Mimo postępu, w onkologii wielu rzeczy nadal nie wiemy

Mimo olbrzymiego postępu, ciągle obserwujemy, że wielu informacji o zachowaniu nowotworów nam brakuje i wielu rzeczy nie jesteśmy w stanie przewidzieć. Nadzieje stanowi tzw. medycyna spersonalizowana, ale tutaj przed nami jeszcze długa droga – mówi prof. Jarosław Reguła, kierownik kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

– Czy rak to wyrok?

Profesor Jarosław Reguła – Zdecydowanie nie. To powiedzenie wciąż pokutuje w społeczeństwie, natomiast stanowczo stwierdzam, że większość nowotworów, w tym nowotworów przewodu pokarmowego ma dzisiaj w miarę dobre, albo wręcz bardzo dobre rokowania. Wyjątkiem jest rak trzustki, który jest od początku najczęściej rozsiany.  Przeżycie pięcioletnie w jego przypadku jest na bardzo niskim poziomie. Leczenie go jest jeszcze niedoskonałe i trudne. Sytuacja co prawda się poprawiła w ostatnich latach jest dostępnych więcej leków i schematów leczenia, więc nawet tu czas przeżycia się wydłużył. Rak trzustki jednak jest taką główną piętą achillesową onkologii wśród nowotworów przewodu pokarmowego.  Nowotwory całego przewodu pokarmowego stanowią jedną czwartą wszystkich nowotworów wykrywanych w Polsce. Gdyby rozbić tą statystykę na poszczególne organy to rak jelita grubego, jest drugim najczęstszym rakiem po  nowotworze piersi u kobiet. U mężczyzn po raku płuc i prostaty  jest na trzecim miejscu. Tylko około 3 proc. przypadków raka jelita grubego wynika z obciążenia genetycznego udokumentowanego konkretną mutacją, dlatego tak ważne są badania przesiewowe.

Badania przesiewowe w gastroenterologii w kierunku nowotworu jelita grubego na terenie Polski koordynuje właśnie nasza klinika w Narodowym Instytucie Onkologii. Przy tym nadzorujemy około 150 ośrodków w całej Polsce wykonujących kolonoskopię.      

– Ile się czeka obecnie w kolejce na taki zabieg?

– W ramach programu badań przesiewowych kolejka pacjentów czekających na badanie przesiewowe – kolonoskopię –  jest w większości realizowana na bieżąco. Tutaj problemem nie jest kolejka oczekujących, a raczej zgłaszalność na te badania po wysłaniu zaproszenia. Badane są osoby, które z zasady nie mają objawów sugerujących istnienie raka – i dlatego trudno jest przekonać osoby zdrowe do poddania się badaniu. Kolejka nie stanowi problemu. Natomiast, w przypadku kolonoskopii nie-przesiewowej lecz diagnostycznej  (wykonywanej z powodu podejrzenia raka co sugerują objawy) – kolejki kilkutygodniowe (lub kilkumiesięczne) istnieją w wielu ośrodkach- szczególnie gdy pacjenci wymagają badania w znieczuleniu. Niedobór anestezjologów i ich dostępność – stanowią tzw. „wąskie gardła” w systemie.

– Jaki czas w Polsce upływa od momentu zdiagnozowania do rozpoczęcia leczenia nowotworu?

– Ten czas w ostatnich latach dzięki wprowadzeniu tzw. „zielonej kraty” – DILO został znacznie skrócony. Wynosi on kilka tygodni. Opóźnienia, które obserwujemy wynikają z różnych przyczyn: mogą leżeć po stronie pacjenta, mogą wynikać z oczekiwania na badanie histopatologiczne lub wymagane diagnostyczne badanie wysokospecjalistyczne (jak na przykład EUS- endosonografia). Dokładają się też niedoskonałe rozwiązania organizacyjne w wielu placówkach, niedobór personelu, niedofinansowanie niektórych działów no i zwiększająca się niemal lawinowo liczba pacjentów (wystarczy się przejść po korytarzu poradni w NIO-PIB i zobaczyć jak wielu pacjentów wymaga pomocy).

– Jakie są obecnie dostępne terapie i dostępność do leczenia onkologicznego przewodu pokarmowego?

– W mojej specjalizacji podstawą terapii jest chirurgia. Kilka procent wczesnych raków przewodu pokarmowego, które wykrywamy dzięki badaniom przesiewowym lub przypadkowo stwierdzanych usuwamy metodami  endoskopowymi, bez udziału chirurgii. Pacjent wychodzi ze szpitala zdrowy po krótkotrwałym zabiegu endoskopowych i zapomina o problemie.  To dotyczy wczesnych zmian w jelicie, żołądku, przełyku. Jednak oczywiście znaczna większość nowotworów przewodu pokarmowego wymaga  leczenia chirurgicznego. Niektóre nowotwory wymagają leczenia wyłącznie radioterapią. Typowy przykład – to rak odbytu. Radioterapia stanowi też leczenie wspomagające przed zabiegiem chirurgicznym, w którym usuwa się odbytnicę.  Są też stosowane napromieniania  pooperacyjne. Duży postęp wniosła radioterapia stereotaktyczna, która służy do niszczenia ognisk raka „punktowo”.

Chemioterapia, czyli podawanie substancji chemicznych działających toksycznie głównie na komórki nowotworowe jest kolejną główna metoda leczenia nowotworów. Przede wszystkim  stosuje się ją jako leczenie uzupełniające po operacji. To daje pewność, że operacja była skuteczna, a komórki rakowe nie rozsiały się na inne organy.

W niektórych sytuacjach chemioterapię  i radioterapię można łączyć ze sobą, na przykład w raku przełyku. Jedną z najczęściej stosowanych rodzajów chemioterapii ma charakter paliatywny. Czyli chodzi o sytuację, gdy nowotwór od początku ma odlegle przerzuty lub gdy doszło do nawrotu po leczeniu chirurgicznym. Kilkadziesiąt lat temu  pacjenci z odległymi przerzutami umierali po kilku miesiącach, dziś te leki są o wiele bardziej skuteczne. Generalnie możemy dzięki takiemu leczeniu przedłużyć życie pacjenta paliatywnego (którego nie jesteśmy w stanie kompletnie wyleczyć) na przykład z rakiem jelita grubego nawet do 5 – 10 lat stosując przez ten okres cyklicznie chemioterapię.

– Czy jest jakiś postęp naukowy w stosowanej chemioterapii, tak by mniej obciążała inne zdrowe organy ?

– Owszem tak. Stosuje się coraz nowocześniejsze leki. To leczenie jest też agresywne niestety i trzeba liczyć się z powikłaniami, a nawet zgonem. To ryzyko jest wpisane w strategię tego typu leczenia. Ostatnio ciągle się słyszy,  zwłaszcza jeśli chodzi o celebrytów o zbiórki pieniędzy na ich leczenie za granicą, bo u nas dany lek bądź terapia nie jest dostępna.

– To jaka w końcu jest prawda z tą dostępnością do leczenia?

W raku jelita grubego w Polsce są dostępne  cztery linie leczenia, czyli tak jak w krajach zachodnich.  Wprowadzono bardzo drogie innowacyjne leki, refundowane.  Są rzeczywiście terapie, które jeszcze w Polsce nie są refundowane. Koszty leczenia innowacyjnymi lekami są niewyobrażalne, więc chodzi o to, żeby uzyskać refundację. Rządy państw zwykle refundują dopiero te leki, które mają udokumentowaną skuteczność. Zdarza się, że część najnowszych leków jeszcze nie ma dowodów na skuteczność i część chorych decyduje się na testowanie ich na własnym organizmie. 

Generalnie dostępność terapii znacznie się poprawiła, a najnowsze leki stopniowo wpisywane są na listę leków refundowanych przez co stają się dostępne dla wszystkich. Z nowości – najważniejsza jest immunoterapia. To grupa leków, która sprawia, że nasz własny układ odpornościowy zaczyna zwalczać nowotwór. To jest świetny pomysł, ale to przykład właśnie leków które obecnie są niezwykle drogie. Ta grupa leków jest bardzo skuteczna w niektórych nowotworach np. w leczeniu czerniaków.

– Manipulowanie lekami przy układzie odpornościowym ma jakieś mankamenty?

Rzeczywiście. Może się zdarzyć, że nasz własny układ immunologiczny może zwrócić się przeciwko zdrowym komórkom, co prowadzi do pojawienia się powikłań w postaci wyindukowania chorób autoimmunologicznych wielu różnych narządów. Może na przykład dojść do zapalenia jelita czy wątroby.

– Rozumiem,  że postęp i rozwój w medycynie, farmacji, nauce związanej  m.in. z onkologią przez ostatnie 20 lat możemy porównać  np. do rozwoju w motoryzacji czy telekomunikacji…

– Tak, skok jakościowy jest niesamowity.  Od tamtej medycyny i leczenia onkologicznego i leków wtedy stosowanych dzieli nas  przepaść. Rzeczywiście uzmysłowić nam to może telefon. Właściwie chyba nie da się porównać rzetelnie możliwości i funkcji dzisiejszego nawet zwykłego smartfona do telefonu z 2000 roku, albo systemów elektronicznych stosowanych w samochodach sprzed 20 lat do tych stosowanych dzisiaj. 

– Czy w takim razie, jeśli jest taki przełom – czy za kolejne 20 lat ludzkość pokona raka?

– Nie ma takiej pewności. Mimo olbrzymiego postępu, ciągle obserwujemy, że wielu informacji o zachowaniu nowotworów nam brakuje i wielu rzeczy nie jesteśmy w stanie przewidzieć. Nadzieje stanowi tzw. medycyna spersonalizowana – ale tutaj przed nami jeszcze długa droga.

– Ile procentowo jest dzisiaj przypadków w których wiadomo, że nie jesteście w stanie nic zrobić, w porównaniu do 20 lat wstecz?

– 20 lat temu takich przypadków było znacznie więcej, ponieważ nie było dobrych terapii, nie  było badań przesiewowych czy wczesnej diagnostyki.  Ta sytuacja się znacznie poprawiła i dzisiaj możemy powiedzieć, że  jest znaczący postęp w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego. Ale ciężko porównać to procentowo.

– Z czego wynika ta poprawa?

– Wyniki leczenie zależą przede wszystkim od tego na jakim etapie rozwoju zdiagnozujemy raka i rozpoczniemy jego leczenie. Im wcześniejsze rozpoznanie tym skuteczniejsze jest leczenie.  Obecnie są znacznie lepsze dostępne leki, algorytmy leczenia, chemioterapia, w tym także w stanach zaawansowanych. Chirurgia również stoi na wyższym poziomie, radioterapia, diagnostyka. Wyniki są zatem znacznie lepsze niż wiele lat temu.

– Czy jest jakaś grupa ludzi podwyższonego ryzyka w chorobach onkologicznych układu pokarmowego?

– Głównym czynnikiem ryzyka we wszystkich nowotworach, w tym układu pokarmowego jest przede wszystkim wiek. Im osoba starsza tym większe ryzyko zachorowania na raka. To jest podstawowy czynnik ryzyka. Przykładowo, jeśli porównamy grupy wiekowe 50/60 do 60/70 ryzyko zachorowania wzrasta 10 krotnie, jeżeli porównamy grupę wiekową 50/60 do 70 /80 ryzyko wzrasta już kilkusetkrotnie. 

Społeczeństwo się starzeje, a w związku z tym w grupie 100 tys. mieszkańców, odsetek osób starszych ciągle rośnie, a to oznacza, że na każde 100 tys. osób wskaźnik zachorowalności i umieralności idzie w górę. Społeczeństwa nie da się odmłodzić, żyjemy coraz dłużej, musimy w onkologii stawiać przede wszystkim na wczesną diagnostykę. Bardzo dobrą metodą wczesnego rozpoznania nowotworów są badania przesiewowe, u osób, które nie mają jeszcze objawów. Rak jelita grubego, rak piersi i szyjki macicy to są przypadki onkologiczne, które wykrywamy w badaniach przesiewowych ludzi zdrowych. Te trzy programy  dają szansę na wykrycie nowotworów, które są bardzo częste. Obecnie w 95 proc. przypadków raka jelita grubego  można całkowicie wyleczyć pod warunkiem wczesnego wykrycia takiej choroby. Są też badania przesiewowe w raku płuca. Tu grupą wysokiego ryzyka są nałogowi palacze. Dzięki badaniu komputerowemu tomografem można wykryć wczesnego raka płuc.

Niestety, obecnie znamy od 200 do 300 innych nowotworów,  w których nie dysponujemy możliwością badań przesiewowych, dlatego tak ważna jest czujność pacjentów. Musimy sami zwracać uwagę na niepokojące objawy i natychmiast udać się do lekarza. Rolą lekarza jest dokładny wywiad, jego obowiązkiem jest szczegółowe dopytanie pacjenta o objawy tak by postawić właściwą diagnozę. I w razie wątpliwości bez wahania kierować na badania diagnostyczne.

– Czy w Polsce rośnie świadomość zwłaszcza w młodszym pokoleniu jak ważne są badania np. kolonoskopia?

– Kolonoskopię wykonuje się u kobiet i mężczyzn raz w życiu około 60 roku życia. Nie ma potrzeby tych badań powtarzać, ani robić u młodszych ludzi chyba, że są w grupie podwyższonego ryzyka np. są obciążeni genetycznie. Prawidłowy wynik tych badań daje pewność, że nie zachoruje na raka jelita grubego.

– Co jest jeszcze ważne w profilaktyce, żeby ustrzec się przed chorobą onkologiczną?

– Zwalczać czynniki ryzyka możemy również poprzez modyfikację stylu życia. Palenie i alkohol to oczywiste czynniki zwiększające ryzyko i najlepiej je całkowicie wyeliminować z życia. Jednak równie groźna jest otyłość, brak ruchu fizycznego oraz niezdrowa dieta zawierająca dużo mięsa, a mało warzyw. Polecam zwłaszcza dietę śródziemnomorską, która jest jedną z najlepszych, ale w Polsce nie cieszy się dużą popularnością. To co oczywiście jest rakotwórcze i nie sprzyja naszemu zdrowiu to także zanieczyszczenie powietrza oraz nieszczepienie się, bowiem niektóre wirusy mogą doprowadzić do rozwoju choroby onkologicznej.

– Co jeszcze nam szkodzi?

– Mało kto wie, że w starym budownictwie szczególnie w budownictwie z wielkiej płyty w materiałach budowlanych używanych przy budowie polskich osiedli wykrywa się radon, który  promieniuje i jest rakotwórczy. Z tego względu dużą część osiedli  w Polsce powinna być monitorowana w kierunku obecności niepokojących stężeń radonu i produktów jego rozpadu. W przypadku stwierdzenia podwyższonych poziomów powinny być podjęte odpowiednie kroki, głównie usprawnienie wentylacji, wymiana materiałów budowlanych we wnętrzach budynków.