Możliwości wprowadzenia systemu Flexcare, czyli opieki elastycznej, w hematologii ocenia prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
– Czy widzi Pan miejsce dla tzw. Flexcare, czyli opieki elastycznej w polskim systemie opieki zdrowotnej?
Prof. Krzysztof Giannopoulos – Flexcare, czyli opiekę elastyczną, można wprowadzać na wielu poziomach. Wiem, że środowiska zajmujące się pacjentami reumatologicznymi, z chorobami autoimmunologicznymi, myślą nawet o przesunięciu świadczeń specjalistycznych aż do POZ. Sądzę, że to pomysł bardzo odważny i nie jestem przekonany, że teraz wykonalny, ale na pewno odpowiadający międzynarodowym tendencjom. W hematologii bylibyśmy bardzo zadowoleni, gdyby się udało w pełni wykorzystać ambulatoryjną opiekę specjalistyczną i poprawić współpracę z POZ.
– Dlaczego podchodzi Pan z dużą ostrożnością do pomysłu przesunięcia niektórych elementów opieki sprawowanej w szpitalu do POZ?
– Taka w pełni elastyczna opieka, że lekarz rodzinny, wzorem brytyjskiego systemu, prowadzi pacjentów np. hematologicznych teraz byłaby bardzo trudna do zrealizowania z kilku powodów – zaczynając od problemów kadrowych, a kończąc na kwestiach rozliczeniowych i dostępności do nowoczesnych terapii.
– Jednocześnie uważa Pan, że hematologia jest tym obszarem, który wyjątkowo pasuje do zastosowania Flexcare. Jak hematologia mogłaby się odnaleźć w modelu elastycznej opieki?
– Zmiany, jakie zaszły w hematologii w ostatnich latach, są związane z odchodzeniem od chemioterapii, a nawet od immunochemioterapii w kierunku terapii celowanych lub nowoczesnych immunoterapii, które nie muszą być łączone z chemioterapią. To są leki podawane albo podskórnie, albo doustnie, co pozwala, aby chory przyjmował je ambulatoryjnie. W Polsce dostępność najnowszych terapii jest ściśle związana z programami lekowymi, z których większość ma obostrzenia uniemożliwiające wykorzystanie w pełni możliwości AOS. Dotyczą one np. konieczności hospitalizacji albo dostępności do apteki, przygotowującej leki, co w tym przypadku nie ma zastosowania, bo leki w postaci tabletek są gotowe. Dlatego wydaje się, że niektóre obostrzenia NFZ w kontraktowaniu programów lekowych nie są dostosowane do aktualnych terapii.
W Polsce mamy prawie 50 oddziałów i klinik hematologicznych, które zapewniają dostępność programów lekowych, a przy nich działają poradnie automatycznie zapewniające również dostęp do nowoczesnych leków. Sumarycznie jednak ponad dwa razy tyle specjalistycznych poradni hematologicznych spełnia wymagania kontraktowe, czyli zatrudnia odpowiedniej jakości specjalistów, ale znaczna część nie ma zakontraktowanych programów lekowych. To jest problem do szybkiego rozwiązania, nawet nim zostanie wprowadzony model elastycznej opieki. Pierwszym krokiem byłoby udostępnienie programów lekowych wszystkim poradniom ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W ten sposób dostęp do nowoczesnego leczenia zdecydowanie by się poprawił.
Zanim dojdziemy do leczenia w programie lekowym, potrzebna jest diagnostyka, którą w hematologii stanowią procedury, w większości możliwe do przeprowadzenia ambulatoryjnie. Mam na myśli specjalistyczne badania krwi – molekularne, genetyczne, czy cytometryczne – oraz szpiku kostnego pobieranego podczas trepanobiopsji lub biopsji (od kilku lat możliwe do wykonania w poradni). Niestety niewiele placówek AOS je wykonuje, bo nie ma odpowiednich narzędzi rozliczeniowych dla dalszych badań. Szczególnie brakuje nam tych narzędzi w badaniach genetycznych, immunofenotypowych. To między innymi z tego powodu odbywają się hospitalizacje diagnostyczne, które na świecie już nie znajdują miejsca, bo większość nowotworów hematologicznych potrafimy rozpoznać w trybie rutynowym. Podkreślam większość, bo oczywiście u chorych z rozpoznaniem ostrej białaczki w trybie ratunkowym, podobnie u pacjentów z wielochorobowością, w ciężkim stanie diagnostyka musi się odbyć w warunkach szpitalnych. Ale przesunięcie do AOS chorych niewymagających hospitalizacji w celu diagnostyki spowoduje odblokowanie łóżek hematologicznych, które mają ponadstuprocentowe obłożenie.
– Jednak nie wszyscy pacjenci hematologiczni, nawet z rozpoznaniem hematologicznego nowotworu, wymagają ciągłej specjalistycznej opieki.
– To prawda. Przykładem może być przewlekła białaczka limfocytowa, najczęstsza białaczka w krajach Europy Zachodniej, Stanach Zjednoczonych, również u nas. Po pierwsze, rozpoznawana jest z krwi, a więc w prosty sposób, po drugie 1/3 chorych nigdy nie wymaga leczenia, 1/3 wymaga go w momencie wystąpienia objawów, a 1/3 już od chwili rozpoznania. Musimy sprawdzić, których chorych nie trzeba leczyć i tu bardzo przydatne są badania genetyczne. Gdyby badania genetyczne były wykonywane rutynowo na poziomie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, to już wtedy z bardzo dużym prawdopodobieństwem moglibyśmy powiedzieć, że pacjent, który ma zmutowany status genów immunoglobulinowych, delecję 13q, na 90 proc. nigdy nie będzie wymagał leczenia. Mógłby trafić pod opiekę POZ, tam raz do roku miałby wykonywaną morfologię krwi, a jeśli zdarzyłoby się coś niepokojącego, trafiłby pod skrzydła AOS. To jest jeden z przykładów, do czego kiedyś moglibyśmy dojść, na razie jest to mało prawdopodobne. Nam by wystarczyło, żeby rozpoznania nieonkologiczne typu niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedobory witaminy B12 czy kwasu foliowego, które trafiają teraz do hematologa, pozostały w gestii podstawowej opieki. Ci chorzy naprawdę mogą być dobrze diagnozowani i leczeni przez POZ.
Wymaga to oczywiście edukacji, współpracy lekarzy z ośrodków na różnym poziomie referencyjności, do tego za tym muszą iść narzędzia finansowe. Jednym z takich narzędzi jest jednorazowa porada specjalistyczna, która mogłaby trochę przypominać zasady koordynowanej opieki dotyczącej najczęstszych chorób. Chodzi o to, żeby lekarz POZ miał możliwość pojedynczej konsultacji specjalistycznej, która nie wymagałaby zapisywania pacjenta do kolejki w AOS. I znowu, żeby to funkcjonowało, niezbędne jest narządzie rozliczeniowe, tak jak w koordynowanej opiece, ale również obowiązek dla hematologa wydania pisemnego zaświadczenia czy też zaleceń dotyczących dalszej diagnostyki, leczenia i dalszego postępowania. Teraz koledzy z POZ mówią, że ich pacjent trafia do AOS hematologicznego i nie mają po tym żadnego śladu. Dopóki nie uruchomimy systemu P1, elektronicznej bazy danych medycznych, to taka zwrotna informacja musi być przekazywana.
Tak więc wydaje się, że model elastycznego podejścia do opieki w hematologii – z pewnymi modyfikacjami, o których mówiłem – może się doskonale sprawdzić. Jeszcze raz podkreślę, że najnowsze leki, które się pojawiły w naszej dziedzinie, nie wymagają długotrwałych hospitalizacji. To najczęściej leki celowane w postaci doustnej i podskórnej, które pacjent może bez problemu przyjmować w warunkach ambulatoryjnych. To pozwala na odblokowanie miejsca dla innych terapii, np. wysoce specjalistycznych CAR-T, które nie mogą być podawane ambulatoryjnie.
– A nie sądzi Pan, że potrzebna będzie jeszcze zmiana mentalności menadżerów ośrodków prowadzących programy lekowe? Przecież już teraz istnieje możliwość podawania leków poza szpitalem, ale nie jest ona w pełni wykorzystywana.
– I znów wydaje mi się, że narzędzia finansowe są kluczem do rozwiązania problemu. Wiemy, że przechodzenie z katalogu chemioterapii do leczenia w programie lekowym jest niekorzystne finansowo dla ośrodka. Więc to, że ośrodki chcą się kurczowo trzymać programów lekowych, to jest błędne przeświadczenie. Moim zdaniem, jeśli będą dobre narzędzia rozliczeniowe, czyli lepsze wyceny wysokospecjalistycznych procedur – znów przywołam technologię CAR-T, która teraz jest niekorzystnie rozliczana pod kątem powikłań – to będzie motywowało ośrodki do rozwoju. Chętniej zastosują wysokospecjalistyczną technologię zamiast obsługiwać 20 pacjentów z programu lekowego ze stabilnymi wynikami, będących w remisji, którym nic się nie dzieje. Ci chorzy naprawdę nie muszą jechać 200 km do ośrodka referencyjnego, bo mogą dużo bliżej miejsca zamieszkania otrzymać leczenie. Do tego pacjent, który nie musi się pojawić w dużym ośrodku, jest mniej narażony na infekcje, nie musi brać zwolnienia z pracy, czyli mamy dodatkowe korzyści finansowe dla systemu. Teraz hospitalizacje dominują w hematologii, a one są najbardziej kosztochłonne.
Flexcare, czyli opieka elastyczna
Flexcare jest autorskim pomysłem zaproponowanym przez Koalicję na Rzecz Opieki Pozaszpitalnej, wpisującym się w reformę Ministerstwa Zdrowia określaną jako odwrócenie piramidy świadczeń. To po prostu opieka elastyczna, dopasowana do potrzeb pacjenta leczonego w programie lekowym. Wyglądałaby ona tak, że wtedy, kiedy stan chorego by na to pozwalał, świadczenia udzielane byłyby jak najbliżej jego miejsca zamieszkania, czy wręcz w domu. W sytuacji, gdy potrzeby chorego są większe ze względu na gorszy stan jego zdrowia, opieka byłaby świadczona w pobliskim szpitalu czy placówce specjalistycznej. A więc Flexcare nie jest zawężeniem miejsca opieki, tylko stworzeniem wachlarza możliwości z sugestią, że świadczenie powinno być realizowane w miejscu najbliższym pacjentowi i w sposób najprostszy systemowo, ale z zachowaniem najwyższej jakości i bezpieczeństwa.
