O zapowiadanym przez resort zdrowia odwracaniu piramidy świadczeń mówili uczestnicy jednego z paneli podczas Kongresu Wyzwań Zdrowotnych. Wskazywali, że słyszymy o tym już od ponad roku i że ma to być głęboka reforma ochrony zdrowia. Ich zdaniem trzeba budować piramidę zdrowia opartą na opiece koordynowanej w POZ. Nie uda się to bez reformy szpitalnictwa, po której hospitalizacje powinny być ograniczane do minimum, ale tę dyskusję boimy się prowadzić w otwarty sposób.
Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego, dyrektor Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, zastępca przewodniczącego Rady Narodowego Funduszu Zdrowia –
“Wiemy, że inwestowanie w samą medycynę naprawczą niewiele daje, bo piramida świadczeń nie jest wtedy optymalna pod kątem zdolności do zaspokojenia potrzeb pacjentów, a także wykorzystania zasobów. Dla mnie fundamentem piramidy świadczeń, tej właściwej, są wysokie kompetencje zdrowotne Polaków wykorzystywane w praktyce – czyli nie tylko wiem, ale stosuję – które będą się wyrażały w KPI. Bo głównym menadżerem zdrowia i głównym dysponentem kluczowych zasobów, które mogą realnie przyczynić się do zdrowia, jesteśmy my obywatele ze swoimi decyzjami i wyborami. Kto wspiera obywatela w efektywnym zarządzaniu zdrowiem? Ci, którzy są delegowani do tego w każdym systemie, a jest to zespół podstawowej opieki zdrowotnej.
Zatem fundamentem tej piramidy jesteśmy my obywatele, a jej podmurówką jest POZ. Co będzie pokazywało, że budujemy solidną piramidę zdrowia? – uważam, że powinniśmy mówić o piramidzie zdrowia, a nie świadczeń. Piramidę zdrowia buduje dobrze zorganizowany zespół POZ, który po pierwsze, wspiera pacjenta w prozdrowotnych postawach, po drugie – ma udrożnione mechanizmy wczesnego reagowania na czynniki ryzyka i pierwsze syndromy choroby. Możemy powiedzieć, że już jesteśmy w trakcie budowy właściwej piramidy, bo mamy skoordynowaną opiekę zdrowotną, a przed nami bilans zdrowia. Mamy zatem atrybuty, narzędzia, które mogą nam rzeczywiście zbudować mechanizm i architekturę systemu zdrowia.
Dalej w tej piramidzie powinien znaleźć się lekarz rodzinny, który ma być przewodnikiem pacjenta po zdrowiu, a w razie potrzeby przekierować go na wyższe poziomy, czyli do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej albo lecznictwa szpitalnego. Powinien przy tym pamiętać, że na koniec każdego procesu terapeutycznego ponownie ma przejąć pacjenta, nawet jeżeli zostało zastosowane zaawansowane leczenie specjalistyczne.
Idealna piramida zdrowia to taka, która będzie zdolna realizować trzy funkcje systemu ochrony zdrowia. A te funkcje – to promowanie zdrowia, odtwarzanie zdrowia i utrzymanie efektów zdrowotnych. Dzisiaj nasza piramida świadczeń jest zorientowana na odtwarzanie zdrowia, bo ani go nie promujemy, ani nie utrzymujemy. Nie jesteśmy zorientowani na utrzymanie zdrowia, ponieważ często wymykają nam się pacjenci, których zaopatrzyliśmy bardzo drogimi technologiami, ale brak koordynacji dalszej opieki powoduje, że efekt nie jest trwały.
29 mln mieszkańców Polski co roku przekracza próg gabinetów lekarzy rodzinnych. Czyli teoretycznie budowa stoi na właściwym fundamencie. Najwięcej pacjentów korzysta dzisiaj z POZ i najwięcej świadczeń jest realizowanych w POZ. Tak więc jeżeli mówimy, że coś nie idzie, to przyczyny należy się doszukiwać w samym procesie opieki POZ, a potem na jej styku z wyższymi piętrami tejże budowli.
Gdy patrzymy na piramidę finansowania, to widzimy, że ponad 50 proc. środków alokowanych jest w system szpitalny, który rocznie obsługuje niespełna 9 mln osób. Realizowanych jest tam istotnie mniej procedur, bo one są kosztochłonne. Inne kraje mówią nam: wasz system się załamie i wpadniecie w tarapaty finansowe. Widzimy już symptomy tych tarapatów. Dlaczego? Bo alokujemy zdecydowanie za dużo środków na ten poziom, który powinien być wspierającym w najtrudniejszych przypadkach. Tak że z całych sił namawiam, żebyśmy może nie tyle odwracali piramidę świadczeń, co budowali piramidę zdrowia.”
Agata Śmiglewska, dyrektor Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia –
“System ochrony zdrowia wymaga gruntownej przebudowy, gruntownej rewizji. Zespół, który jest odpowiedzialny za realne wdrożenie mechanizmów, mających go zoptymalizować, rozpoczął prace od zbudowania optymalnej, uniwersalnej ścieżki pacjenta od momentu, kiedy się pojawia w POZ. Zdefiniowaliśmy też obszary, które należy zmienić. Pierwszym z nich jest brak lub niewłaściwy sposób komunikacji między opieką na poziomie POZ-AOS-szpital. Dla przykładu, teraz mamy takie sytuacje, że do lekarza POZ przychodzi pacjent z dusznością i może otrzymać cztery skierowania do czterech specjalistów – kardiologa, pulmonologa, alergologa, być może diabetologa. W ten sposób już na wejściu, przy pierwszym kontakcie pacjenta z systemem, nadmiernie konsumujemy ograniczony potencjał ambulatoryjnej opieki zdrowotnej. Mamy na to pomysł, który nazwaliśmy paszportem, który będzie powiązany z e-skierowaniem. Ten paszport będzie zawierał zbiór niezbędnych procedur diagnostycznych w celu przeprowadzenia pewnego rodzaju triażu, czyli selekcji pacjentów na tych, którzy mogą pozostać pod opieką POZ, a którzy wymagają konsultacji ze specjalistą. W ramach opieki koordynowanej już zaczynają funkcjonować telekonsultacje, które powinny pomóc w odblokowaniu AOS. Dopiero w kolejnym etapie, kiedy już wiadomo, że problem zdrowotny, z którym pacjent zgłosił się do POZ wymaga szerszej diagnostyki, szerszego spojrzenia, ten pacjent zostanie przekierowany do AOS.
Pacjenci jednorazowi zgłaszający się do AOS stanowią ok. 28 proc. wszystkich chorych korzystających z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w ciągu roku. Mamy też 12 proc. takich, którzy są tam ponad 10 razy. Statystyczny pacjent jest pięć razy w roku w AOS. Jest oczywiste, że jeśli nie odblokujemy zasobu AOS, to ani przepływ pacjenta z POZ do AOS nie będzie możliwy mimo opieki koordynowanej, ani żadna nielimitowość nie będzie mogła mieć miejsca z powodu niewłaściwej konsumpcji potencjału opieki specjalistycznej. Dla przykładu, w kardiologii 30 proc. pacjentów trafia do AOS z samoistnym nadciśnieniem, czyli chorobą, która w większości przypadków powinna być monitorowana bądź leczona w ramach POZ. Teraz AOS pełni funkcję konsultacyjną, a nie diagnostyczną. To są te obszary, które musimy zmienić, musimy dać oddech specjalistom. Dziś to wygląda w ten sposób, że pacjent niejako wymusza na lekarzach POZ skierowanie do AOS.
Ile by pieniędzy nie zostało przeznaczone na system ochrony zdrowia, to one w którymś momencie się kończą. Racjonalizacja wydatków i świadomość pacjenta o tym jest bardzo ważna. Równie ważna wydaje się świadomość lekarzy i specjalistów, bo bardzo wiele od nich zależy.”
Piotr Nowicki, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii, członek ministerialnego zespołu ds. zmian systemowych w ochronie zdrowia –
“Odwrócenie piramidy świadczeń to jest proces, który musi dotyczyć każdego elementu systemu opieki zdrowotnej, zaczynając od pacjenta, jego samoświadomości, samodziałań, a skończywszy na szpitalach. Jeżeli nie będziemy mieli pomysłu, co zrobić z bazą szpitalną, to nie możemy rozszerzać uprawnień i przekładać dużą ilość pieniędzy na podstawową opiekę zdrowotną i ambulatoryjną, zachowując takie szpitalnictwo jak dzisiaj.
Odwracając piramidę świadczeń, jeżeli coś chcemy rozszerzać, to naturalnie coś musimy zawężać. Jeżeli przesuwamy wszystko w dół piramidy, czyli pewne rzeczy z POZ na pacjenta, z AOS na POZ, to na AOS trzeba przesunąć cześć procedur szpitalnych. Potrzebne są działania konsolidacyjne, żeby można było trochę odchudzić sektor szpitalny i zyskać środki na niższe poziomy opieki , bo dodatkowych nie będzie, przynajmniej w krótkim czasie. Więc żeby odwrócić piramidę świadczeń, trzeba zreformować sektor szpitalnictwa.”
Igor Radziewicz-Winnicki, prezes zarządu PZU Zdrowie –
“To, co teraz nazywamy odwróconą piramidą, kiedyś nazywaliśmy odejściem od szpitalocentryczności do pacjentocentryczności. Historycznie najpierw był szpital, a potem pojawiła się poradnia i takie rozumowanie jest u nas do dziś. Jak pacjent ma nadciśnienie, co z nim robimy? Kładziemy go na tydzień na oddziale interny, bo jesteśmy szpitalocentryczni.
Boimy się w Polsce szoku kulturowego i debaty publicznej dotyczącej likwidacji szpitali. Mamy w Polsce za dużo szpitali, mamy medycynę szpitalną, a nie ambulatoryjną i tak naprawdę powinniśmy zamknąć część z nich, a zasoby przenieść do opieki ambulatoryjnej. Ja bym jeszcze zaproponował przemyślenie, czy poza sztucznym podziałem na POZ i AOS nie powinny być jeszcze jakieś nowe produkty.”
