Potrzeba skoordynowanej opieki nad pacjentami ze stwardnieniem guzowatym, także osobami dorosłymi. Od kilkunastu lat działamy na rzecz wczesnej diagnostyki dzieci, uwzględniając badania prenatalne. Rozwijamy terapię w kierunku działania prewencyjnego, które jest bardzo ważne, aby zapobiegać niedorozwojowi umysłowemu chorych dzieci. Wczesny monitoring EEG pozwalający wdrożyć leczenie profilaktyczne zapobiegające napadom padaczkowym – to koncepcja leczenia, która wyszła z naszego Centrum Zdrowia Dziecka i zaczyna się przyjmować na świecie – mówi prof. Sergiusz Jóźwiak, kierownik Kliniki Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
– Stwardnienie guzowate – to choroba… neurologiczna? Czy onkologiczna?
Prof. Sergiusz Jóźwiak – Stwardnienie guzowate jest chorobą, w której pierwszym objawem, powodującym zgłoszenie się rodziców z chorym dzieckiem do lekarza, jest padaczka. Przeważnie – u 70 proc. chorych – pojawia się około piątego miesiąca życia. Z tego powodu pacjenci trafiają do poradni neurologicznej. Neurolog zwykle rozpoznaje i prowadzi padaczkę, ale dokładne rozpoznanie charakterystycznych innych objawów pozwala zdiagnozować stwardnienie guzowate. Objawy potrafimy już rozpoznawać prenatalnie – to guzy serca. Ale ponieważ tym najbardziej widocznym objawem jest padaczka – to pacjenci trafiają z zasady pod opiekę neurologa dziecięcego. W skład diagnostyki padaczki wchodzi wykonywanie rezonansu magnetycznego głowy, więc w ten sposób stwierdzane są guzy w mózgowiu lub ich początki. Pewne rodzaje zmian, o typie nieprawidłowej miejscowej budowy, nie rosną, natomiast część rośnie – to są gwiaździaki olbrzymiokomórkowe. Zmiany guzowate odnajdujemy także w innych miejscach – nerkach, płucach, sercu, wątrobie czy na skórze.
– Innym objawem neurologicznym jest pogorszenie funkcji poznawczych o osób chorych?
– Wynika ono ze zmian w mózgu, między innymi dysplazji korowych. Polegają one na tym, że w zmienionych miejscach mózg nie ma odpowiedniej budowy – nie jest zachowana warstwowość budowy, komórki są pomieszane. Te miejsca są często właśnie źródłem powstawania napadu padaczkowego. Zmiany są stacjonarne, nie rosną, czyli stanowią wadę rozwojową i występują u około 90 proc. chorych. Przyczyniają się one do gorszego funkcjonowania dzieci, zwłaszcza kiedy padaczka się ujawni i nie jest skutecznie leczona. Następuje wówczas spowolnienie rozwoju, mogą pojawiać się cechy autystyczne.
Drugim rodzajem zmian w mózgu są guzy podwyściółkowe – gwiaździaki olbrzymiokomórkowe, które rozwijają się u 15-20 proc. chorych, najczęściej przed 25. rokiem życia. Te guzy rosną, ale nie są złośliwe, czyli nie dają przerzutów. Jednak w miarę jak rosną, zaburzają działanie mózgu, wywołując m.in. wodogłowie czy wysokie ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
– Z uwagi na skomplikowany charakter tej choroby, jej leczeniem zajmuje się zespół specjalistów?
– Leczenie zwykle prowadzi i koordynuje neurolog, do którego w pierwszej kolejności trafiają rodzice z powodu objawów padaczkowych. Natomiast w zależności od lokalizacji zmian chorobowych pacjentami zajmuje się także onkolog, neurochirurg, kardiolog, nefrolog czy dermatolog. Nieco bardziej skomplikowane jest leczenie dotyczące osób dorosłych. Możliwości konsultacji w ramach jednej placówki są w ich przypadku ograniczone. Dlatego chcielibyśmy rozwijać miejsca, w których dorosły pacjent mógłby uzyskać kompleksową opiekę. To nie jest bolączka tylko Polski, w wielu innych krajach zgłaszane są problemy z opieką nad dorosłymi.
– Czy mamy wyspecjalizowane ośrodki?
– W naszym kraju jest tylko jeden ośrodek, w Gdańsku, który zajmuje się kompleksowo dorosłymi pacjentami ze stwardnieniem guzowatym. Zabiegamy o powstanie takiego ośrodka w Warszawie. W chwili obecnej pacjenci są kierowani do różnych placówek, z wybiórczymi problemami do rozwiązania. Jeśli na przykład jest problem z nerkami, trafiają do ośrodka nefrologicznego. Brakuje jednak ośrodków dla dorosłych posiadających doświadczenie w leczeniu takich chorych. Dorosły pacjent jest trochę zdany na siebie i musi sam szukać miejsca konsultacji. To w pewnym stopniu wynika z tego, że jeszcze niedawno ośrodki leczące dorosłych miały bardzo niewiele do zaoferowania. Koncentrowano się po prostu na lepszym kontrolowaniu padaczki. W niewielkim stopniu zajmowano się choćby usuwaniem guzów nerek czy schorzeniami serca. W dodatku nasz system opieki wymusza wąskie, specjalistyczne podejście, które utrudnia leczenie objawów z wielu dziedzin.
– Leczeniem dzieci zajmuje się więcej ośrodków?
– Dużym ośrodkiem jest Centrum Zdrowia Dziecka, które zajmuje się tą chorobą od kilkudziesięciu lat. Pacjentów mamy także w mojej klinice, czyli Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Warszawie – kwalifikujemy do programu prewencji padaczki kilkunastu nowych pacjentów rocznie. W Łodzi doskonale działa klinika hematologii i onkologii prof. Wojciecha Młynarskiego, która prowadzi także nielicznych dorosłych pacjentów, zwłaszcza tych których ośrodek prowadził jako dzieci. Leczenie inhibitorami mTOR, dostępne w programie terapeutycznym, jest wieloletnie. Podawanie leku pozwala osiągnąć obkurczenie guza, ale żeby go zachować w tej formie pomniejszonej lek trzeba cały czas podawać. Przerwanie terapii powoduje szybkie odrastanie guza. Dlatego trzeba prowadzić pacjentów cały czas, także po wejściu w dorosłość.
– To jedyna tego typu terapia?
– Jeśli chodzi o inhibitory mTOR, rynku są obecnie dwa preparaty z tej grupy, ale tylko ewerolimus przeszedł badania, które pozwalają go stosować w stwardnieniu guzowatym. Drugim jest rapamycyna, dobrze znana z transplantologii, zapobiegająca odrzucaniu przeszczepów. Nie miała jednak badań w leczeniu stwardnienia guzowatego. Ewerolimus jest zarejestrowany do leczenia guzów mózgu – podwyściółkowych gwiaździaków olbrzymiokomórkowych (w skrócie SEGA) w stwardnieniu guzowatym. Ma on też rejestrację do leczenia guzów nerek, ale od 18. roku życia – ponieważ nie było badań na dzieciach w tym wskazaniu. Ten brak formalnej rejestracji komplikuje wejście programu lekowego, który by obejmował także dzieci. Trzecie zarejestrowane wskazanie – to leczenie padaczki. Niestety nasz polski program terapeutyczny dotyczy tylko guzów mózgu.
– Wskazania są więc zawężone.
– Jeśli chory ma to szczęście w nieszczęściu, że wystąpiły u niego guzy SEGA w mózgu, to tylko wtedy możemy go zakwalifikować. Podany lek działa wtedy oczywiście także na guzy nerek czy w sercu, u pacjentów którzy mają je w wielu lokalizacjach. Stosujemy go czasami także poza wskazaniami, na przykład w przypadku ogromnych guzów serca. Zebrane przez nas dane pokazują, że to jest terapia bezpieczna.
– W jakich kierunkach idzie rozwój terapii stwardnienia guzowatego?
– Trwają badania zmierzające do opracowania leku, który będzie zabijał komórki guzów. Natomiast my skupiamy się na prewencji padaczki i zapobieganiu niedorozwojowi umysłowemu. Przeprowadzone przez nas badanie wykazało, że trzeba podejmować monitoring jeszcze przed wystąpieniem padaczki. Kiedy dziecko urodzi się ze stwardnieniem guzowatym, które często już potrafimy rozpoznać prenatalnie, wykonujemy co miesiąc badania EEG, aby wykryć symptomy początku padaczki. U 70 proc. tych dzieci dochodzi w tym okresie do zmian w EEG, które prowadzą do padaczki. Kiedy je wykryjemy, jeszcze przed wystąpieniem napadów, zaczynamy leczenie. Dzięki temu potrafimy znacznie zmniejszyć liczbę chorych z upośledzeniem umysłowym. Wielokrotne napady padaczki prowadzą bowiem do zaburzeń rozwoju, np. dziecko nie rozwija mowy, występują cechy autystyczne. Prewencyjne podejście, czyli skuteczne leczenie padaczki, zmienia więc całą przyszłość tych dzieci, a co za tym idzie ich rodzin. Wszystko decyduje się bowiem w pierwszych dwóch latach życia. Dzieci, które nie rozwijają padaczki do końca drugiego roku życia, zwykle rozwijają się normalnie.
– Czy efekty takiego prewencyjnego leczenia zostały udowodnione?
– Właśnie została przyjęta do druku w „Annals of Neurology” nasza publikacja opisująca pięcioletnie badanie na grupie 100 pacjentów, leczonych prewencyjnie przed wystąpieniem padaczki. Dzieci otrzymywały leczenie przeciwpadaczkowe wigabatryną, lekiem zalecanym do stosowania w stwardnieniu guzowatym. Było ono po prostu włączane wcześniej, wbrew utartym schematom podejścia do padaczki. Badanie koordynowało Centrum Zdrowia Dziecka, finansowane było w ramach 7. programu ramowego UE, projekt EPISTOP. Uczestniczyło 10 ośrodków klinicznych z całego świata. Podobne zasady wcześniejszego leczenia już zaczynają wprowadzać niektóre kraje, analogiczne badanie kończy się także w USA. Badanie pozwoliło nam zebrać potrzebne dane dotyczące bezpieczeństwa.
– Czy prewencję można jeszcze rozwijać?
– Przygotowujemy się do rozpoczęcia badania VIRAP nad prewencją padaczki i wpłynięciem na rozwój guzów u niemowląt przez profilaktyczne podawanie inhibitora mTOR – rapamycyny. Jest ona znacznie tańsza niż ewerolimus, dlatego została wybrana. Badanie będzie finansowane przez Agencję Badań Medycznych. Projekt powinien ruszyć od stycznia 2021 roku.
– To jest rzadka choroba. Ilu pacjentów mamy zarejestrowanych?
– Na podstawie światowych danych przyjmuje się, że choruje jedno na 6-7 tysięcy dzieci. To by oznaczało w Polsce między pięć a sześć tysięcy chorych. Obecnie nie ma rejestru chorych na stwardnienie guzowate, poszczególne ośrodki mają tylko swoje bazy pacjentów. Nie ma też jednego krajowego ośrodka koordynującego leczenie. Historycznie już od lat 80-ych XX wieku pacjenci trafiali przede wszystkim do Centrum Zdrowia Dziecka. Kiedy tam pracowałem, w 1995 roku prowadziliśmy około 400 chorych i ta liczba cały czas rosła. Klinika WUM istnieje od 5 lat i mamy już ponad 60 pacjentów. Nikt nie prowadził jednak badań epidemiologicznych, dysponujemy tylko wyrywkowymi danymi. Nie mamy na przykład zbyt dobrego rozeznania odnośnie pacjentów, którzy są leczeni ścieżką onkologiczną.
© mZdrowie.pl
Partnerem materiału jest Novartis (PL2012047441)
