Nie zamykajmy pilotażu leczenia gruźlicy lekoopornej, bo się sprawdził

„Region Europy Środkowo-Wschodniej, do którego należymy, jest obciążony tylko 2 proc. wszystkich przypadków gruźlicy, ale jednocześnie odnotowuje się w nim aż 1/5 zachorowań na gruźlicę wielolekooporną. Dlatego porządne, odpowiedzialne leczenie jest kluczowe, żeby nie generować oporności na leki, w szczególności wielolekooporności – powiedział prof. Adam Nowiński, podczas konferencji zorganizowanej w okazji Światowego Dnia Gruźlicy, przypadającego 24 marca.

„Polska leży na granicy między krajami o bardzo wysokiej wielolekooporności a krajami Europy Zachodniej, gdzie ta oporność jest bardzo niska. W związku z tym bardzo poważnie traktujemy problem właściwego leczenia, nowoczesnej i właściwej diagnostyki i bardzo poważnie traktujemy kwestię dostępu do leków, ponieważ jest to nie tylko związane z sukcesem leczenia w Polsce, ale również z odpowiedzialnością w stosunku do innych członków wspólnoty międzynarodowej” – podkreślił dr hab. Adam Nowiński, kierownik Zakładu Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Gruźlica wielolekooporna (multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB) jest wywoływana przez prątki, które uodporniły się na dwa najskuteczniejsze leki przeciwprątkowe: izoniazyd i ryfampicynę. W wyniku tego trzeba ją leczyć innymi lekami, tzw. lekami dodatkowymi. Proces leczenia jest dłuższy, droższy i trudniejszy. Gruźlica wielolekooporna zawsze jest wynikiem ludzkiego błędu, np. niekompletnego procesu leczenia gruźlicy. Główne przyczyny powstawania MDR-TB – to przepisanie niewłaściwych leków, słaba jakość leków przeciwgruźliczych, przerwy w procesie leczenia, brak ogólnokrajowego programu walki z gruźlicą, niedostateczne monitorowanie gruźlicy przez jednostki ochrony zdrowia, przedwczesne zakończenie leczenia przeciwprątkowego. Przeoczenie potencjalnych przypadków gruźlicy MDR-TB lub jej niewłaściwe zdiagnozowanie sprawia, że wydłuża się czas, w którym oporne na leki bakterie są przenoszone na inne osoby, co powoduje narastanie problemu.

Gruźlica wielolekooporna, z którą dziś mamy do czynienia, szerzy się w Polsce wraz z falą imigracji spowodowanej wojną w Ukrainie. „W latach 70. i 80. ubiegłego wieku, kiedy istniało ZSRR, gruźlica była tam źle leczona, a terapia słabo nadzorowana. W republikach radzieckich, w tym także w Ukrainie, brakowało leków, dlatego chorzy przerywali terapię i w efekcie stawała się ona nieefektywna. Skutek jest taki, że odsetek osób z gruźlicą wielolekooporną sięga tam 30-40 proc., gdy w Polsce i Europie nigdy wcześniej nie był wyższy niż 2 proc.” – wyjaśnił prof. Nowiński.

W związku z tym polscy pulmonolodzy we współpracy z WHO, Ministerstwem Zdrowia, Instytutem Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, Polskim Towarzystwem Chorób Płuc oraz organizacją Lekarze bez Granic opracowali pilotażowy program leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych. „Przed pilotażem testowaliśmy wiele rozwiązań, które wydają się być skuteczne dla pacjentów także z gruźlicą lekowrażliwą. Leki zgromadzone w Centralnym Repozytorium Leków, prowadzonym przez Rządową Agencję Rezerw Strategicznych czekają na chorych, w tym te drogie i najrzadsze. Dzięki temu w razie potrzeby nie trzeba czekać na ich nieraz bardzo długi import” – mówi Adam Nowiński.
Realizatorami programu są Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, jako centralny ośrodek koordynujący, a także regionalne ośrodki koordynujące.

Terapia gruźlicy lekoopornej oparta jest na schemacie rekomendowanym przez Światową Organizację Zdrowia. Oparta jest na czterech lekach. Czas leczenia doustnego wynosi 6 miesięcy, a leczenie odbywa się w większości poza szpitalem. Chorzy nie zarażają już wtedy osób ze swojego otoczenia. To jest istotne, ponieważ gruźlica nie wyklucza ich z normalnego funkcjonowania w życiu rodzinnym, towarzyskim i zawodowego. Terapia odbywa się w systemie tzw. wideonadzoru. Oznacza to, że jeśli pacjent dobrze znosi leczenie szpitalne i jest już niezakaźny, można go skierować do leczenia ambulatoryjnego. Leczenie nadzoruje pielęgniarka, która codziennie sprawdza, czy terapia przebiega prawidłowo i czy nie daje skutków niepożądanych. „Pacjent przyjmuje leki w ten sposób, że najpierw pokazuje je na dłoni, a potem na wizji połyka. Mamy wtedy pewność, że je zażył. Wcześniej chorych trzeba było izolować, leki podawać domięśniowo. Teraz leczenie ze szpitalnego i wielomiesięcznego, czasem nawet dwuletniego, znacznie się skróciło” – wylicza prof. Nowiński.

Dla skuteczności działania ważne jest, aby pacjent został jak najszybciej zdiagnozowany, w czym pomaga diagnostyka genetyczna. Takie badania pozwalają na wykrycie prątków oraz stwierdzenie ewentualnej lekooporności w ciągu ok. doby od zlecenia badania – „To wielki przełom w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Wciąż jednak trzeba pamiętać, że możemy wyleczyć ok. 60 proc. pacjentów. W dalszym ciągu jest to niezwykle ciężka choroba”.

Apel o kontynuowanie leczenia ambulatoryjnego


Pilotaż leczenia gruźlicy wielolekoopornej w warunkach ambulatoryjnych kończy się we wrześniu 2025 r. Bardzo ważne jest, by kontynuować wszystkie wypracowane w trakcie pilotażu narzędzia i mechanizmy, by nadal funkcjonowały w systemie jako standard w leczeniu gruźlicy. „Dlatego apelujemy, aby kontynuować sprawdzone metody. Po to, żeby chorzy nie musieli wracać na dwa lata do szpitala. Naszą intencją jest przekonanie Ministerstwa Zdrowia, że tzw. centralne zakupy są najlepszą opcją, żeby lekarze nie musieli czekać na sprowadzenie leków z zagranicy, żeby nie byli skazani na bardziej wymagające i skomplikowane procedury. Staramy się przekonywać, że potrzebny jest system centralnych zakupów, podobnie jak w przypadku HIV i AIDS – podkreśla dr hab. Adam Nowiński.