Z jednej strony dążymy do tego, aby opracować leczenie przyczynowe, które zahamuje progresję choroby albo powstrzyma ją w fazie przedobjawowej. Z drugiej strony opracowujemy terapie, które będą skuteczne i wygodne dla pacjentów – widać to chociażby w zastępowaniu wlewów dożylnych lekami doustnymi, opracowywaniu postaci leków o przedłużonym uwalnianiu – mówi prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz, dyrektor Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
– Oceniając rozwój terapii neurologicznych można być optymistą?
Prof. Halina Sienkiewicz-Jarosz – Neurologia przestała być „depresyjną” dziedziną medycyny. Pojawiło się naprawdę dużo nowych terapii, które dały nam narzędzia przeciwko chorobom, których wcześniej nie mogliśmy skutecznie leczyć. Potrafiliśmy diagnozować – ale po diagnozie niewiele można było zrobić. Teraz mamy możliwości działania. Niewątpliwie ostatnie 20 lat w neurologii – to pod tym względem bardzo dobry okres.
– Czy są jakieś obszary zaniedbane, gdzie tego postępu za bardzo nie widać?
– Myślę, że nie ma obszarów zaniedbanych, chociaż w wielu przypadkach rzeczywiście nadal nie mamy skutecznych terapii. Na przykład w chorobach neurozwyrodnieniowych. Staramy się jednak hamować progresję tych chorób, zmniejszać stopień niesprawności pacjentów. I nawet jeśli jeszcze nie udaje nam się uzyskać spektakularnych efektów terapeutycznych, to zdecydowanie wcześniej chorobę rozpoznajemy, dążymy do poprawy jakości życia pacjentów i łagodzenia jej przebiegu. W tej grupie chorych mamy jednak duży problem z diagnostyką. Bardzo często otępienie zostaje zdiagnozowane zbyt późno, by efektywne były terapie objawowe. Wielu chorych nie jest właściwie diagnozowanych, nie są wykonywane badania neuropsychologiczne, badania neuroobrazowe, czy prowadzona diagnostyka różnicowa. Wydaje mi się, że jest to jeden z problemów, o którym naprawdę warto wspomnieć.
– O co walczymy, dokąd zmierzamy w neurologii?
– Z jednej strony dążymy do tego, aby opracować leczenie przyczynowe, które zahamuje progresję albo powstrzyma ją w fazie przedobjawowej. Z drugiej strony opracowujemy terapie, które będą skuteczne i wygodne dla pacjentów – widać to chociażby w zastępowaniu wlewów dożylnych lekami doustnymi, opracowywaniu postaci leków o przedłużonym uwalnianiu. Kolejnym celem są terapie objawowe, na przykład w neuropatiach, stwardnieniu rozsianym, które są komplementarne do leczenia przyczynowego, o ile jest ono możliwe. Zwracamy więc coraz większą uwagę na komfort życia.
– Gdyby wskazać największy przełom w leczeniu chorób neurologicznych na przestrzeni ostatnich 20 lat, to byłoby…
– Moim zdaniem takim przełomem było wprowadzenie leczenia trombolitycznego, co w Polsce nastąpiło w roku 2003-2004. Pamiętam pierwszą wykonaną w naszej klinice trombolizę. W tym czasie było wiele ograniczeń i przeciwwskazań, np. nie można było tej metody stosować u pacjenta, który miał kolejny udar i chorował na cukrzycę. Obecnie jest to leczenie rutynowe, które w niektórych miejscach udaje się zastosować nawet u ponad 30 proc. pacjentów. Biorąc pod uwagę liczbę zachorowań w Polsce, sięgającą blisko 80 tysięcy rocznie oraz skuteczność wyrażoną liczbą NNT (number needed to treat) od 3,5 (jeśli lek zostanie podany do 90 minut od zachorowania) do 11, jeśli wynosi 4,5 – oznacza to bardzo wiele osób, które mimo udaru będą sprawne. Stąd starania o skrócenie czasu od wystąpienia objawów do zastosowania tego leczenia. Teraz pojawiła się jeszcze skuteczniejsza metoda leczenia udaru spowodowanego zamknięciem dużych tętnic wewnątrzczaszkowych, czyli trombektomia mechaniczna.
– Które obszary chorób neurologicznych są najważniejsze?
– Nie można tak stawiać sprawy, każdy pacjent jest ważny. Oczywiście, w niektórych chorobach mamy do czynienia z dużą skalą zachorowań, idącą w dziesiątki tysięcy, inne z kolei – to choroby rzadkie. Zróżnicowany jest także stopień obciążenia społecznego. Od kilku lat niepokój budzi wzrost zachorowań na udar mózgu wśród młodszych pacjentów, poniżej 45-50. roku życia.
Chorobą o bardzo dużym rozpowszechnieniu jest też padaczka. Ponad 20 lat temu pojawiło się wiele nowych leków przeciwpadaczkowych. Przełom związany z ich opracowaniem oznaczał nie tyle większą skuteczność co przede wszystkim lepszą tolerancję. Od tamtej pory, część z tych leków stała się dużo łatwiej osiągalna, a nawet stały się jednymi z najczęściej stosowanych leków przeciwpadaczkowych, jak na przykład lewetyracetam czy lamotrygina. Inne, poza podstawowym wskazaniem, znalazły nowe zastosowania na przykład w leczeniu bólu – jak pregabalina i gabapentyna, czy w profilaktyce migreny – topiramat. W ostatnich latach w Polsce zarejestrowano również lakozamid i briwaracetam. Poszerzyło to zakres leków którymi dysponuje neurolog, szczególnie w przypadku lekooporności.
– W padaczce rozwijało się także leczenie zabiegowe.
– Tak. Jednak jego zastosowanie ogranicza się do osób cierpiących na padaczkę lekooporną. Dzięki tym metodom pacjenci zyskują szansę na lepszą, a niekiedy nawet bardzo dobrą kontrolę napadów. Wśród metod operacyjnych można wyróżnić metody resekcyjne, rozłączeniowe, czy stymulacyjne. Usuwane lub izolowane są ogniska padaczkorodne w mózgu, zaś metody stymulacyjne to np. stymulacja nerwu błędnego, czy rozwijająca się dopiero w padaczce metoda stymulacji struktur głębokich.
– Równocześnie z rozwojem terapii konieczny jest postęp diagnostyki.
– W padaczce bardzo przydatne są badania video-EEG, dzięki którym udaje się dokładnie ocenić charakter napadów, ich powtarzalność (stereotypowość), zmiany towarzyszące im w zapisie EEG. Pozwala to ocenić, które obszary mózgu odpowiadają za powstawanie napadów padaczkowych. Potem można odpowiednio dobrać metodę obrazowania np. protokoły korowe lub skroniowe w badaniu rezonansu magnetycznego; wykonuje się też badania pozytronowej tomografii emisyjnej (PET). Niestety, tutaj łyżka dziegciu – nie wszystkie metody diagnostyczne są w Polsce refundowane – na przykład elektrokortykografia, z wykorzystaniem elektrod umieszczanych bezpośrednio na korze mózgu (np. podczas operacji), czy badanie EEG z głębokimi elektrodami.
W udarze mózgu tomografia komputerowa jest badaniem wykonywanym rutynowo, łatwiejszy stał się też dostęp do rezonansu magnetycznego, stosujemy metody dyfuzyjne i perfuzyjne, pozwalające oszacować, które struktury mózgu można jeszcze uratować. Dysponujemy szybkimi metodami obróbki wyników, programami do postprocessingu danych neuroobrazowych.
– Kolejnym schorzeniem ważnym populacyjnie i jedną z najczęstszych chorób neurologicznych jest stwardnienie rozsiane.
– Na SM rzeczywiście choruje bardzo wiele osób, zwłaszcza młodych. Aktualnie terapie immunomodulujące są prowadzone w ramach programów lekowych. Oczywiście nie da się uniknąć kolejek… Mamy jednak do dyspozycji wiele skutecznych nowych leków, oprócz interferonów i octanu glatirameru mamy leki skuteczniejsze wobec postaci o cięższym przebiegu, no i pojawiło się też leczenie postaci pierwotnie postępującej. Nie chcę promować konkretnych leków, ale wspomnę choćby o fumaranie dimetylu, fingolimodzie, teryflunomidzie, kladrybinie, czy przeciwciałach monoklonalnych, jak na przykład natalizumab, alemtuzumab czy okrelizumab. Przełomem było niewątpliwie pojawienie się terapii dla postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego, która wiąże się ze stopniowym narastaniem niesprawności, czasami w dość szybkim tempie.
– Czyli leki biologiczne.
– Przeciwciała monoklonalne – to w ogóle kategoria leków, które okazały się skuteczne w wielu neurologicznych chorobach, ostatnio na przykład w leczeniu migreny. Próbuje się je stosować także w chorobie Alzheimera i w chorobie Parkinsona, w cięższych postaciach chorób autoimmunologicznych, w których sterydoterapia lub immunoglobuliny nie działają.
– To, co udało się dotychczas osiągnąć w terapii SM – to powstrzymywanie postępu choroby.
– Obecne terapie są w stanie głównie zapobiegać progresji zmian deminizacyjnych. W mniejszym stopniu wpływają na procesy neurodegeneracji, która odpowiadają za narastającą „w tle” niesprawność. Najlepsze byłoby leczenie, które zahamowałaby oba te mechanizmy. Na razie jednak największym sukcesem są terapie ograniczające liczbę rzutów choroby. Mają jednak swoje wady – obarczone są ryzykiem powikłań, na przykład oportunistycznych infekcji, także ciężkich czy wystąpienia PML.
Wraz z pandemią COVID-19 pojawiły się też ograniczenia, które wynikają nie tyle z braku refundacji, co z ogólnego paraliżu systemu opieki, dłuższego oczekiwania na planową diagnostykę w warunkach szpitalnych. Ośrodki prowadzące program lekowy w pierwszej i drugiej linii gwarantują w zasadzie pełen wybór leków. Ponieważ pacjenci objęci programami lekowymi wymagają regularnych wizyt i badań, pojawia się problem terminów, dostępności do diagnostyki i konsultacji…
– Czy coś się zmieniło w leczeniu zaburzeń ruchowych w ostatnich 20 latach?
– W leczeniu choroby Parkinsona pierwszym „przełomem” w Polsce była refundacja leczenia operacyjnego, czyli głębokiej stymulacji mózgu. Odstawaliśmy pod tym względem od innych krajów, ponieważ bardzo kosztowne i nierefundowane było leczenie zaawansowanych stadiów choroby duodopą i apomorfiną. Teraz w wybranych specjalistycznych ośrodkach możliwy jest wybór jednej z tych terapii. Jest ona jednak zarezerwowana dla dość nielicznej grupy chorych i jest to nadal leczenie objawowe, a my nie dysponujemy lekami, które pozwoliłyby na wyleczenie, albo całkowite zahamowanie progresji. Możemy jednak poprawić stan chorego, znacząco podnieść jego komfort życia, a poprawa jest odczuwalna przez co najmniej kilka lat.
– Co z migreną? Czy jest dużym problemem?
– Oczywiście jest to choroba bardzo częsta, w której jeszcze niedawno do przerwania ataków mieliśmy do dyspozycji tryptany i mniej skuteczne niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w profilaktyce leki przeciwpadaczkowe, jak na przykład topiramat. Ostatnio zaczęły się pojawiać nowe grupy leków. W profilaktyce możemy już stosować przeciwciała monoklonalne, skierowane przeciwko CGRP, czyli receptorowi peptydu związanego z genem kalcytoniny. Okazuje się, że w ciągu trzech miesięcy potrafią o połowę zredukować częstość napadów ciężkiej migreny. Już wkrótce do praktyki klinicznej mają wejść dwie nowe klasy leków skutecznych w przerywaniu epizodów migreny – ditany i gepanty.
– Nie zapominajmy o Alzheimerze…
– Nowe terapie opracowywane do leczenia choroby Alzheimera też koncentrują się od pewnego czasu wokół przeciwciał monoklonalnych. W badaniach klinicznych oceniane były oczywiście leki z różnych grup, w tym inhibitory sekretaz, leki przeciwhistaminowe, antagoniści aminokwasów pobudzających, ale póki co żaden z tych leków nie został zarejestrowany. W praktyce klinicznej dysponujemy cząsteczkami, które pojawiły się w pierwszej dekadzie XXI wieku, czyli inhibitorami acetylocholiny esterazy, których działanie polega na hamowaniu rozkładu acetylocholiny i zwiększaniu jej ilości w ośrodkowym układzie nerwowym oraz memantyną, której mechanizm działania jest związany z aminokwasami pobudzającymi i receptorem NMDA dla glutaminianu. Są to terapie, które nie mają wpływu na proces patologiczny i nie są w stanie zahamować choroby. Można powiedzieć, że odsuwają progresję w czasie. Prowadzone są badania zmierzające do opracowania leków, które będzie można podawać w fazie przedklinicznej, czy na etapie łagodnych zaburzeń poznawczych, zanim pojawią się bardziej widoczne symptomy.
– W neurologii mamy także choroby rzadkie.
– Bardzo pozytywną zmianą jest refundacja leczenia chorób ultrarzadkich. Mówimy o niewielkich grupach pacjentów i bardzo kosztownych terapiach. Można wymienić chociażby leczenie enzymatyczne choroby Pompego, choroby Gauchera, pojawienie się możliwości leczenia choroby Fabry’ego. Ogromne znaczenie dla pacjentów ma również to, że pojawiają się leki, które można przyjmować doustnie i być może nie będą konieczne regularne wizyty w szpitalu. Dla pacjentów to może być przełom, bo wielu z nich musiało „zaprojektować” swoje życie w sposób uwzględniający kilkugodzinną wizytę w szpitalu co około 2 tygodnie.
– Wykrywanie tych chorób samo w sobie jest wyzwaniem.
– Czasami pojawienie się możliwości skutecznej terapii ukierunkowuje nas na intensywne działania diagnostyczne. Badania genetyczne, możliwość wykonania panelu różnych badań, metody sekwencjonowania genomu – to wszystko pozwala na wykrycie grup genów odpowiedzialnych za pewne choroby i zdiagnozowanie nowych pacjentów. W neurologii, podobnie jak w innych obszarach, pojawiają się również terapie genowe – i to jest prawdziwy przełom. Dość szybka refundacja w Polsce leku na rdzeniowy zanik mięśni jest tego najlepszym przykładem. Wprawdzie terapia jest dosyć uciążliwa, wymaga podawania dokanałowego leku, ale zastosowana odpowiednio wcześnie może przynieść spektakularne efekty.
– Gdyby wskazać na obiecujące kierunki badań przygotowujących nowe terapie?
– Bardzo obiecująca jest koncepcja wykorzystywania oligonukleotydów antysensownych. To są peptydy w różny sposób wpływające na ekspresję DNA i zmniejszające powstawanie patologicznych białek. Próbuje się je stosować na przykład dystrofii Duchenne’a czy stwardnieniu zanikowym bocznym. W Instytucie Psychiatrii i Neurologii aktualnie trwają badania kliniczne z wykorzystaniem terapii genowej w chorobie Huntingtona. Są także przymiarki do zastosowania oligonukleotydów antysensownych w chorobie Alzheimera.
– A w innych obszarach?
– Myślę, że warto wspomnieć o dużej grupie chorób o podłożu autoimmunologicznym, których jeszcze kilka-kilkanaście lat temu nie rozpoznawaliśmy, na przykład zapalenia limbiczne mózgu, czy też zespoły paranowotworowe, czyli objawy neurologiczne w przebiegu różnych nowotworów. Zespoły paranowotworowe mogą wyprzedzić rozpoznanie nowotworu i manifestować się w bardzo różny sposób, jako polineuropatie, zaburzenia ruchowe, padaczki, zespoły móżdżkowe, postępujące zaburzenia funkcji poznawczych.
Odkąd zidentyfikowaliśmy odpowiednie przeciwciała i opisane towarzyszące im objawy, opracowane zostały odpowiednie testy diagnostyczne. Leczenie nie jest może „przełomowe”, bo zazwyczaj stosowane są znane od dawna leki, czyli glikokortykosteroidy i immunoglubuliny. Terapia immunosupresyjna pozwala na zahamowanie choroby, a czasami na jej zupełne wyleczenie. Te choroby istniały wcześniej, nie były rozpoznawane i prawdopodobnie czasami dochodziło do samowyleczeń, kiedy choroba się sama ograniczała. Teraz jesteśmy w stanie je zdiagnozować i leczyć, choć nie zawsze z pełnym powodzeniem.
– Na czym będą koncentrować się prace badawcze nad nowymi terapiami?
– Badania dotyczą właściwie wszystkich obszarów neurologii. Chociaż można się spodziewać, że będą dominowały badania nad chorobami neurodegeneracyjnymi, chorobami autoimmunologicznymi, w tym stwardnieniem rozsianym oraz prawdopodobnie chorobami genetycznymi. Niewątpliwie ważnym tematem pozostanie leczenie udarów, jak również ich profilaktyka pierwotna i wtórna.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
