Zapisy polskiego programu lekowego SM można uznać za optymalne, choć wciąż pojawiają się nowe leki na SM, które powinny być obejmowane refundacją. Najważniejszy jest szybki dostęp do leczenia oraz możliwość spersonalizowanego dla danego pacjenta wyboru terapii spośród wszystkich zarejestrowanych w leczeniu SM leków. Niepokojące są problemy z rozliczeniami programów lekowych z NFZ – opóźnienia w płatnościach zmuszają szpitale do wstrzymywania przyjęć nowych pacjentów. Z tego powodu w ostatnich miesiącach świeżo zdiagnozowani pacjenci gorączkowo poszukiwali w całej Polsce ośrodków, w których mogliby szybko rozpocząć leczenie, o czym informowały stowarzyszenia pacjentów oraz lekarze neurolodzy – mówi prof. Alicja Kalinowska z Katedry i Klinika Neurologii, Zakładu Neurochemii i Neuropatologii UM w Poznaniu, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
– Jaka jest dzisiejsza rzeczywistość leczenia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, czy lekarze mają wystarczającą elastyczność w doborze terapii?
Prof. Alicja Kalinowska – Leczymy chorych w ramach jednego programu lekowego, w którym dostępnych jest wiele terapii. Jego konstrukcję można dzisiaj uznać za optymalną. Zapisane w programie zasady, którymi musimy się kierować, są zgodne z dobrą praktyką kliniczną. Na tym polega zasadnicza różnica w porównaniu do sytuacji, z którą mieliśmy do czynienia jeszcze kilka lat temu. Kiedyś konstrukcja programu z zasady ograniczała liczbę pacjentów, którym mogliśmy zaproponować leczenie lub u których mieliśmy możliwość zastosować terapię wysokiej skuteczności. Ze względów ekonomicznych kwalifikowani byli do terapii pacjenci najbardziej sprawni, najmłodsi i mający największe szanse powodzenia leczenia. W programie dostępne były jedynie pojedyncze leki, które przyznawano na określony czas – początkowo tylko na 2 lata, następnie na 5 lat. Dziś czas leczenia w programie zależy jedynie od skuteczności i bezpieczeństwa leków u danego pacjenta – czyli jest tak, jak powinno być. Po wielu zmianach, z których najważniejsze zaszły w 2022 roku, zapisy programu lekowego można dzisiaj uznać za optymalne dla pacjenta. Pozwalają lekarzowi decydować o zmianie leku wtedy, kiedy pacjent – w uznaniu lekarza – tego wymaga. Nie musimy się tak bardzo skupiać na liczeniu nowych ognisk uszkodzenia widocznych w badaniu rezonansu magnetycznego ani na spełnianiu przez pacjenta jakichś wyśrubowanych kryteriów. Tak naprawdę dzisiaj każdy pacjent, który powinien mieć włączony lub zmieniony lek, zgodnie z programem może ten lek otrzymać.
– Czy dzięki temu możemy szybciej diagnozować i szybciej rozpoczynać odpowiednie leczenie?
– Poruszył Pan dwa odrębne problemy. Po kwalifikacji do programu lekowego możemy zapewnić odpowiednią jakość opieki i leczenia pacjentom z SM. Ewentualne decyzje o zmianie terapii podejmowane są szybciej niż kiedyś, ta ścieżka się optymalizuje. Natomiast zapisy programu nie wpłynęły jakoś istotnie na to, jak pacjent jest diagnozowany. Największym wyzwaniem pozostaje odpowiednio szybkie i precyzyjne postawienie rozpoznania, a następnie zakwalifikowanie pacjenta do programu lekowego. Czas rozpoznania zależy w pewnym stopniu od przypadku – czy początek choroby będzie klasyczny, z typowymi objawami rozpoznawalnymi dla każdego neurologa, czy też choroba będzie bardziej podstępna, z niejednoznacznymi objawami i nietypowym obrazem radiologicznym. Wówczas ścieżka do rozpoznania choroby, która jest podstawą zakwalifikowania do programu lekowego, może się znacznie wydłużyć. Na to trudno wpłynąć „systemowo”.
– Potrafimy przewidzieć przebieg choroby?
– Mamy dużo czynników rokowniczych, którymi się kierujemy. Jesteśmy w stanie zakwalifikować kogoś jako tzw. pacjenta wysokiego ryzyka, ale to nie znaczy, że on rzeczywiście będzie ciężko chorował. Z drugiej strony ci, którzy – wydaje się nam – mieliby chorować łagodnie, niekoniecznie tak przechodzą chorobę. Nierzadko jesteśmy w stanie postawić diagnozę już przy pierwszych objawach, nawet w ciągu kilku dni od zachorowania. Wówczas bardzo trudno jest przewidzieć dalszy przebieg choroby, gdyż mamy bardzo niewiele informacji na temat danego pacjenta. Dawniej, diagnozując pacjenta de facto później (bo takie były kryteria rozpoznania) – na bardziej zaawansowanym etapie choroby, po pewnym już czasie występowania rzutów oraz okresów poprawy – na podstawie doświadczenia i obserwacji innych chorych mieliśmy pewien obraz możliwości regeneracyjnych danego pacjenta i mogliśmy nieco łatwiej przewidywać dalszy przebieg choroby. Dlatego w każdym przypadku należy traktować pacjenta jako kogoś, kto może potencjalnie zachorować ciężej. W większości sytuacji skłaniamy się zatem do leczenia od początku terapiami o wysokiej skuteczności, chyba że występują jakieś przeciwwskazania lub specjalne względy, na przykład, kiedy kobieta planuje ciążę lub jest karmiącą matką, pacjent ma współwystępujący nowotwór czy inną ciężką chorobę.
W programie jest wiele leków, również tych tzw. wysoce skutecznych. Na jakiej podstawie lekarze dobierają konkretny lek pacjentowi na początku leczenia?
– Podejście jest mocno indywidualne. Poza decyzją, czy zastosujemy jedną z terapii wysoce skutecznych, czy też którąś z grupy skuteczności umiarkowanej, wybór leku odbywa się do pewnego stopnia na zasadzie prób i błędów. Nie posiadamy obecnie żadnego biomarkera predykcyjnego, który pozwoliłby przewidzieć, która terapia będzie dla danej osoby lepsza. Droga każdego pacjenta do zachorowania jest inna. Immunologia i autoagresja, z którą mamy do czynienia w stwardnieniu rozsianym, jest dla każdego pacjenta specyficzna. Na uwarunkowania genetyczne nakłada się szereg uwarunkowań środowiskowych, spośród których wiele pozostaje jeszcze nie zbadanych. Ponieważ immunologia choroby jest zróżnicowana, również skuteczność leku może być odmienna. Staramy się natomiast dostosować terapię w ramach danej grupy do takich czynników, jak sposób życia pacjenta, choroby współistniejące, parametry laboratoryjne i neuroobrazowe, biorąc pod uwagę mechanizmy działania poszczególnych leków. Dlatego tak ważne jest, aby każdy lekarz posiadał szeroką wiedzę i dobry wgląd we wszystkie te czynniki, które dla pacjenta mogą być istotne.
– Czyli na samym początku leczenia lekarz układa już w głowie długoterminowy plan leczenia? Strategię postępowania z ewentualnym przechodzeniem na inny lek??
– Tak, to bardzo celne spostrzeżenie, musimy – trochę jak szachista w czasie gry – planować z wyprzedzeniem pewne ruchy i założyć, że prędzej czy później pacjent będzie musiał z jakiegoś powodu zmienić terapię. Może się tak zdarzyć z powodu celów życiowych, działań niepożądanych, nietolerancji, bezpieczeństwa, czy też po prostu nieskuteczności. Zakładamy, że pierwszy lek nie musi być dla pacjenta lekiem ostatnim. Wybierając pierwszą terapię musimy kalkulować, jakie będziemy stosowali kolejne tak, aby nie kumulować działań niepożądanych i nie zwiększać ryzyka powikłań związanych z immunosupresją.
– Czy spośród zarejestrowanych terapii, znajdujących się w międzynarodowych zaleceniach, wszystkie są już dostępne w Polsce?
– Dostępne są prawie wszystkie terapie. Jeszcze nie wszystkie, bo proces refundacyjny jest oczywiście czasochłonny. Prawdopodobnie już niedługo dojdzie do naszego repertuaru terapeutycznego kolejny, najnowszy lek zarejestrowany w Europie w połowie roku 2023, którego proces refundacyjny właśnie się toczy. To kolejne przeciwciało monoklonalne o działaniu anty-CD20, przy czym mamy już inne leki z tej grupy, skierowane przeciwko limfocytom B, a więc sam mechanizm działania leku jest nam znany. Nie mamy dostępu do leku siostrzanego dla jednego z leków doustnych, który jest ważny z uwagi na kwestię ewentualnie mniej nasilonych działań niepożądanych. Brakuje też dostępu do nowych postaci (forma podskórna) leków już w Polsce stosowanych. Można jednak powiedzieć, że te leki mogą zmienić sytuację pewnych pacjentów, ale są to w pewnym sensie kwestie „kosmetyczne”, gdyż globalnie w programie lekowym mamy zagwarantowaną bardzo dobrą dostępność terapii.
Ostatnie zmiany na kwietniowej liście refundacyjnej dotyczyły nowego leku w tabletkach w 1. linii.
– Ta ostatnia decyzja dotyczy znanego już i dostępnego w programie NFZ leku, kladrybiny w postaci tabletek. Ten lek miał dotąd pewne ograniczenia co do możliwości zastosowania go na początku choroby. Aby go podać jako pierwszą terapię musieliśmy u pacjenta stwierdzić dwa rzuty choroby w ostatnim roku, co w dzisiejszych czasach jest bardzo trudne, skoro – jak mówiłam – często rozpoznajemy chorobę od razu, nie czekając na kolejny rzut. Tak więc było to nieco sztuczne ograniczenie i dobrze się stało, że dzięki tej zmianie, która będzie obowiązywać od 1 kwietnia 2025 roku, lek będzie dostępny od początku terapii dla wszystkich pacjentów, bez konieczności oczekiwania na drugi rzut lub nieskuteczność innej terapii. Kladrybina w tabletkach to ważna terapia o unikatowym mechanizmie działania – chodzi o rekonstytucję układu odpornościowego pacjenta. Optymalne jest jego stosowanie na początku leczenia, ponieważ ma potencjał wczesnego przywrócenia układu immunologicznego pacjenta do równowagi. Jeśli nie zadziała w odpowiedni sposób lub też jej efekt się po kilku latach wyczerpie – można wówczas zastosować inne leki. W praktyce będziemy więc mogli więcej pacjentów leczyć terapią rekonstytucyjną. Jeśli zadziała, pacjent ma szansę na przeżycie nawet wielu lat bez objawów choroby i bez konieczności ciągłego podawania leku. Kladrybinę w tabletkach podaje się bowiem w 2 krótkich „pulsach” w odstępie roku – w pierwszym roku leczenia to łącznie 2 tygodnie przyjmowania tabletek i analogicznie powtarza się taki kurs leczenia po 12 miesiącach. Wyniki długofalowych badań pokazują, że po takim pełnym schemacie leczenia pacjent może nawet 11 lat żyć bez objawów choroby i bez konieczności włączania dodatkowych leków. Oczywiście, może się zdarzyć, że pacjent nie odpowie na to leczenie i wówczas zastosujemy jako kolejny wybór inną terapię. Ale taka opcja, aby od samego początku można było stosować każdy z możliwych leków, w tym terapię rekonstytucyjną, jest dla nas bardzo ważna.
– Czy przy leczeniu SM stosuje się obecnie koktajle, czyli podawanie kilku leków jednocześnie?
– Nie możemy tak robić, jest to w terapii SM wręcz przeciwwskazane. Nasze wczesne doświadczenia z okresu, gdy pojawiły się na rynku pierwsze leki o wysokiej skuteczności w SM, wskazują, że wówczas kumuluje się ryzyko działań niepożądanych. Ryzyko związane z łączeniem kilku leków wpływających na układ immunologiczny u naszych pacjentów z SM jest wysokie. To pytanie o łączenie terapii jest bardzo zasadne, ponieważ choćby w reumatologii łączy się leki, które ułatwiają nawzajem swoje działanie. Ale w naszym obszarze przy obecnym stanie wiedzy takie działanie jest przeciwwskazane. Co więcej, kiedy zmieniamy leki, musimy nierzadko odczekać pewien czas przed zastosowaniem kolejnego, aby nie nałożyły się ich działania niepożądane. Być może w przyszłości będziemy łączyć podawanie leku immunologicznego z lekiem neuroprotekcyjnym lub wręcz neuroregeneracyjnym, sprzyjającym odbudowie układu neurologicznego – ale takich terapii póki co jeszcze nie wynaleziono.
– Czy w leczeniu pacjentów z SM ważną rolę może odegrać idea flexcare, czyli np. podawania leków w warunkach domowych, tak aby oszczędzić niepotrzebnych wizyt w szpitalu? Lub opracowania takich form leków, które mogą być podawane rzadziej lub łatwiej?
– Medycyna, w tym również leczenie SM, staje się coraz bardziej pacjentocentryczna. Każdy wybór musi być zaakceptowany przez pacjenta. Nasze leczenie nie powinno być źródłem dodatkowych ograniczeń, dokonując wszelkich wyborów kierujemy się jakością życia pacjenta. Stosowanie leków w formach rzadkiego podania (np. raz na pół roku), czy też ich podawanie w warunkach domowych są już dziś możliwe. Potrzebne są natomiast zmiany warunków umów z Narodowym Funduszem Zdrowia, tak aby pacjent nie miał obowiązku stawiać się na wizytę lekarską raz na trzy miesiące, jak to jest ustalone obecnie. Z medycznego punktu widzenia czasami naprawdę tak częste wizyty nie są konieczne i pacjent mógłby otrzymać zapas leku na dłuższy okres. Terapię rekonstytucyjną, o której wspominałam, podaje się natomiast w praktyce dwa razy w życiu. Dlatego tak ważne jest dopasowanie terapii do potrzeb konkretnej osoby.
– Czy dostrzega Pani jakieś zagrożenia dla skutecznego leczenia osób ze stwardnieniem rozsianym?
– Niestety, ostatnie miesiące przyniosły w naszym środowisku dużo obaw. Pojawiły się trudności z terminowymi płatnościami NFZ poszczególnym szpitalom realizującym program lekowy za wykonane procedury. Głównym problemem są nadwykonania, czyli świadczenia przekraczające zapisy kontraktów. Leczenie w programie lekowym jest świadczeniem gwarantowanym, więc pacjent musi je otrzymać. Jednak w sytuacji, kiedy NFZ nie płaci szpitalom za wykonywane świadczenia, niektóre z nich zmuszone są ograniczyć przyjmowanie nowych pacjentów, aby nie powiększać swoich długów.
– A czy liczba nowych rozpoznań wzrasta?
– W Polsce mamy do czynienia z liczbą około 2 tysięcy nowych pacjentów rocznie. Obserwowaliśmy przejściowy spadek w czasie pandemii, potem nastąpiła proporcjonalna “nadróbka” rozpoznań. W tej chwili sytuacja się ponownie ustabilizowała. Widzimy jednak, że obecnie na stwardnienie rozsiane choruje się częściej niż kiedyś. Co więcej, od przyszłego roku prawdopodobnie zaczną obowiązywać nowe kryteria, które będą pozwalać na rozpoznanie SM nawet na etapie bezobjawowym. Taka propozycja nowych kryteriów diagnostycznych SM została już opracowana i ogłoszona, a jeśli zostanie zaakceptowana i opublikowana, nowych pacjentów przybędzie. Z tego powodu program lekowy będzie musiał się rozszerzyć, a tym samym muszą się zwiększyć kontrakty szpitali na leczenie. Pacjentów z SM przybywa, a leczenie może trwać nawet całe życie.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
