W mikrochirurgii pojawiły się już roboty wspomagające pracę chirurgów. Ich główną zaletą jest eliminowanie drżenia rąk i szerszy od ludzkiej ręki zakres wykonywanych ruchów. Szpital w Słupsku od pół roku wykorzystuje system Symani i jako jedyny w naszej części Europy należy do elitarnego grona placówek, który wykonują operacje mikro- i supermikrochirurgii w asyście robota. Dotyczą głównie leczenia obrzęków i zabiegów rekonstrukcji, ale na horyzoncie jest koncepcja mikrochirurgicznego leczenia chorób neurodegeneracyjnych – mówi dr Daniel Maliszewski z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Korczaka w Słupsku.
– Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Słupsku posiada jedyny w Polsce system robotowy Symani. Do czego on służy?
Daniel Maliszewski – Symani jest systemem do mikrochirurgii i supermikrochirurgii, czyli pozwala operować na naczyniach, strukturach i nerwach, które mają średnicę poniżej 2 milimetrów. Uznaje się że skala 1-3 milimetrów – to mikrochirurgia, a poniżej milimetra – to supermikrochirurgia. Jeśli chodzi o wskazania kliniczne – to zabiegi rekonstrukcyjne z zespoleniami mikrochirurgicznymi, czyli na przykład rekonstrukcje płatowe – piersi przy użyciu tkanek własnych pacjenta, w obrębie kończyn po urazach, w nowotworach głowy i szyi. Drugie wskazanie – to supermikrochirurgia obrzęku chłonnego, kiedy pacjent stracił węzły chłonne i na kończynie pojawiają się obrzęki wtórne. Musimy wówczas zespolić naczynia chłonne z naczyniami krwionośnymi i zazwyczaj schodzimy poniżej milimetra, czyli są to najbardziej wysublimowane zabiegi, na poziomie 0,2-0,3 milimetra. Tutaj 90 proc. stanowią zabiegi jatrogenne u osób po operacjach usunięcia nowotworu. Trzecie wskazanie – to rekonstrukcje nerwów, na przykład w zabiegach pourazowych, odtwarzanie czucia czy też zachowanie czucia u pacjentów, u których jakaś część narządu jest usuwana.
– Jak to się stało że szpital w Słupsku należy do światowej czołówki mikrochirurgii?
– Mikrochirurgię rozwijamy od lat. Od 2018 roku wykonujemy rekonstrukcje piersi płatem DIEP. W 2019 roku zaczęliśmy leczyć operacyjnie obrzęki chłonne – stworzyliśmy unikalny Pomorski Program Leczenia Obrzęku Chłonnego. Koncepcję stworzenia ośrodka robotowej mikrochirurgii w Słupsku przedstawiliśmy w ubiegłym roku i dzięki temu udało nam się pozyskać do dyspozycji robota. Jednym z impulsów było dla nas ogłoszenie w 2023 roku w Singapurze koncepcji mikrochirurgicznego leczenia Alzheimera i Parkinsona. Nawiązaliśmy wówczas współpracę z producentem Symani, a także ośrodkami klinicznymi w Chinach, które wykonują zabiegi mikrochirurgiczne u pacjentów z chorobami neurodegeneracyjnymi. Na stałe współpracujemy także z amerykańską Cleveland Clinic. Dzięki temu summa summarum dołączyliśmy do grona ośrodków, które chcą pracować nad nowymi możliwościami zastosowania mikrochirurgii, poszerzaniem wskazań i wykorzystywaniem nowych technologii diagnostycznych oraz zabiegowych, czyli robotycznych.
– A dlaczego wybór padł na system Symani – czy na rynku jest więcej robotów mikrochirurgicznych?
– Na rynku europejskim obecny jest tylko Symani, którego producentem jest amerykańska firma MMI, założona w Pizie, gdzie znajduje się zakład produkcyjny. Drugi podobny system MUSA przechodzi obecnie fazę certyfikacji, ma nieco mniej zaawansowane narzędzia, znajduje się jakby na wcześniejszym etapie rozwoju. Istnieją jeszcze dwa systemy na rynku japońsko-koreańskim, ale nie mają europejskich certyfikatów. Według mojej wiedzy w Europie najwyżej kilkanaście ośrodków posiada te roboty, my jesteśmy jedynym szpitalem w Europie Środkowo-Wschodniej, a także centrum szkoleniowym dla 6 krajów. Nasza instalacja to była – w październiku 2024 roku – 19. instalacja na świecie.
– Jak jest zbudowany system robotyczny Symani?
– Robot składa się z konsoli i kolumny, z dwoma ramionami, posiadającymi wymienne końcówki – inne do mikrochirurgii, inne do supermikrochirurgii. Chirurg operuje za pomocą specjalnych joy-sticków, podobnych do pałeczek do ryżu. Ruchy pałeczkami przekładają się na ruchy ramion robota i narzędzi. Zabieg jest wykonywany przy użyciu systemu wizyjnego, czyli mikroskopu lub egzoskopu, czyli ekranu, do którego zakłada się specjalne okulary. My operujemy na mikroskopie, uważam że dzięki niemu przy tych dużych powiększeniach jakość obrazu jest nieco lepsza.
– Jak przebiega sam zabieg?
– Obecnie wykorzystujemy robota do zespoleń, czyli wykonujemy szycie naczyń limfatycznych, tętniczych czy żylnych – czyli użycie robota stanowi element większego, złożonego zabiegu. Cała operacja może trwać na przykład sześć godzin, a samo zespolenie wykonywane przy użyciu robota zajmuje godzinę. W chirurgii płatowej wykonujemy 1-2 zespolenia, a w chirurgii limfatycznej może ich być 5-6. Cały zabieg wykonuję zatem klasycznymi narzędziami, choćby metodą otwartą, a robota używam do najtrudniejszej, najbardziej precyzyjnej części zabiegu, kiedy musimy zespolić naczynia. Z czasem to się może zmienić, ponieważ są już opracowywane urządzenia – miałem możliwość je testować – do preparowania, wycinania i innych czynności, które będą rozszerzać zakres wykorzystania robota. Jego ramiona mogą być wprowadzane do ciała operowanego pacjenta przez mikronacięcia, podobnie jak to się dzieje przy stosowaniu robotów chirurgicznych, jak np. da Vinci.
– Państwa szpital posiada ten system od pół roku. Jakie zabiegi dotychczas udało się przeprowadzić?
– Przez pierwsze pół roku wykonaliśmy przy użyciu robota 38 zabiegów. Dwa zabiegi – to były rekonstrukcje piersi płatem DIEP. Kolejne 18 zabiegów – to profilaktyczne zespolenia limfatyczno-żylne u pacjentek, u których były usuwane węzły chłonne, dzięki którym ryzyko obrzęków spada z 30 proc. do 4-6 proc. I również 18 zabiegów dotyczyło pacjentów, którzy mieli obrzęk chłonny, a wykonane zespolenia limfatyczno-żylne miały go zredukować. Operacje dotyczyły różnych partii ciała – piersi, rąk, nóg, pachwin – głównie u pacjentów z rakiem piersi, prostaty, szyjki macicy.
– Jakie są zalety wykorzystania robota w mikrochirurgii?
– Alternatywą dla robota była dotychczas chirurgia manualna, czyli ręczne szycie naczyń za pomocą bardzo precyzyjnych narzędzi. Mamy do tego najdelikatniejsze narzędzia na świecie, no i jednocześnie najdroższe – jedno kosztuje 7-8 tys. złotych a potrafi być zniszczone dosłownie w ciągu sekundy. Największą zaletą robota jest redukcja drżenia rąk chirurga. Można powiedzieć, że Symani – to zapobieganie ludzkim ułomnościom. Kiedy operujemy w 20-krotnym powiększeniu, ręce zawsze drżą, każdemu operatorowi, nie można tego uniknąć. Dzięki robotowi ten problem znika. Drugą zaletą jest pełna ruchomość w nadgarstku – ludzka ręka ma swoje ograniczenia, a dzięki robotowi zyskujemy możliwość ruchów w pełnym zakresie 360 stopni, lepszej manewrowalności.
– Czy trudno jest zdobyć umiejętność posługiwania się robotem?
– Krzywa uczenia się zabiegów w asyście robota jest relatywnie krótsza niż w zwykłej chirurgii. W dodatku młodzi chirurdzy mają dzisiaj z reguły doświadczenie w grach komputerowych, dzięki czemu łatwiej przyswajają zasady operowania robotem. Patrząc na to, że coraz mniej osób chce się zajmować tą bardzo wymagającą dziedziną a średni wiek chirurga rośnie – robotyka może pomóc nowym specjalistom w szybszym wejściu do zawodu, a starszym – przedłużyć ich życie zawodowe.
– Ile kosztuje robot i zabiegi nim wykonywane?
– Nasz szpital póki co dzierżawi system robotowy od firmy Synektik, czyli polskiego dystrybutora, ale rozmawiamy o jego zakupie. Dla szpitala rachunek ekonomiczny stanowi zatem wyzwanie, ale nam się to udaje. Mamy pewną grupę wyselekcjonowanych zabiegów, których wycena jest na tyle dobra, że pozwala na ich wykonywanie robotem. Nasz szpital – jako spółka – ma też możliwości wykonywania zabiegów komercyjnych, z których korzystamy w odniesieniu do leczenia obrzęków. Niektóre procedury wykonujemy też mimo, iż wycena jest poniżej kosztów, aby pomóc pacjentom – ale generalnie staramy się cały nasz zakres wykorzystania robota zbilansować, aby nie narażać szpitala na straty.
– Zakres wskazań wykorzystania robota zapewne będzie się poszerzał.
– Przyszłościowym wskazaniem, z dzisiejszej perspektywy absolutnym szczytem możliwości mikrochirurgii, mogą być zabiegi w chorobach neurodegeneracyjnych. Wydaje się, że jest duża szansa, że działania mikrochirurgiczne będą w stanie pomóc części pacjentów z takimi chorobami, jak Choroba Alzheimera czy Choroba Parkinsona. W Chinach wykonano już 700 takich zabiegów, co prawda nie korzystając z robotów, tylko tradycyjnymi metodami mikrochirurgicznymi. Pojawiły się także pojedyncze zabiegi w Tajwanie czy Korei. A cała koncepcja takiej metody leczenia powstała w USA. Cały świat mikrochirurgiczny z napięciem obserwuje te próby. Mam nadzieję, że będziemy jednym z pierwszych ośrodków w Europie, który zacznie te zabiegi wykonywać. Przygotowujemy już koncepcję projektu i dokumentację w celu uzyskania zgody Komisji Bioetycznej.
– No właśnie, jakie są plany rozwoju mikro-robotyki w Słupsku na najbliższy okres?
– Stawiamy przed sobą dwa główne cele. Przede wszystkim chcemy mieć w pełni rozwinięty ośrodek chirurgii obrzęku chłonnego, z większą liczbą specjalistów, którzy są w stanie wykonywać zabiegi z wykorzystaniem robota. W Polsce takich zabiegów w ogóle wykonuje się bardzo mało, dlatego dostrzegam duży potencjał rozwoju. Drugi kierunek – to rekonstrukcje nerwów, których celem jest powrót czucia. Tutaj głównie zbieramy dane, jeździmy do ośrodków w innych krajach, aby je podpatrywać. Współczesna chirurgia onkologiczna w coraz większym stopniu staje się chirurgią komfortu, czyli nie tylko usuwaniem chorych tkanek ale jednocześnie dbałością o unikanie obrzęków czy problemów z czuciem, tak aby pacjent żył dalej w jak największym komforcie. A trzeci kierunek naszych działań, najbardziej wymagający ale też potencjalnie najbardziej przełomowy – to właśnie leczenie chorób neurodegeneracyjnych, czyli przede wszystkim chirurgia Alzheimera, a potencjalnie również Parkinsona. To coś, co rozwijają nieliczne, najlepsze ośrodki na świecie a my chcemy należeć do tego grona.
– To ewentualne mikrochirurgiczne leczenie Alzheimera na czym ma polegać?
– Degeneracja pewnych obszarów nerwowych to efekt pewnego rodzaju choroby spichrzeniowej. Gromadzą się substancje, które powodują uszkodzenie tych struktur. Wydaje się, że poprzez nasze działanie jesteśmy w stanie odbarczyć układ glimfatyczny, aby organizm w fazie REM, czyli w czasie snu, zwiększył odprowadzanie tych szkodliwych substancji. Czy naszym zabiegiem chcemy wspomóc bardziej efektywne oczyszczanie się układu limfatycznego w mózgu ze szkodliwych substancji, takich jak białka tau czy amyloid. Zabiegi wykonywane w Chinach przynoszą póki co bardzo dobre efekty. Chcemy je zwalidować, tak aby tę teorię potwierdzić. Być może w ten sposób stanie się możliwe zatrzymanie, spowolnienie lub – w pewnym stadium – cofnięcie choroby. To jest zupełnie nowy obszar, nie wiadomo kiedy uda się osiągnąć jakiś konsensus co do zalecanych działań. Podobnie odbywało się to w latach 60-ych XX wieku w chirurgii obrzęku limfatycznego. Rysuje się przed nami bardzo ciekawa przyszłość.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
