zgłaszać objawy niezwiązane na pierwszy rzut oka z rytmem serca?

Tak. Dobry przykład to arytmie z grupy bradyarytmii, czyli z tej grupy zaburzeń rytmu serca, w których serce bije zbyt wolno. W tym przypadku objawy arytmii są najczęściej związane z dysfunkcją centralnego układu nerwowego, który jest niedokrwiony. W sytuacji, kiedy serce bije za wolno, chorzy mają zasłabnięcia, omdlenia, zaburzenia pamięci, koncentracji, dezorientację. Mogą im się przytrafiać upadki, urazy. Te objawy wynikają z niedotlenienia mózgu. Takie osoby czasem tracą równowagę, przewracają się i wydaje się im, że po prostu się potknęli, a wynika to z chwilowej przerwy w pracy serca – z zatrzymania jego akcji na dwie-cztery sekundy.

Które arytmie dają bardziej typowe dla zaburzeń rytmu serca objawy?

To na przykład tachyarytmie, czyli te arytmie, które polegają na zbyt szybkim biciu serca. W ich przypadku pacjenci zgłaszają kołatanie i niepokoje w klatce piersiowej. Chorzy często opisują to uczucie, jak gdyby mieli ptaka trzepoczącego skrzydłami w klatce piersiowej. To są objawy związane najczęściej z szybkimi rytmami. Jeżeli te rytmy są bardzo szybkie, to mogą się dołączać omdlenia, zasłabnięcia i związane z nimi upadki.

Jak diagnozuje się arytmie?

Często wystarczy po prostu wykonać badania EKG. We wspomnianym migotaniu przedsionków może być jeszcze prościej – nierzadko sprawdzając tylko tętno pacjenta możemy wyczuć, że rytm serca jest niemiarowy, co jest charakterystyczne właśnie dla migotania przedsionków. Jeżeli sprawa jest oczywista, to rozpoznanie może być postawione już w gabinecie lekarza rodzinnego.

Kiedy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien skierować chorego na konsultację kardiologiczną?

Gdy ma jakiekolwiek wątpliwości. To bardzo ważne, ponieważ zaburzenia rytmu serca mogą być pierwszym objawem bardzo poważnych schorzeń serca. Jedynie nieduża część tych zaburzeń jest związana z praktycznie zdrowym sercem, gdy istnieje tylko pewien defekt elektryczny układu sercowo-naczyniowego. Bardzo duża grupa zaburzeń rytmu serca, zarówno bradykardii, jak i tachykardii, jest związana z poważnymi schorzeniami serca. Także takimi, które w dłuższej perspektywie zagrażają życiu chorego. To m.in. choroba wieńcowa, różne genetycznie uwarunkowane zespoły arytmiczne. To także na pierwszy rzut oka potencjalnie błahe dolegliwości, jak np. pojedyncze dodatkowe pobudzenia, które jednak mogą zwiastować duże zagrożenie. W poradni specjalistycznej możliwości diagnostyczne są znacząco większe. Co więcej, na tym etapie można zorganizować także w razie potrzeby wysokospecjalistyczną diagnostykę, którą wykonuje się wyłącznie w warunkach szpitalnych.

Jakie to są procedury?

Przede wszystkim koronarografia. Jest ważna, ponieważ u podłoża nawet 80 proc. przypadków tachyarytmii komorowych leży choroba wieńcowa. Badanie koronarograficzne pozwoli ją zdiagnozować. Podobnie rzecz się ma z arytmiami obecnymi w zdrowym sercu i tymi, które możemy leczyć metodą ablacji – diagnostyka elektrofizjologiczna może być wykonana wyłącznie w warunkach szpitalnych. Na takie procedury kierują chorego już zazwyczaj kardiolodzy, którzy są w stanie wytyczyć dalszą ścieżkę diagnostyki.

Pacjenci od lekarza rodzinnego mogą trafić na konsultacje kardiologiczne w swoich przychodniach, ale także do przychodni przyklinicznych. Sieć tych placówek jest zlokalizowana przy ośrodkach szpitalnych z oddziałami kardiologii. Często takie poradnie funkcjonują przy oddziałach, które dysponują zapleczem do wykonywania określonych procedur z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii, czyli wykonują np. zabiegi ablacji i wszczepiają stymulatory.

W poradniach przyklinicznych pacjenci są prowadzeni już w sposób celowany. Są przygotowywani do dalszej diagnostyki, jeżeli taka jest potrzebna. Aby zakwalifikować chorego np. do wszczepienia rozrusznika, trzeba wykonać określony zestaw badań, zlecanych w odpowiedzi na najczęściej zgłaszane przez niego dolegliwości. To oczywiście badanie EKG czy badanie EKG metodą Holtera (24-godzinne, a czasem 48-godzinne). W razie potrzeby stosuje się techniki pozwalające monitorować pracę serca nawet przez kilka dni. Są one stosunkowo łatwo dostępne tak w poradni konsultacyjnej, jak i poradni przyklinicznej. Lekarz w poradni przyklinicznej jest w pewnym sensie ostatnią instancją, która rozstrzyga, czy chorego należy przyjąć na oddział szpitalny, czy też można prowadzić leczenie w warunkach ambulatoryjnych.

Na jakim etapie zapada decyzja o implantacji układu wszczepialnego?

Do wszczepienia stymulatora może zakwalifikować chorego kardiolog, który pełni funkcję konsultanta, ale także lekarz w poradni przyklinicznej. Decyzja zapada z uwzględnieniem wytycznych i znajomości indywidualnych uwarunkowań pacjenta. Zabieg implantacji układu wszczepialnego jest wykonywany w ramach leczenia szpitalnego, zatem lekarz musi skierować chorego do kliniki czy oddziału szpitalnego, gdzie taki zabieg może być wykonany.

Czy chory ma wpływ na decyzję o implantacji układu wszczepialnego?

Żaden lekarz nie wykona zabiegu wszczepienia stymulatora pacjentowi, z którym nie omówił tego wcześniej i jeśli wspólnie nie podjęli decyzji na „tak”. Nawet jeżeli hipotetycznie doszło do niedopatrzeń na wcześniejszym etapie diagnostyki i ktoś choremu nie wytłumaczył dokładnie, po co kieruje go do szpitala, to oczywiście w oddziale szpitalnym żaden operator nie wykona zabiegu, nie uprzedziwszy wcześniej pacjenta o tym, co chce mu zrobić, dlaczego, jakie są możliwości wystąpienie powikłań i oczywiście poprawy stanu zdrowia. Lekarz i pacjent wszystko wspólnie omawiają i razem podejmują decyzję. Jeżeli chory się nie zgadza, to nie ma takiej możliwości, żeby zabieg został wykonany.

Jak zapada decyzja o wyborze ośrodka, do którego pacjent trafi na implantację stymulatora?

Chory ma prawo wyboru i może zgłosić się ze skierowaniem do dowolnego ośrodka. Lekarz może podpowiedzieć, jakie są możliwości. Zwłaszcza w odniesieniu do wysokospecjalistycznych procedur, które nie wszędzie są realizowane. Przeważnie wygląda to tak, że pacjent trafia do oddziału szpitalnego najczęściej przez poradnię przykliniczną. Tę, w której pracują zazwyczaj ci lekarze, którzy również zajmują się prowadzeniem tego oddziału. Ze względów organizacyjnych jest po prostu prościej w ten sposób wyznaczyć pacjentowi termin zabiegu. Bo skąd lekarz rodzinny czy konsultujący kardiolog ma wiedzieć, że np. w następny piątek będzie wolny termin na wszczepienie stymulatora w Krakowie lub Warszawie? Pacjent ze skierowaniem zapisuje się na potwierdzającą konsultację w danym ośrodku, ale też często jest tak, że to lekarz konsultant zgłasza chorego do ośrodka w swoim rejonie. Ze skierowaniem pacjent zgłasza się do sekretariatu po wyznaczenie terminu i czasem nie ma potrzeby potwierdzania tego w kolejnej konsultacji, na którą musiałby czekać kilka tygodni czy kilka miesięcy, zwłaszcza teraz w dobie pandemii COVID-19. Ten etap często jest pomijany, czyli chory ze skierowaniem od konsultującego kardiologa może się już zgłosić do szpitala, żeby uzyskać termin hospitalizacji. Oczywiście jeżeli mówimy o hospitalizacjach planowych, nie pilnych.

Jesteśmy już w ośrodku, wykonaliśmy pierwszy etap diagnostyki w kierunku potwierdzenia lub wykluczenia infekcji SARS-CoV-2 i przychodzi dzień implantacji. Jakie są najważniejsze punkty tej procedury? Ile po niej trwa hospitalizacja? 

Jeżeli mówimy o wszczepieniu rozrusznika, to zazwyczaj hospitalizacja w ośrodku implantującym trwa dwa-trzy dni. Pacjent musi zostać przyjęty do ośrodka, zbadany. Wskazania do zabiegu muszą być potwierdzone. Chory musi mieć wykonany minimalny panel badań dodatkowych potwierdzających, że zabieg w sposób bezpieczny może być przeprowadzony. Lekarz musi uzyskać zgodę pacjenta na wykonanie procedury i zazwyczaj następnego dnia taka procedura się odbywa. W niektórych ośrodkach z dobrą organizacją, jeżeli chory został uprzedzony, żeby odstawić leki przeciwkrzepliwe, być na czczo i mieć wykonany komplet badań, to czasem taką procedurę udaje się wykonać tego samego dnia. Jeżeli wszystko przebiega zgodnie z planem i bez powikłań, to często nie ma powodu, żeby pacjent przebywał w szpitalu dłużej niż jedną noc. Czyli następnego dnia po kontroli może być wypisany do domu.

Czy to koniec terapii?

W żadnym razie. Pacjent zostaje wypisany do domu z zleceniami kontrolnymi. Po implantacji układu wszczepialnego podstawową opiekę nad pacjentem przejmuje lekarz rodzinny, który zna chorego najlepiej i ma z nim najczęstszy kontakt. Później jest kardiolog, który tego chorego konsultował i – piętro wyżej –  poradnia specjalistyczna, która dysponuje odpowiednim sprzętem do kontroli implantowanych urządzeń. Pacjent jest jednocześnie pod kontrolą ośrodka wysokospecjalistycznego, który jest w stanie szybko zdiagnozować ewentualne powikłania pozabiegowe (wczesne i późne) i prowadzić kontrolę chorego już później na przestrzeni lat. Aby to robić, przychodnia czy gabinet musi być wyposażony w specjalistyczny sprzęt pozwalający na programowanie i kontrolę wszczepionego rozrusznika. W przypadku stymulatora chory zazwyczaj raz w roku trafia właśnie do poradni dysponującej zapleczem do kontroli stymulatorów. Czasem takie wizyty muszą odbywać się raz na pół roku, a czasem nawet raz na trzy miesiące. 

Czy i jak zmieniły się formy opieki nad pacjentami z urządzeniami wszczepialnymi na etapie kontroli poszpitalnej w czasie pandemii?

Coraz częściej dysponujemy narzędziem, które pozwala nam na zdalną kontrolę stymulatorów czy implantowanych kardiowerterów defibrylatorów serca. Chodzi o telemonitoring urządzeń wszczepialnych. Pacjent zostaje wyposażony w nadajnik, za pomocą którego dane ze stymulatora bądź kardiowertera defibrylatora są transmitowane pierwotnie do centrali producenta urządzenia. Tam są one poddane odpowiedniej obróbce i następnie za pośrednictwem Internetu dostarczane do centrum monitorowania lub do lekarza monitorującego pacjenta. Zatem chory nie musi przychodzić na kontrolę urządzenia, ponieważ może ona być przeprowadzona zdalnie.

Tutaj trzeba wspomnieć o dwóch podstawowych trybach kontroli. Mogą to być kontrole rutynowe, kiedy z góry ustalamy, że będą się odbywać raz na trzy miesiące i raz na trzy miesiące automatycznie dane z urządzenia są przekazywane do centrum monitorowania. Tam odpowiednio przeszkolony i upoważniony zgodnie ze wszystkimi wytycznymi personel medyczny analizuje dane ze zdalnej transmisji i wyciąga z niej odpowiednie wnioski: czy wszystko jest w porządku, czy urządzenie działa prawidłowo, czy bateria jest dobra, czy elektrody nie są uszkodzone. Coraz częściej wśród tych danych są też informacje na temat stanu fizycznego pacjenta czy pewne dane pośrednie mówiące o wydolności krążenia, o ogólnej formie chorego. Taka transmisja pozwala praktycznie wyeliminować konieczność kontroli osobistej w wysokospecjalistycznej poradni. To szczególnie istotne teraz, w dobie pandemii, ponieważ pozwala zredukować liczbę kontaktów pacjenta z pracownikami służby zdrowia. Oczywiście nie zastąpi to kontroli w ośrodku w przypadku pogorszenia stanu zdrowia, ale jest niezwykle cenną pomocą.

Co się dzieje, jeżeli chorego coś niepokoi, a do kontroli – stacjonarnej lub online – pozostało jeszcze dużo czasu?

W takich przypadkach są pomocne telemonitoringowe transmisje w trybie – „alert”. Jeżeli coś się dzieje z urządzeniem albo z chorym, to informacja o tym dociera do centrum monitoringu i w sytuacjach naglących centrum może się skontaktować z pacjentem i wezwać go na dodatkową kontrolę. Nie należy mylić tego trybu z pogotowiem ratunkowym, bo nie działa to tak, że jeżeli pacjent ma np. nagłą arytmię czy zatrzymanie krążenia, to centrum monitoringu wychwyci to od razu i natychmiast zareaguje. Tak się nie stanie, ponieważ centra telemonitoringu nie są obsługiwane przez całą dobę. System działa w ten sposób, że powiadamia centrum, ale najczęściej odbywa się to mniej więcej raz na dobę. Dzięki temu jesteśmy w stanie dużo szybciej wykryć nieprawidłowości związane z implantem czy z samym pacjentem, ale nie ma to zastąpić pogotowia ratunkowego. Ma za to maksymalnie skrócić czas reakcji personelu medycznego na pojawiające się zaburzenia. Przykładowo: chory ma migotanie przedsionków, o którym nie wiedział. My jesteśmy w stanie to wychwycić to za pomocą zdalnej kontroli urządzenia. Wzywamy chorego i wdrażamy leczenie przeciwkrzepliwe. Jeżeli tak by nie było, do zaplanowanej wizyty u swojego kardiologa mógłby już dostać udaru mózgu. To wspaniałe możliwości.