Kluczem do sukcesu w chirurgii robotowej jest szkolenie i dostęp do nowoczesnych technologii robotowych. Roboty pozwalają na lepsze – pod względem dokładności, jakości, bezpieczeństwa – wykonywanie zdecydowanej większości zabiegów w obrębie raka jelita grubego, zwłaszcza u pacjentów otyłych czy w trudnych klinicznie przypadkach. W Polsce już około 15 proc. resekcji jelita grubego w 2024 roku wykonano przy pomocy robotów, co w porównaniu z innymi krajami jest dobrym wynikiem. Celem nadrzędnym dla rozwoju robotyki jest skracanie kolejek i lepsze wyniki leczenia – podkreśla prof. Wojciech Zegarski, krajowy konsultant w chirurgii onkologicznej.
Stosowanie robotów chirurgicznych w leczeniu raka jelita grubego bardzo szybko upowszechnia się w polskich szpitalach. Ponad 2300 takich zabiegów było wykonanych w 2024 roku przez 61 operatorów, co oznacza że około 15 proc. wszystkich resekcji jelita w powodów onkologicznych wykonano w Polsce robotem. Dla porównania, w USA ten odsetek wynosi około 35 proc., w Holandii – 10 proc., w Anglii i Niemczech- około 9 proc. Z drugiej strony, jak zaznaczył dr Jerzy Draus, w Szwecji niektóre typy zabiegów kolorektalnych wykonuje się robotem nawet w 90 proc.. przypadków. Eksperci kliniczni omawiali kierunki rozwoju, zalety i wady stosowania robotów chirurgicznych do wykonywania zabiegów kolorektalnych na XIV konferencji “Rak odbytnicy – czego jeszcze nie wiemy?”, która odbyła się w Centrum Onkologii w `Bydgoszczy.
“Potrzebna jest strategia rozwoju robotyki w chirurgii onkologicznej” – mówił prof. Wojciech Zegarski z Centrum Onkologii w Bydgoszczy. Jak podkreśla krajowy konsultant, u podstaw strategii leży edukacja, dlatego kształcenie chirurgów w zakresie RAS (robot assisted surgery) powinno być elementem studiów lekarskich oraz kształcenia podyplomowego. W ramach strategii w Polsce trzeba utworzyć 3-5 ośrodków szkoleniowych, w tych ośrodkach, które stały się liderami w robotowej chirurgii kolorektalnej – to przede wszystkim placówki w województwach kujawsko-pomorskim, mazowieckim i lubelskim. Powinny być wybrane spośród tych placówek, które mają największe doświadczenie, duży wolumen zabiegów, odpowiednio doświadczoną kadrę i wyposażenie w systemy robotowe. Konieczne jest również monitorowanie danych dotyczących efektów leczenia, w czym aktywną rolę ma do odegrania NFZ. “Brakuje rejestrów” – zwraca uwagę prof. Zegarski. Wskazuje też na problem z niezrozumiałymi zasadami refundacji zabiegów, stosowanymi przez NFZ, w wyniku czego duży szpital – jak np. CO w Bydgoszczy – otrzymuje za operację wykonaną techniką otwartą około tysiąca złotych więcej niż za zabieg laparoskopowy czy robotowy. I podkreśla – “To musi być zmienione”.
Prof. Andrzej Rutkowski z Narodowego Instytutu Onkologii zwraca uwagę na opracowaną w ramach zadań Narodowej Strategii Onkologicznej polską adaptację zaleceń amerykańskiej NCCN. Według nich, przy wyborze metody leczenia pacjenta z rakiem jelita grubego kluczowe jest konsylium oraz leczenie wielodyscyplinarne, a podstawą oceny zaawansowania lokoregionalnego choroby jest badanie rezonansem magnetycznym. Zalecenia dają chirurgowi wolną rękę do wyboru techniki operacyjnej i wskazują, że chirurgią małoinwazyjną powinni operować tylko doświadczeni chirurdzy. Przeciwwskazaniem do zabiegów laparoskopowych czy robotowych jest przede wszystkim wysokie ryzyko zrostów w jamie brzusznej, a technika robotowa powinna być ograniczona do guzów niższego ryzyka. Zalecenia NCCN nie rozróżniają laparoskopii i robotyki, dlatego wszystkie zalecenia odnoszące się do chirurgii małoinwazyjnej należy odnosić do obu tych technik.
“W ciągu 5-15 lat będziemy mieli roboty we wszystkich szpitalach, wykorzystywane w takim czy innym zakresie” – mówi profesor Piotr Richter ze Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Jak ocenia, robotowe zabiegi jelita grubego przeszły już ze stadium eksperymentów do fazy standaryzacji postępowania. Publikacje wskazują na brak różnicy klinicznej w wynikach długoterminowych po leczeniu laparoskopowym i robotowym. Każdy chirurg w krakowskim Szpitalu Uniwersyteckim szkoli się w zabiegach robotowych, pracujemy aby szukać optymalnych, najlepszych sposobów jego wykorzystania – podkreśla prof. Richter. Jego zdaniem największą wartość dodane zastosowanie robota przynosi zwłaszcza w niskich i ultraniskich przednich resekcjach jelita grubego, całkowitych resekcjach żołądka czy dystalnej pankreotomii.
Doktor Marek Zawadzki z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu mówi – “Jesteśmy kilka kroków dalej poza pierwszym zachwytem, który udziela się chirurgom, kiedy zaczynają posługiwać się robotem”. I zwraca uwagę na nowe możliwości techniczne w operowaniu, dzięki robotom możliwe stają się nowe chwyty i dojścia do pola operacyjnego, a także nowe sposoby wykorzystywania narzędzi chirurgicznych. Doktor Bartosz Skonieczny z bydgoskiego Centrum Onkologii jest jednym ze współautorów analizy wyników zabiegów robotowych u pacjentów z rakiem jelita grubego w 3 wiodących ośrodkach klinicznych – CO w Bydgoszczy, Gdyńskim Centrum Onkologii oraz Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Toruniu. Analiza objęła dotychczas 555 pacjentów, a wynika z niej że chirurgia robotowa jest bezpieczna i skuteczna, zabiegi RAS trwają nieco dłużej, ale za to krótsza jest hospitalizacja pozabiegowa, częstość powikłań i reoperacji jest co najmniej porównywalna do innych metod, przy czym wymaga ona dalszego monitorowania danych.
Krótszy czas hospitalizacji, praktyczny brak ran pooperacyjnych, minimalne krwawienie i transfuzje, lepsze dostosowanie techniki operacyjnej do indywidualnego pacjenta – to z kolei główne zalety stosowania robota według dr Jerzego Drausa, pracującego od lat w szwedzkim szpitalu w Halmstad, a także w lubelskim centrum edukacji robotycznej. “Zaczęło się od tego, że operowaliśmy robotem pacjentów starszych, obciążonych, dla których zabieg robotowy był jedynym wyjściem” – mówi dr Draus.
Profesor Andrzej Budzyński ze Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie ocenia, że z punktu widzenia operatora stosowanie robota zapewnia przede wszystkim doskonałe pole operacyjne i widoczność. Doskonale wspomaga chirurga, oszczędzając wysiłku fizycznego, przy operowaniu pacjentów z nadwagą – robot daje wówczas także lepszy dostęp, otwiera nowe możliwości operowania z innych kierunków, minimalizuje się dzięki temu rany pooperacyjne – a skuteczność jest co najmniej taka sama jak innymi technikami. Są jednocześnie pewne typy zabiegów, w których robot jest mnie poręczny niż laparoskopia – na przykład wówczas, gdy pole operacyjne jest bardzo szerokie, tak że zadokowane ramiona robota nie sięgają do każdego miejsca. W takim wypadku ramiona robota trzeba w czasie zabiegu przedokować, tak aby objęły nowy obszar, co komplikuje i wydłuża operację.
Doktor Andrzej Kwiatkowski z Wojskowego Instytutu Medycznego zwraca uwagę na najważniejszą cechę robota chirurgicznego – “robot jest bardziej precyzyjną laparoskopią, a precyzja i jakość w chirurgii są kluczowe”. Wśród najważniejszych zalet chirurgii robotowej wymienia przede wszystkim wizualizację pola operacyjnego, ekspozycję, preparowanie w warstwie tkanek, użycie staplerów oraz szycie. Do wad robota także zalicza mniejszą elastyczność odnośnie pola operacyjnego oraz wyższe niż w laparoskopii ryzyko jatrogennego uszkodzenia tkanek. “Preparowanie tkanek jest kluczowe w chirurgii kolorektalnej. Robot daje tu przewagę w stosunku do laparoskopii czy techniki otwartej” – podkreśla dr Kwiatkowski. I dodaje, że wiele typów operacji zdecydowanie lepiej wykonuje się robotem, na przykład zabiegi osób otyłych. “Na trudne sytuacje – robotyka” – podsumowuje Andrzej Kwiatkowski.
