W neurologii nastąpił ogromny postęp w ostatnich 20-30 latach. A co się zmieniło w polskiej neurologii? Dla moich młodszych kolegów to co było u nas kiedyś jest w ogóle niewyobrażalne – wspomina prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Bo zmieniło się wszystko. Przede wszystkim upowszechniona została tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. To nie jest wcale tak oczywiste, te urządzenia nie są od zawsze, jak się wydaje rezydentom. Metody te pojawiły się latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku, ale u nas dopiero teraz stały się dostępne.
– Kiedy byłem na studiach, to na terenie województwa gdańskiego był tylko jeden tomograf, oczywiście w Gdańsku. A na rezonans wysyłaliśmy pacjentów do Międzylesia pod Warszawą. Na badanie musieliśmy czekać, czasami nawet pół roku. Trudno było diagnozować choroby wymagające natychmiastowego leczenia.
Lepiej w diagnostyce i terapii
Dziś to niewyobrażalne, rezonans magnetyczny jest w każdym powiatowym mieście. Diametralnie zmieniła się diagnostyka neuroobrazowa. Dostępne są nawet metody bardzo wyszukane, takie jak techniki radioizotopowe, np. PET. Pozwalają diagnozować chorych z chorobą Alzheimera, umożliwiają obrazowanie w mózgu złogów patologicznych białek. Refundowane są również nowe metody obrazowanie choroby Parkinsona.
Widać to w rankingach międzynarodowych. Według Indeksu Stwardnienia Rozsianego 2019 Polska zajęła 17. miejsce na 30 analizowanych krajów. To poniżej średniej, ale znacznie wyżej w porównaniu do jednego z ostatnich miejsc, jakie zwykle zajmuje polska opieka medyczna ogółem. Najlepiej wypadła diagnostyka: w indeksie SM nasz kraj zajął w tym zakresie „niewyobrażalne” 11. miejsce. A zatem powyżej średniej.
Niewyobrażalnie poprawiła się w naszym kraju dostępność do leków, w porównaniu do tego, co było 20-30 lat temu. Bo wtedy często nie było czym leczyć pacjentów. Potem było czym, ale tylko w krajach zachodnich, ponieważ w Polsce trwała walka o refundację nowych terapii. Podobnie jest i teraz, ale sytuacja jest przynajmniej znacznie lepsza, przykładem jest choćby stwardnienie rozsiane.
Programy oderwane od rzeczywistości
Jak jest dziś w polskiej neurologii? Wiele nowych metod terapii jest dostępnych, bo są refundowane w ramach programów lekowych. W przypadku stwardnienia rozsianego od 2015 r. liczba chorych leczonych w ramach tych programów się podwoiła (do około 16 tys. chorych), zwiększyło się ich finansowanie (do prawie 400 mln zł).
Nie ze wszystkim jest tak dobrze. Niektóre programy są nieco oderwane od rzeczywistości, gdyż bardziej oparto je na czynniku makroekonomicznym niż medycznym. – Zawierają sztuczne bariery ograniczające dostępność pacjentów, często niezgodne z ogólnymi wytycznymi medycznymi – zaznacza prof. Jarosław Sławek.
Procedury refundacyjne są opóźniane i przeciągane. Potrzebna jest ocena Agencji Technologii Medycznych i Taryfikacji, bo trzeba wszystko policzyć – ile to będzie kosztowało i jak wpłynie na budżet. Opinie eksperckie są nieodpłatne, zlecane często na ostatnią chwilę, specjaliści otrzymują kilka dni na opracowanie czegoś bardzo ważnego. Albo wysyłają zlecenie do tych, którzy akurat się na tym nie znają.
Specjaliści niedoinwestowani
Coś się jednak zmieniło. Eksperci przyznają, że w ostatnich latach jest przynajmniej chęć rozmowy ze strony Ministerstwa Zdrowia, żeby wprowadzać nowe metody terapii. Kwestia za ile i w jaki sposób je stosować. Wciąż jednak są zaszłości, których nie można pokonać, przykładem głęboka stymulacja mózgu w chorobie Parkinsona.
– Nie ma u nas odpowiedniego systemu kwalifikowania chorych do tego zabiegu, kto go prowadzi i jakie są koszty prowadzenia programowania stymulatora. Są w tym zakresie trwające od wielu lat zaniedbania. Nie możemy tego pokonać, a jest to racjonalizacja wydawanych dość dużych środków – podkreśla prof. Sławek.
Neurologia jest niejako „ofiarą” własnych sukcesów. Ponieważ przybywa pacjentów w programach lekowych, leczonych nowoczesnymi terapiami, zwiększa się zakres obowiązków lekarzy tej specjalności. Potrzebna jest poprawa wyceny obsługi programów lekowych, inaczej nie będą opłacalne dla lekarzy i szpitali. I stracą na tym pacjenci.
Wycena programów zwykle jest tak skrojona, że pokrywa koszt terapii, a jedynie w ograniczonym zakresie uwzględnia czas i nakład pracy realizujących je specjalistów. Toteż lekarze się buntują, czemu trudno się dziwić, przerabiają ogromne kwoty, niewiele z tego mając. Buntują się też niektóre placówki, z tego samego powodu. Więcej chorych w programach lekowych, to konieczność zaangażowania większej liczby wysokiej klasy specjalistów, a korzyści – niewspółmierne.
Kluczowe wczesne wykrywanie
Zresztą neurologów coraz bardziej u nas brakuje. Według FutureProofing Healthcare, pod względem liczby lekarzy tej specjalności w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców Polska zajmuje mocne 10. miejsce. Liczby te nie uwzględniają jednak starzenia się polskich neurologów: ich średni wiek sięga u nas prawie 50 lat. W wielu powiatach jest jeden neurolog, część z nich w wieku emerytalnym. Strach pomyśleć, ilu z nich przejdzie na emeryturę po pandemii Covid-19.
A przed polską neurologią kolejne wyzwania. Jednym z nich jest poprawa wczesnego wykrywania chorób mózgu, co ma kluczowe znaczenie dla skuteczności leczenia i utrzymania pacjentów jak najdłużej w jak najlepszej sprawności. Dotyczy wszystkich chorób neurologicznych, ale szczególnie choroby Alzheimera. W tym schorzeniu średnio mijają aż 24 miesiące od zgłoszenia się pacjenta do lekarza w przychodni do jego rozpoznania. Polska zajmuje pod tym względem jedno z ostatnich miejsc w Europie.
Aby przyspieszyć rozpoznanie choroby Alzheimera oraz innych postaci demencji Polskie Towarzystwo Neurologiczne postuluje utworzenie programu badań przesiewowych w kierunku zaburzeń funkcji poznawczych u osób w wieku powyżej 65 lat. Byłby on realizowany przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy dokonywaliby też wstępnej diagnostyki demencji, w tym choroby Alzheimera.
Wczesna diagnostyka pozwala bardziej spowolnić rozwój chorób mózgu, w tym choroby Alzheimera, bo przyczynowe jej leczenie wciąż nie jest możliwe. Do wyboru jest jedynie kilka leków łagodzących objawy tej choroby, takie jak inhibitory acetylocholinoesterazy, (np. donepezil, rywastygmina) oraz antagonista receptora NMDA czyli memantyna. W zawansowanej choroby stosowane są leki neuropletyczne, które przeciwdziałają lub łagodzą zaburzenia psychotyczne i agresję oraz zmniejszają pobudzenie psychoruchowe.
Potrzebne są wielospecjalistyczne centra kompleksowej diagnostyki i leczenia choroby Alzheimera. Zapewniają lepszą opiekę i są znacznie przyjaźniejsze dla pacjentów, dla których hospitalizacja i kilkudniowy pobyt szpitalu w oderwaniu od bliskich i domu jest przeżyciem traumatycznym, pogarszającym ich stan psychofizyczny. Jednak w Polsce brakuje takich ośrodków. Aby temu wszystkiemu podołać konieczne są zmiany systemowe.
Choroby mózgu – nowa pandemia
Pandemia COVID-19 nawet w szczycie zachorowań, nie powinna nam przesłaniać innych problemów w służbie zdrowia. Jednymi z nich są właśnie narastające choroby mózgu. Pandemia wreszcie przeminie, przynamniej nie będzie tak groźna. Z pewnością będziemy za to borykać się z pandemią chorób mózgu.
Już teraz należałoby uznać neurologię za specjalność priorytetową. Ale te nawoływania polskich neurologów pozostają na razie bez odzewu. Podobnie było z chorobami zakaźnymi. Specjaliści od infekcji od dawna ostrzegali, żeby ich nie lekceważyć, bo zakażenia wracają jak bumerang. Że nawet grypy nie można lekceważyć i że wciąż pojawiają się nowe choroby zakaźne i że one nie zatrzymują się tam, gdzie są granice Unii Europejskiej.
Wydaje się, że podobnie myślimy o neurologii. Ktoś choruje na chorobę Alzheimera, czasami ktoś znany przyzna, że cierpi na chorobę Parkinsona. Więcej mówi się jedynie u udarach mózgu, stwardnieniu rozsianym, może jeszcze o padaczce i migrenie, głównie za sprawą firm farmaceutycznych, promujących swoje leki. I to wszystko. Choroby mózgu są, ale nie myślimy o nich w kategoriach pandemii. Naprawdę?
Choroby mózgu generują największe koszty, zarówno bezpośrednie, jak pośrednie. Większe niż te związane z chorobami sercowo-naczyniowymi, nowotworami oraz cukrzycą, i to razem wziętymi. Według Europejskiej Rady Mózgu w 30 krajach, w tym również w Polsce, koszty leczenie chorób mózgu w 2004 r. wyniosły 386 mld euro, a w 2010 r. wzrosły już do 768 mld euro. Dziesięć lat temu!
Dane ZUS nie pozostawiają żadnych wątpliwości: wczesna diagnoza i leczenie chorób neurologicznych przedłuża aktywność zawodową i społeczną chorych. Zmniejsza się liczba zwolnień lekarskich i rent. Jest to opłacalne dla chorych i dla państwa. Zróbmy wszystko, żeby to było opłacalne dla polskiej neurologii, bo oni nie mają takie siły przebicia jak kardiolodzy i onkolodzy.
Zbigniew Wojtasiński
© mZdrowie.pl
