Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej – zwana też potocznie łokciem tenisisty – jest chorobą zaliczaną do zespołów przeciążeniowych okolicy stawu łokciowego. Dotyczy mięśni prostowników przedramienia, przyczepiających się do nadkłykcia kości ramiennej.
Na skutek długotrwałej ekspozycji na przeciążenia oraz mikrourazów dochodzi do zmian degeneracyjnych, powodowanych przez częste uszkodzenia włókien kolagenowych tworzących ścięgna. Organizm uruchamia wówczas procesy naprawcze – miejsca uprzednio zniszczone zastępuje tkanka łączna. Towarzyszy temu neowaskularyzacja, czyli powstawanie naczyń krwionośnych w miejscach, gdzie dotąd nie występowały, skutkujących zaburzeniami prawidłowego ukrwienia. Przy tej okazji tworzą się też zwapnienia.
Powyższe uszkodzenia następują w wyniku wykonywania m.in. wielokrotnych ruchów prostowania i rotacji nadgarstka, podnoszenia przy wyprostowanej kończynie w stawie łokciowym, a często w efekcie uprawiania sportu. Potoczna nazwa schorzenia wywodzi się zresztą od tenisa, w którym uderzenia – zwłaszcza backhandowe, wykonywane przez początkujących zawodników o niewielkim doświadczeniu i brakach technicznych –doprowadzają często do wystąpienia zapalenia.
Schorzenie diagnozuje się corocznie u 1-3 procent dorosłych. Są to najczęściej osoby między 30. a 50. rokiem życia, pracujące przez dłuższy czas z użyciem komputera oraz wykonujące stale ruchy nadgarstka m.in. stomatolodzy, lekarze specjalizacji zabiegowych, elektrycy, murarze, ślusarze, pracownicy budowlani. Choroba pojawia się też u tenisistów, badmintonistów i graczy w squasha, najczęściej początkujących i nie posiadających jeszcze odpowiedniej techniki. U graczy zaawansowanych oraz zawodowców do powstania łokcia tenisisty doprowadza gra z dużą ilością piłek rotowanych np. silnego serwisu i częstych uderzeń topspinowych.
Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej objawia się bólem ku przodowi i bokom, ale często również bezpośrednio nad chorym nadkłykciem. Towarzyszy mu obrzęk, ocieplenie i zaczerwienienie – będące cechami typowymi dla tej choroby. U pacjentów obserwuje się ponadto słabszy i niepewny chwyt, a zaciśnięcie ręki w pięść powoduje dolegliwości bólowe. Inny objaw – to większe zmęczenie w zakresie kończyny. Objawy wzmagają się po jej przeciążeniu.
Diagnostyka i leczenie łokcia tenisisty
Najważniejszy element procesu diagnostycznego stanowi badanie kliniczne. Istotne jest również przeprowadzenie szczegółowego wywiadu z pacjentem. Ból uwidacznia się podczas badania palpacyjnego w obszarze nadkłykcia bocznego oraz mięśni prostowników nadgarstka. W ramach badania ocenia się zapalenie w obrębie stawu łokciowego, zarys więzadła oraz czynność kończyny górnej – siłę mięśni i zdolność ruchu kończyny. Przy diagnozowaniu można wykorzystać testy Thomsona, Cozena i Milla, a w razie potrzeby poszerzyć je o badania obrazowe, z których najczęściej wykonywanym jest USG. W późnej fazie choroby, kiedy pojawiają się zwapnienia w zakresie przyczepów, zastosowanie znajdzie z kolei RTG. Narzędziem rzadko używanym w diagnostyce łokci tenisisty, choć teoretycznie także użytecznym i dokładnym, jest rezonans magnetyczny – w porównaniu do innych badań obrazowych w MRI tkanki miękkie mają bowiem najwyższą rozdzielczość.
U większości chorych leczenie przynosi korzystne efekty już po kilku miesiącach – objawy są coraz mniej dokuczliwe, a u niektórych osób następuje całkowita poprawa. Niekiedy jednak dochodzi do zaostrzenia zapalenia i nasilenia jego objawów. Należy wówczas bezwzględnie odciążać staw, unikać podnoszenia ciężkich przedmiotów i aktywności sportowej, obciążającej kończyny górne. Konieczne jest także ograniczenie ruchów powodujących narastanie bólu. Pierwszy etap leczenia polega na schładzaniu bolącego miejsca, np. okładami z lodu oraz przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zalecane są przy tym: fizjoterapia, kinesiotaping, masaże, ultradźwięki, jonoforeza, pole magnetyczne, fala uderzeniowa (EWST), akupunktura.
Jeżeli nie dochodzi do zakładanej poprawy, wskazana będzie terapia lekami sterydowymi i blokady (zastrzyki) prokainowe. Można też podawać pacjentom autogenne preparaty czynników wzrostu. Zakres skuteczności prowadzonego leczenia ocenia się po około roku. Jeśli pacjent cierpi z powodu nawracających lub stałych dolegliwości, należy rozważyć leczenie operacyjne.
Polega ono na uwolnieniu przyczepu oraz usunięciu zmiany zapalnej. Operujący może zadecydować o nawierceniu kości w miejscu przyczepu, dzięki czemu komórki macierzyste w szpiku kostnym mogą brać czynny udział w regeneracji uszkodzonych struktur. Uwolnienie przyczepu może objąć jego naprawę, także przy użyciu implantów. W leczeniu zastosowanie ma ponadto fasciotomia prostowników, czyli przecięcie powięzi, powodujące zmniejszenie nacisku na nerwy, naczynia krwionośne i spadek ciśnienia. Oprócz tego wykorzystuje się plastykę ścięgna prostowników i odnerwienie stawu łokciowego. W zależności od sytuacji klinicznej i warunków, operacje wykonywane są techniką klasyczną lub artroskopową – w zakresie chirurgii małoinwazyjnej.
Po zabiegu pacjent jest wypisywany do domu, co następuje jeszcze tego samego dnia lub w kolejnej dobie. Lekarz może zalecić mu ortezę unieruchamiającą, którą wolno nosić najwyżej tydzień. Powrót do pełnej sprawności następuje po 4-6 miesiącach, przy czym już po 3 miesiącach możliwe staje się rozpoczęcie pracy zawodowej. U sportowców okres powrotu do pełnego cyklu treningowego trwa nieco dłużej i wynosi 5-6 miesięcy. Do ćwiczeń można wrócić, kiedy nie ma już ograniczeń w ruchu a siła i sprawność obu kończyn są podobne. W okresie pooperacyjnym istotna jest współpraca z fizjoterapeutą oraz ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich.
dr n. med. Aleksander Winiarski, krakowski Szpital na Klinach
