Laparoskopia vs. robotyka chirurgiczna – dlaczego nadal trwa debata?

Podczas konferencji Global Robotic Surgery Summit w Wielkiej Brytanii chirurdzy różnych specjalizacji debatowali na temat przyszłości laparoskopii i chirurgii robotycznej w kontekście rozwoju technologicznego, szkolenia personelu medycznego oraz kosztów. Ich zdaniem, główną przyczyną podejmowania na nowo dyskusji o przewagach robotyki i laparoskopii jest niezmienny deficyt danych empirycznych na temat chirurgii robotycznej. Laparoskopia nadal odgrywa znaczącą rolę w chirurgii, a jednocześnie może być trudność z podtrzymywaniem umiejętności laparoskopowych wśród chirurgów, kiedy większość z nich chętnie przechodzi na nowe technologie robotyczne. Obecnie istnieje przestrzeń i potrzeba korzystania z obu technologii, w zależności od konkretnego przypadku – podkreślali eksperci.

Wyniki badań klinicznych analizujących laparoskopię i robotykę wskazują na ich porównywalność. Powstaje pytanie, czy mamy już wystarczające dane, aby poprzeć powszechne przyjęcie chirurgii robotycznej? Czy mogą przeważyć szalę wyniki okołooperacyjne, takie jak mniejsza utrata krwi, poziomu bólu po operacji, satysfakcja pacjenta, kosmetyka pozabiegowa czy czas powrotu pacjent do pracy? Przez pierwsze dwie dekady stosowania robotów w chirurgii badano, czy jakość procedury przy użyciu robota nie jest niższa od operacji klasycznej. Brak danych empirycznych, a w konsekwencji brak możliwości zaprezentowania wyników porównujących laparoskopię z chirurgią robotyczną, jest nieustającą bolączką chirurgii. Tym niemniej, wyniki okołooperacyjne przy użyciu robota pokazują o wiele lepsze rezultaty niż laparoskopia. “Uważam, że wszystkie operacje brzuszne należy wykonywać robotycznie” – mówił dr Marcus Carey, uroginekolog z Epworth Hospital w Australii.

Brak badań klinicznych uniemożliwia przedkładanie jednej metody nad drugą. Szczątkowe dane zebrane przez ekspertów w ramach własnej praktyki, świadczą jedynie o tym, że na ten moment obie metody operowania mają rację bytu. “Przykładowo podczas resekcji okrężnicy więcej węzłów chłonnych naruszamy przy wykorzystaniu robota niż przy laparoskopii” mówił – dr Tim Lane, brytyjski urolog z East and North Hertfordshire NHS Trust. “Zgadzam się, że nie każda operacja wymaga robota. Często laparoskopia wystarczy, a przy okazji jest tańszą i bardziej dostępną technologią, więcej chirurgów jest przeszkolonych z laparoskopii” – dodał dr Simon Ng, profesor departamentu chirurgii z The Chinese University of Hong Kong.

Doktor Santiago Horgan, chirurg ogólny i przewodu pokarmowego z University of California, stwierdził że postrzega roboty jako najmniej inwazyjne spośród wszystkich obecnie dostępnych narzędzi chirurga. Nie biorąc pod uwagę kosztów – powiedział – każda otwarta operacja powinna być wykonana przy użyciu robota, ponieważ jest to technologia wspierająca chirurga.

Powstaje pytanie, czy powinniśmy używać robotów rzeczywiście do każdej, nawet najmniej inwazyjnej procedury? Dr Steven Schwaitzberg, chirurg endokrynologii i przewodu pokarmowego z University of Buffalo w USA uważa, że nie, choć to się zapewne zmieni w najbliższej przyszłości – “Mamy kilka generacji niesamowitych chirurgów laparoskopowych. Obawiam się, że nowa, atrakcyjna technologia robotowa usunie laparoskopię na bok i być może już za 10 lat ta umiejętność chirurgiczna będzie zatracona”. Doktor Schwaitzberg ocenił, że nie ma potrzeby angażowania robotów do niektórych zabiegów, przykładowo wycięcia wyrostka. Zwrócił też uwagę, że roboty chirurgiczne nie zapewniają jeszcze odpowiedniej jakości haptyki. Doceniając zalety, zwłaszcza widoczność pół operacyjnego, jaką zapewniają roboty, nadal – jego zdaniem – nie jest to powód, dla którego należy całkowicie zastąpić laparoskopię i stracić umiejętności chirurgów w tym zakresie. Szczególnie obecnie, kiedy dostęp do robotów na świecie jest ograniczony z powodu kosztów.

Eksperci zwracają uwagę, że producenci sprzętu laparoskopowego rozwijają platformy cyfrowe i widok trójwymiarowy na wzór robotów. Rozwój sektora laparoskopowego nieuchronnie podąża w stronę robotyki. Jest to fantastyczny postęp z wielu względów, ale przede wszystkich w dziedzinie szkoleń i nauczania. “Chirurgia robotyczna jest niezwykle łatwa do nauczenia” – mówił dr Carey.

W kontekście wysokich kosztów trzeba zwracać uwagę, że niebawem chińskie roboty staną się szeroko dostępne, będą znacznie tańsze, a przy tym nie ustępują obecnej technologii. Zdaniem dr Horgana, cena robota spadnie z 3 milionów do 300-400 tysięcy dolarów. “Przyszłość jest obiecująca” – mówił. Obecnie koszt operacji przy użyciu robota jest około 15-25 proc. wyższy niż przy zabiegu laparoskopowym. Efektywność kosztowa – to na pewno jeden z argumentów za utrzymaniem laparoskopii w spektrum zainteresowania chirurgów. Koszt jest główną barierą dla rozwoju chirurgii robotycznej dla mało i średnio rozwiniętych krajów. Na całym świecie jest obecnie ponad 8 tysięcy robotów chirurgicznych, a w niektórych uboższych krajach zaledwie kilka lub ani jednego. Przyszłość chirurgii robotycznej stoi pod znakiem konkurencji na rynku, rozwinięcia możliwości operowania na odległość oraz efektywności finansowej – mówił dr Horgan.

Kapitał inwestycyjny związany z robotyką zawsze będzie relatywnie wysoki. Koszt robota może się wahać w zależności wyposażenia, na przykład instalacji podwójnej konsoli. Efektywność kosztowa robota wzrasta wraz z liczbą przeprowadzonych operacji. Przy operacji robotycznej koszt instrumentów pomocniczych może być jednak niższy niż w laparoskopii. Niektóre operacje laparoskopowe potrafią być znacznie droższe od robotycznych i to właśnie koszt tych instrumentów przeważa szalę – zwracali uwagę uczestnicy dyskusji.

W Indii coraz więcej operacji jest przeprowadzana robotycznie, a liczba przeszkolonych chirurgów cały czas rośnie – powiedział dr Raj Nagarkar, chirurg ogólny i onkologiczny z HCG Manavata Cancer Centre w Indiach. Podkreślił, że z perspektywy chirurga wykorzystanie robota rozwiązuje problem efektu drżenia rąk operatora czy personelu medycznego. Dochodzi do tego ergonomiczność i komfort pracy, który przekłada się na mniejsze zmęczenia – dodał dr Nagarkar.

“Opanowanie procedur operacji przy użycia robota następuje po zrealizowaniu 20-30 zabiegów tą metodą, potem chirurg operuje robotem samodzielnie. Natomiast opanowanie laparoskopu wymaga wykonania około 60 zabiegów” – mówił dr Simon Ng. Eksperci zgodnie uważają, że lekarze doświadczeni laparoskopowo jeszcze szybciej uczą się nowych procedur robotycznych. Doktor Stephen Schwaitzberg mówił – “Dla chirurga z dużym doświadczeniem zmiana w zakresie narzędzi jest wręcz prosta. Rzecz się ma w chorobie, orzeczeniu i doświadczeniu, nie w narzędziu.”

Zdaniem dr Marcusa Careya roboty mogą odgrywać kluczową rolę w przedłużeniu kariery chirurga oraz jej poszerzeniu. Większość chirurgów osiąga maksimum zawodowe w wieku 60 lat. Jest to również moment, w którym część z nich myśli o przejściu na emeryturę, właśnie z uwagi na duże przemęczenie podczas operacji i chorób zawodowych. Wsparcie robota może przedłużyć karierę zawodową doświadczonych lekarzy, którzy nadal sprawnie mogliby operować, a przede wszystkim przekazać zdobyte doświadczenie i swoją praktyczną wiedzę kolejnym pokoleniom. W Hong Kongu program szkolenia chirurgów z zakresu robotyki jest zaczerpnięty z Wielkiej Brytanii. Oznacza to, że w pierwszych latach nauki kładzie się nacisk na chirurgię ogólną. Dopiero podczas szkoleń specjalistycznych uczy się również obsługi robotów. Szkoleniom jest również poddawany specjalistyczny personel medyczny, włącznie z anestezjologami – mówił dr Simon Ng.