Możliwa jest farmakoterapia, która nie tylko nie jest okaleczająca dla kobiety, ale pozwala jej zachować płodność – mówi prof. Rafał Stojko, kierownik Katedry i Oddziału Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu Zakonu Bonifratrów w Katowicach.
– Jak częste są mięśniaki macicy?
– Jest to jedna z najczęstszych chorób, z którymi spotykają się ginekolodzy. Przypomnę, że to choroba nowotworowa, na szczęście łagodna, niezłośliwa. Istnieją statystyki, które mówią, że mięśniaki macicy dotyczą 40-50 proc. całej populacji żeńskiej, a gdyby rozważać to w kategoriach nie makroskopowych, a mikroskopowych, to byłoby to nawet 80 proc.
– Czy w którejś grupie wiekowej kobiet szczególnie należy poszukiwać mięśniaków?
– Poszukiwać należy zawsze, jeśli tylko występują objawy, natomiast mięśniaki macicy są najczęstsze u kobiet w piątej dekadzie życia, czyli pomiędzy 40. a 50. rokiem życia.
– Wspomniał Pan o objawach. Jakie są te najbardziej charakterystyczne?
– Są trzy główne objawy: nieprawidłowe krwawienia dochodzące nawet do krwotoków, ból oraz objawy uciskowe na struktury sąsiadujące (pęcherz moczowy, jelito grube, odbytnica, esica, kości miednicy małej) związane z powiększeniem się macicy.
– Wśród objawów jest ból – ale kobiety mają też bolesne miesiączki. Czy ból spowodowany mięśniakami jest w jakiś sposób charakterystyczny?
– To jest ból, który nie musi być związany z miesiączką. Może się on nasilać podczas miesiączki, ale ponieważ mięśniak to guz twardy, spoisty wobec tego będzie powodował ból cały czas.
– Jakie mogą być skutki nieleczonych mięśniaków?
– Jeśli chodzi o przeistoczenie się mięśniaków w chorobę nowotworową, czyli mięsaki, to dzieje się tak w dużo poniżej 0,5 proc. przypadków. A więc jest taka możliwość, ale niezmiernie rzadka. Nieprawidłowe krwawienia maciczne – w tym wywołane zmianami organicznymi, do których należą mięśniaki – są główną przyczyną niedokrwistości u kobiet. Ich konsekwencją jest anemia, która objawia się na wiele sposobów. Zaczynając od osłabienia, przez wypadanie włosów, kończąc na bardzo osobliwych, jak np. ochota na jedzenie kredy. Z kolei konsekwencją przewlekłego bólu mogą być zaburzenia z zakresu psychosomatyki. Rosnące wiele miesięcy, a czasami lat mięśniaki powodują objawy uciskowe. Proszę mi wierzyć, że zdarzają się pacjentki, które nieświadomie, ale też i świadomie, „hodują” mięśniaki, przez które macica ma wielkość tej w donoszonej ciąży, czyli sięgającej po łuki żebrowe. Struktury sąsiadujące stają się w lity sposób połączone z mięśniakami (choroba zrostowa). Dotyczy to dróg moczowych, całego układu pokarmowego włącznie z żołądkiem. Skutkiem nieleczonych mięśniaków może też być niepłodność. Czasami prowadzona jest długotrwała i żmudna diagnostyka przyczyn niepłodności i w końcu prosta procedura, jaką jest histeroskopia, która powinna wyjaśnić sprawę.
– Histerektomia (operacyjne usunięcie macicy) jest uważana za najskuteczniejszą metodą leczenia mięśniaków. Jednak dla kobiet jest ona mocno okaleczająca – również psychicznie. Dlatego z reguły na początku mięśniaki się obserwuje. Jeśli nie rosną szybko, nie dają objawów, to się czeka.
– Tak powinno być, bo takie są kryteria WHO i FIGO. Wskazują one, że mięśniaki, niezależnie od wielkości, jeśli nie dają objawów, nie powinny być operowane. Ponownie przywołam triadę głównych objawów – krwawienia, ból i objawy uciskowe. Jeśli ich nie ma, mięśniaki wystarczy obserwować.
Wracając do histerektomii, wykonana rękami mądrych lekarzy, uzdolnionych operatorów, jest dla wielu pacjentek wybawieniem. Chcę tu zauważyć, że liczba histerektomii stale maleje na całym świecie. Posłużę się przykładem Francji. W 2008 r. w tym kraju wykonano ok. 70 tys. histerektomii, natomiast 10 lat później – ok. 60 tys. W Polsce w 2009 r. wykonaliśmy ok. 35 tys. takich zabiegów, a w 2016 r. – ok. 30 tys. Obecnie nadal oscylujemy w okolicach tych 30 tys. To są twarde dane, zaczerpnięte z NFZ.
– Co sprawia, że histerektomie są wykonywane coraz rzadziej?
– Liczba histerektomii maleje, bo pojawiają się metody mniej inwazyjne i mniej ostateczne, chociażby embolizacja tętnic macicznych. To również metody ultradźwiękowe jak choćby HIFU. Pamiętajmy, że lecząc mięśniaki wcale nie trzeba usuwać macicy. Miomektomia to metoda operacyjna, radykalna, ale ograniczona tylko do usunięcia guzów. Wykonywana w trakcie histeroskopii to tak naprawdę zabieg gabinetowo-poradniany, przeważnie bez konsekwencji dla kobiety, bo to chirurgia mikroinwazyjna. Jest możliwa również miomektomia laparoskopowa, a także przez naturalne otwory ciała, np. przez pochwę. Miomektomia bywa również wykonywana w otwartej chirurgii. Czasami warto ją zaproponować pacjentce, gdy trzeba usunąć dużo mięśniaków albo jeśli są one bardzo duże. Mamy również farmakoterapię, która w przypadku mięśniaków macicy bardzo się rozwija. Mieliśmy agonistów GnRH, leki antykoncepcyjne. Teraz mamy najnowszą generację leków, czyli antagonistów receptora GnRH, będących lekami doustnymi. One dają bardzo dobre efekty zwłaszcza u pacjentek, które chcą zachować płodność. Działanie leków z tej grupy jest odwracalne. Dlatego dla pacjentek, które chcą zachować płodność, są one nie do przecenienia.
– Panie Profesorze, właśnie jednego z tych leków dotyczy pozytywna opinia Rady Przejrzystości, która w ostatnich dniach uznała, że powinien być objęty refundacją?
– Tak, właśnie o nim mówię. W Europie Zachodniej lek ten jest refundowany. Myślę, że u nas też tak będzie. To jest bardzo ciekawy preparat, bo oczywiście wywołuje głęboką menopauzę, ale jest uzupełniony o estrogen i gestagen, które powoduje, że klasyczne objawy menopauzy ulegają złagodzeniu. Czyli pacjentka nie ma odwapnienia kości, uderzeń gorąca, drażliwości, nerwowości, itd. – objawów stricte związanych ze zbliżającą się menopauzą.
– Jaki jest mechanizm działania tego leku i efekty?
– Normalnie mięśniaki rosną do czasu, kiedy kobieta jest aktywna hormonalnie, bo są to guzy hormonozależne. W momencie, kiedy kobieta wchodzi w okres menopauzy, mięśniaki z reguły przestają rosnąć, zmniejszają swoją objętość, czasami uwapniają się. Nigdy nie znikają, ale nie stwarzają dolegliwości. Wobec tego spróbowano stworzyć taką sytuację u kobiet miesiączkujących, które są premenopauzalne, czyli między 25. a 50. rokiem życia. Ten preparat blokuje w podwzgórzu receptor GnRH po to, żeby w konsekwencji, znacząco ograniczyć uwalnianie estrogenów jajnikowych. Konsekwencją jest blokada osi podwzgórze-przysadka-jajnik, co wywołuje stan menopauzopodobny, inaczej stan menopauzy indukowanej farmakologicznie.
– Jak długo ten preparat można bezpiecznie przyjmować?
– Na razie badania obserwacyjne obejmują trzyletni okres jego stosowania. Wiek, w którym chora najczęściej ma objawowe mięśniaki to 40-50 lat. Czyli jeśli na tym leku pacjentka osiągnie naturalną menopauzę, nie będzie wymagała żadnej dodatkowej terapii. Wcześniej ten lek podaje się po to, żeby zachować płodność kobiety, którą będzie w przyszłości chciała zrealizować. Omawiany lek nie zmniejsza dużych mięśniaków, jednak ma wpływ na mniejsze, jak również znacząco ogranicza objawy wywołane ich obecnością. Badania obserwacyjne i rejestracyjne wykazały zmniejszenie bólu o 70 proc. przy jego stosowaniu.
