Tryb hospitalizacji jest nadal wykorzystywany przez szpitale także w odniesieniu do terapii doustnych i podskórnych w chorobach autoimmunologicznych, dostępnych w programach lekowych. Dzieje się tak z uwagi na lepszą wycenę. Zmiana modelu udzielania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych oraz premiowanie ośrodków, w których hospitalizacji się nie wykonuje, podniesie wycenę opieki ambulatoryjnej i może przyczynić się do wzrostu liczby pacjentów leczonych w Polsce – wynika z raportu „Dostępność terapii i świadczeń w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych. Wpływ wprowadzenia ryczałtowego modelu opieki ambulatoryjnej na budżet płatnika publicznego”.
Liczba pacjentów leczonych w programach lekowych w chorobach autoimmunologicznych z roku na rok nieznacznie rośnie, jednak nadal w porównaniu z innymi krajami europejskimi pacjenci w Polsce mają najbardziej ograniczoną możliwość stosowania nowoczesnych terapii.
Zgodnie z danymi NFZ za rok 2020, liczba chorych leczonych w poszczególnych wskazaniach w ramach programów lekowych jest niewiele większa niż w 2018 r. „Dostęp do innowacyjnych terapii w Polsce ma ok. 38% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM), ok. 1,8% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), ok. 14% pacjentów z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), ok. 2,5% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK), ok. 1,8% pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS), ok. 0,2% pacjentów z postacią nieradiograficzną spondyloatropatii (nrSpA) oraz ok. 1% chorych z postacią umiarkowaną do ciężkiej łuszczycy” – powiedział dr Marcin Stajszczyk, przewodniczący Komisji ds. Polityki Zdrowotnej i Programów Lekowych Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownik Oddziału Reumatologii i Chorób Autoimmunologicznych Śląskiego Centrum Reumatologii.
„Szczegółowa analiza danych dotycząca dostępności pacjentów do poszczególnych leków w ramach programów lekowych pokazuje, że w przypadku możliwości wyboru spośród leków o różnym mechanizmie działania i odmiennych drogach podania, ale porównywalnej skuteczności i profilu bezpieczeństwa, lekami preferowanymi są te stosowane doustnie lub podskórnie względem terapii dożylnych. Wyjątek stanowi jeden program lekowy dla chorych z SM, w którym leki doustne i dożylne stosowane są niemalże w równym stopniu. W pozostałych programach lekowych odsetek chorych otrzymujących leki w postaci dożylnej jest znacznie niższy niż otrzymujących leki w innych postaciach i wynosi ok. 18,5% u chorych z RZS, ok. 2,9% u chorych z ŁZS, ok. 4% u pacjentów z ZZSK i ok. 10% u pacjentów z łuszczycą plackowatą. Najniższy, prawie zerowy, odsetek chorych stosujących lek dożylny dotyczy pacjentów z SM w programie lekowym pierwszej linii” – dodał dr Marcin Stajszczyk.
Analiza danych NFZ za lata 2018-2020 pokazuje, że preferowaną formą świadczenia w programach lekowych są świadczenia ambulatoryjne. Zarówno liczba pacjentów realizujących wizyty ambulatoryjne, jak i liczba świadczeń ambulatoryjnych rozliczonych we wskazanych programach lekowych są znacząco wyższe niż analogiczne liczby dla świadczeń w postaci hospitalizacji lub hospitalizacji jednodniowych. Wyjątek stanowi program lekowy B.46, ale jest to uzasadnione liczbą pacjentów stosujących leki w postaci dożylnej.
„Wprowadzenie nowego świadczenia przyjęcie pacjenta raz na 3 miesiące w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu w 2019 r. było oczekiwaną zmianą dla realizujących programy lekowe neurologiczne i reumatologiczne. Dane wyraźnie pokazują znaczące wykorzystanie nowego świadczenia już w pierwszym roku jego funkcjonowania oraz bardzo dynamiczny dalszy wzrost w 2020 r. kosztem świadczenia przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu u pacjentów z SM, RZS, ŁZS, ZZSK i nrSpA. W najmniejszym stopniu nowe świadczenie wykorzystywane jest w praktyce w dermatologii u pacjentów z łuszczycą plackowatą, gdzie nadal dominuje świadczenie przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym związane z wykonaniem programu, a liczba pacjentów, dla których je rozliczono, dodatkowo wyraźnie wzrosła w analizowanym okresie” – powiedziała Izabela Obarska, współautorka raportu.
„Jednocześnie wraz z wprowadzeniem nowego świadczenia ambulatoryjnego, którego realizacja poprawiła finansowanie obsługi programów lekowych, obserwuje się – w mniejszym lub większym stopniu, w zależności od programu lekowego – spadek liczby pacjentów, dla których zrealizowano świadczenia w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji oraz całkowitej liczby rozliczonych hospitalizacji i/lub hospitalizacji jednodniowych w ramach programów lekowych, czyli świadczeń, których wycena jest znacząco wyższa niż wizyt ambulatoryjnych. Jest to pozytywny trend oznaczający korzyść dla pacjentów, ale także płatnika publicznego” – podkreśliła Izabela Obarska.
Analizowane dane wskazują, że liczba pacjentów stosujących leki w postaci dożylnej oraz liczba pacjentów, dla których rozliczane są świadczenia w trybie jednodniowym oraz hospitalizacji są niemalże zbieżne w programach lekowych u pacjentów z RZS i u pacjentów z SM w programie drugiej linii. W pozostałych programach lekowych odsetek pacjentów, dla których rozliczono tryb jednodniowy i/lub tryb hospitalizacji, jest znacząco wyższy niż odsetek chorych stosujących leki w postaci dożylnej. Największa niezgodność dotyczy pacjentów z łuszczycą. Taka forma realizacji świadczeń w programach lekowych, praktykowana przez niektórych świadczeniodawców, powoduje, że część środków publicznych nie jest wykorzystywana racjonalnie.
„Także w przypadku kosztów w większości programów obserwuje się przewagę po stronie świadczeń ambulatoryjnych. Uzasadnione, znacząco wyższe koszty świadczeń w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji, mają miejsce w przypadku programu lekowego B.46, a w przypadku programu lekowego B.33 i chorych z RZS stanowią znaczący udział w całości, co także znajduje swoje uzasadnienie. Najmniej racjonalna struktura kosztów dotyczy programu lekowego dla pacjentów z łuszczycą plackowatą, gdzie koszt świadczeń rozliczonych w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji jest blisko dwukrotnie wyższy niż koszt świadczeń ambulatoryjnych, pomimo tego, że liczba pacjentów otrzymujących lek w postaci dożylnej jest 9-krotnie niższa niż stosujących leki w postaci podskórnej do samodzielnego stosowania w warunkach domowych” – zwróciła uwagę Izabela Obarska.
Proponowany przez autorów raportu model finansowania świadczeń ambulatoryjnych może pozwolić na sprawiedliwy podział środków publicznych pośród świadczeniodawców realizujących programy lekowe, odzwierciedlający liczbę leczonych chorych.
Rekomendacje obejmują:
- wprowadzenie rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym w wysokości odpowiadającej 12-krotności wyceny porady ambulatoryjnej, tj. 1 297,92 zł, którego warunkiem rozliczania byłby brak możliwości rozliczania w okresie sprawozdawania ryczałtu innych świadczeń ambulatoryjnych oraz hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowych związanych z wykonaniem programu
- w przypadku świadczeniodawców, u których odsetek rozliczonych świadczeń ambulatoryjnych u pacjentów stosujących leki w postaci doustnej lub podskórnej w realizowanym programie lekowym w danym roku przekracza 99% (poniżej 1% rozliczonych świadczeń w trybie jednodniowym i/lub hospitalizacji) – bazowa wartość rozliczonego rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym powinna zostać dodatkowo skorygowana nowym współczynnikiem korygującym w wysokości 1,5 do kwoty 1 946,88 zł.
- w przypadku leków stosowanych doustnie lub podskórnie współczynnik korygujący dotyczący świadczeń w programach lekowych powinien być możliwy do zastosowania jedynie w związku z realizacją świadczeń ambulatoryjnych, w tym nowego świadczenia tj. rocznego ryczałtu za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym, a nie – jak dotychczas – również w związku z realizacją hospitalizacji i hospitalizacji jednodniowej, ponieważ nie jest to efektywne kosztowo i nie przekłada się na dodatkową wartość zdrowotną.
- w przypadku niektórych programów lekowych rezygnacja z realizowanych przez część świadczeniodawców, nie zawsze zasadnych klinicznie trybów hospitalizacji, mogłaby pozwolić na znaczące pokrycie dodatkowych kosztów płatnika publicznego i sprawiedliwy podział środków wśród wszystkich świadczeniodawców.
„Jednoczesne wejście w życie wszystkich proponowanych rozwiązań może pozwolić na zmniejszenie liczby nieuzasadnionych klinicznie hospitalizacji i zwiększenie liczby preferowanych przez pacjentów świadczeń ambulatoryjnych. Nowy model finansowania powinien premiować świadczeniodawców, którzy realizują świadczenia ambulatoryjne w programach lekowych i stanowić zachętę do zmiany struktury udzielanych świadczeń. Pomimo tego, że NFZ ma możliwości kontroli zasadności hospitalizacji, uważamy, że stworzenie systemu pozytywnych zachęt będzie w dłuższej perspektywie bardziej korzystne nie tylko dla pacjentów, ale także dla świadczeniodawców i płatnika publicznego” – zaznaczył dr Marcin Stajszczyk.
Doktor Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego, zwróciła uwagę, że dobrze zorganizowany system opieki zdrowotnej powinien być nakierowany na zwiększanie wartości zdrowotnej, rozumianej jako relacja wyników zdrowotnych i doświadczeń pacjentów korzystających z opieki, do ponoszonych kosztów leczenia. W tym nowoczesnym podejściu, zwanym w literaturze Value Based Healthcare, akcenty położone są na monitorowanie efektów i nakładów, dając organizatorom opieki znacznie więcej przestrzeni do tworzenia optymalnych ścieżek postępowania, uwzględniających preferencje pacjenta oraz jego rzeczywiste potrzeby.
„W tym kontekście rozwiązania zaproponowane przez autorów niniejszego raportu wydają się w pełni odzwierciedlać paradygmat wartości zdrowotnej. Nowy model finansowania świadczeń realizowanych w trybie ambulatoryjnym w programach lekowych, opierający się na rocznym ryczałcie za przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym, który uzupełniłby Katalog świadczeń i zakresów – leczenie szpitalne – programy lekowe, należy uznać za bardzo wartościową propozycję, wpisującą się w konieczność ograniczania nieuzasadnionych hospitalizacji, które nie wnoszą dodatkowej wartości zdrowotnej. Płatność ryczałtowa stanowiąca 12-krotność wyceny porady ambulatoryjnej mogłaby zwiększyć motywację wielu świadczeniodawców do rewizji dotychczasowych modeli opieki i dostosować kalendarz wizyt do rzeczywistych potrzeb pacjenta, nie łamiąc przy tym wytycznych w zakresie monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa terapii określonych w programach lekowych. Nie sposób dostrzec jeszcze jednej potencjalnej korzyści, jakim jest uatrakcyjnienie programów dla wielu świadczeniodawców, którzy dotychczas wyrażali sceptycyzm w zakresie rozszerzania swojej oferty o innowacyjne terapie z racji niskiej efektywności kosztowej programów z perspektywy budżetu szpitala” – podkreśliła dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.
Prof. Alina Kułakowska, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, podkreśliła, że wprowadzenie świadczenia przyjęcie pacjenta w trybie ambulatoryjnym raz na 3 miesiące zostało bardzo dobrze przyjęte przez środowisko neurologiczne – „Ta forma świadczenia, umożliwiająca rzadsze wizyty chorego w ośrodku leczącym, sprawdziła się świetnie w okresie pandemii COVID-19. Jednocześnie okres pandemii uzmysłowił potrzebę zwiększenia elastyczności obsługi programów lekowych. Nowy model finansowania świadczeń w programach lekowych zaproponowany w raporcie promuje ośrodki realizujące programy lekowe w formie wizyt ambulatoryjnych, co uważam za słuszne. Wprowadzenie dodatkowego współczynnika korygującego w wysokości 1,5 i wzrost ryczałtu do kwoty 1946,88 zł, mogłoby zdecydowanie ograniczyć liczbę kosztownych i pracochłonnych hospitalizacji. Z doświadczenia wiem, że tylko w nielicznych przypadkach w ramach realizacji programów lekowych leczenia SM, zwłaszcza programu I linii, konieczna jest hospitalizacja uzasadniona przyczynami medycznymi”.
Prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, uważa, że wzmocnienie roli opieki ambulatoryjnej w programach lekowych jest bardzo korzystne dla pacjentów, a dodatkowo premiowanie szpitali, które taki model opieki preferują, może sprawić, że większość odejdzie od niepotrzebnych hospitalizacji. Dodała, że premiowane powinny być także ośrodki, w których leczy się najwięcej pacjentów. „Oszczędności związane ze stosowaniem leków biopodobnych w reumatologii i innych dziedzinach powinny być przeznaczane na poszerzanie dostępu do terapii. Należy zwiększyć finansowanie świadczeń ambulatoryjnych w modelu rocznego ryczałtu jako najbardziej efektywnego. Oszczędności powinny być także reinwestowane w refundacje kolejnych terapii innowacyjnych, w tym leków doustnych, których stosowanie nie wymaga hospitalizacji” – podkreśliła prof. Brygida Kwiatkowska.
Zdaniem prof. Jarosława Reguły, konsultanta krajowego w dziedzinie gastroenterologii, poprawa finansowania świadczeń ambulatoryjnych w programach lekowych, a tym samym zwiększenie dostępności do nich, może znacząco wpłynąć na liczbę leczonych pacjentów. „Niestety w implementacji nowych rozwiązań systemowych zwykle pozostajemy w tyle za innymi specjalnościami. Nadal na przykład, choć pewnie się to wkrótce zmieni, mamy limitowany czas leczenia chorych. Jako gastroenterolodzy popieramy propozycję rocznego ryczałtu ambulatoryjnego i uważamy, ze powinniśmy móc również korzystać z takiej możliwości – szczególnie wobec faktu, że preparaty podskórne i doustne będą zwiększały swój udział w programach lekowych w obu chorobach zapalnych jelit” – podkreślił prof. Jarosław Reguła.
