Podczas posiedzenia podkomisji stałej do spraw organizacji ochrony zdrowia posłowie i eksperci z różnych dziedzin rozmawiali o koordynacji opieki nad pacjentami z wielochorobowością. To poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego oraz jeden z kluczowych determinantów krótszego życia w zdrowiu Polaków w porównaniu z mieszkańcami innych państw Unii Europejskiej.
Wielochorobowość definiowana jest jako współistnienie dwóch lub więcej przewlekłych chorób. W Polsce dotyczy ok. 71 proc. osób w wieku 50-59 lat, 88 proc. wieku 65-70 lat i 94 proc. w wieku powyżej 80 lat. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest starszy wiek, znaczenie mają także płeć (kobiety żyją dłużej), niski status socjoekonomiczny i niski poziom wykształcenia, bezrobocie, zamieszkiwanie w środowiskach miejskich, traumatyczne zdarzenia życiowe, słabo rozwinięta sieć wsparcia rodzinnego, społecznego. Do wielochorobowości przyczyniają się zaburzenia psychiczne, nikotynizm, otyłość i nadwaga oraz niski poziom aktywności ruchowej.
Dodatki dla POZ za wielochorobowość
Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, przypomniał, że od lipca 2023 roku poradnie POZ otrzymują dodatek za opiekę nad pacjentami z wielochorobowością. Wysokość tego dodatku rośnie w zależności od liczby chorób współistniejących i wynosi od 18 zł do 45 zł miesięcznie. To finansowanie jest niezależne od stawki kapitacyjnej czy też innych usług realizowanych na rzecz tych pacjentów i finansowanych za zasadzie fee for service. „Warunkiem wypłacenia tego dodatku jest, aby pacjenci z wielochorobowością nie leczyli się w AOS. Mogą być konsultowani, ale później muszą wrócić pod opiekę POZ. Dodatek jest doliczany w pięciu dziedzinach: diabetologii, kardiologii, endokrynologii, pulmonologii i nefrologii, czyli w tych pięciu grupach, które weszły do programu opieki koordynowanej. Dodatek przysługuje wszystkim poradniom POZ, niezależnie od tego, czy realizują opiekę koordynowaną, czy nie” – wyjaśnił przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia. Za leczenie pacjentów z wielochorobowością placówki POZ otrzymały w 2024 r. 1,6 mld zł. Dla porównania, na diagnostyczny budżet powierzony przeznaczono ponad 100 mln zł, a na opiekę koordynowaną – 532 mln zł.
Uwagi do informacji resortu zdrowia zgłosił Krzysztof Zdobylak, ekspert Naczelnej Rady Lekarskiej ds. transformacji i strategii rozwoju systemu ochrony zdrowia, mówiąc – „To, co zostało przedstawione, to jest mechanizm płacenia za wielochorobowość. Można odnieść wrażenie, że skoro płacimy, to już nie mamy problemu”. Ekspert NRL zapytał, jakie systemowe działania i rozwiązania w celu poprawy opieki nad pacjentami z wielochorobowością podjął resort zdrowia i czy mierzony jest rezultat tych działań. Dyr. Karaszewski odpowiedział, że efekty wprowadzenia dodatków dla POZ za pacjentów wielochorobowość jeszcze nie były mierzone – „W czerwcu miną dwa lata od ich wprowadzenia. Myślę, że to będzie czas, żeby zmierzyć efektywność tych działań”.
Dużo uwag pod adresem lekarzy POZ
Głos zabierali przedstawiciele różnych specjalności medycznych, a ich stanowiska zależały od tego, w jakim typie placówek i w jakim miejscu systemu pracują. Padały pytania o monitorowanie skuteczności opieki koordynowanej, komentarze dotyczące wysyłania przez lekarzy rodzinnych chorych na SOR i do nocnej opieki lekarskiej, apele o zatrudnienie w POZ farmakologów, którzy mogliby zwalczać polipragmazję, a także o zmiany w kształceniu lekarzy rodzinnych, które miałyby objąć ich obowiązkowym dyżurowaniem w szpitalach w czasie rezydentury.
„Można powiedzieć, że jestem hospitalistą, bo reprezentuję internistów, którzy głównie pracują na oddziałach chorób wewnętrznych. Z naszego doświadczenia wynika, że coraz częściej lekarze POZ-etu i AOS-u, w razie jakichkolwiek trudności, wysyłają chorego do szpitala i to nie na jakiś konkretny oddział, bo wtedy musieliby wystawić skierowanie. Mówią po prostu, żeby się udali na SOR. Oddziały ratunkowe stały się nieszczęściem szpitali, bo 80 proc. osób, które tam przychodzą, robi to niepotrzebnie albo mało potrzebnie. Nie wiem, jaka musiałaby być składka kapitacyjna, żeby takiego zjawiska nie było” – ocenił prof. Jan Duława, prezes Towarzystwa Internistów Polskich.
Tej opinii zaprzeczyła Joanna Zabielska-Cieciuch z Porozumienia Zielonogórskiego, która w zdecydowany sposób oświadczyła, że od dwóch lat lekarze rodzinni nie mogą wystawiać skierowań na SOR – pacjenci sami decydują o tym, żeby tam się zgłosić po pomoc. Profesor Ilona Kurnatowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób wewnętrznych zauważyła, że wielochorobowość dotyczy nie tylko pacjentów zgłaszających się do podstawowej i specjalistycznej opieki, ale również hospitalizowanych w oddziałach chorób wewnętrznych – „Przeszło 85 proc. chorych przebywających w tych oddziałach jest w wieku senioralnym, powyżej 65. roku życia, wielu z nich ma wielochorobowość. De facto oddziały internistyczne stały się w większości oddziałami geriatrii. W oddziałach chorób wewnętrznych jest dramat, jeżeli chodzi o izolację tych pacjentów, ponieważ prawie każdy chory z wielochorobowością ma jeszcze wielozakażeniowość i to często patogenami wielolekoopornymi. Młodsi pacjenci wymagają często oddzielnych sal. Rosną z tego powodu koszty hospitalizacji. Oddziały chorób wewnętrznych padają, bo są najbardziej deficytowymi oddziałami w szpitalach”.
Konsultant krajowa poruszyła też wątek kadry zatrudnianej w POZ – „Zauważam taki problem, że w placówkach POZ zatrudniani są lekarze tuż po specjalizacji, tuż po stażu podyplomowym, bez jakiejkolwiek specjalizacji. Dostają za tę pracę naprawdę bardzo dobre wynagrodzenie, nieporównywalnie większe niż lekarze na dyżurach w szpitalach. To powoduje, że ci młodzi ludzie nawet nie chcą robić specjalizacji, ponieważ pójdą do POZ-etu i dostaną za to porządne pieniądze. Te pieniądze nie biorą się znikąd, tylko z tego, że każde niewykonane badanie w podstawowej opiece i wysłanie pacjenta czy to na SOR, czy do nocnej pomocy, to są zaoszczędzone pieniądze w POZ-ecie”.
Brakuje koordynacji na wszystkich poziomach
Poseł Krzysztof Bojarski powiedział, że jedyną słuszną odpowiedzią na wielochorobowość jest opieka koordynowana – na razie niecałe 60 proc. podmiotów ją realizuje. I zwrócił się do uczestników dyskusji – „Przedstawiliście Państwo bardzo realne problemy, ale swojego środowiska, swojej branży, swojej dziedziny, swoich oddziałów. I one są faktyczne. Natomiast problem polega na tym, że w tym wszystkim, moim zdaniem, brakuje nam koordynacji: na etapie POZ-szpital, POZ-specjalistyka, szpital-specjalistyka. Opieka koordynowana, która weszła niespełna dwa lata temu – w mojej ocenie – jest pewnym początkiem pracy nas wszystkich nad tym, jak powinna wyglądać opieka nad pacjentem z wielochorobowością w Polsce. Jak powinny ewoluować rozwiązania, które udało nam się wprowadzić”.
„Kwestia udawania się chorych na SOR jest bardzo wieloczynnikowym i złożonym problemem. Nie można za to zrzucać winy wyłącznie na POZ, bo po prostu pacjenci korzystają z możliwie jak najkrótszej ścieżki do diagnostyki. Zgadzam się z tym, że lekarze rezydenci powinni dyżurować w szpitalach. To jest element, który został gdzieś zapomniany w systemie. W kształceniu lekarzy POZ nie powinniśmy iść tylko ścieżką wygodną dla młodego pokolenia lekarzy, ale pamiętać też o tym, że oni muszą być wykształceni i znać się także na działaniu w trybie ostrym” – podsumował Maciej Karaszewski.
Apel pacjentów o koordynację opieki
Na konieczność usprawnienia opieki koordynowanej wskazała Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków – „Tam, gdzie opieka koordynowana jest, spełnia swoją rolę, pacjenci są zadowoleni. Ale wiemy też, że opieka koordynowana w pełnym zakresie nie jest we wszystkich ośrodkach, które się do niej zgłosiły. Dostęp do specjalistów jest utrudniony – pacjenci często ze względu na długi czas oczekiwania leczą się prywatnie, czego konsekwencją jest to, że przyjmują leki zalecone przez kilku lekarzy, nie ma też przepływu dokumentacji medycznej”.
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków, Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce” oraz Ogólnopolskie Stowarzyszenie „Moje nerki” wystosowały pismo do przewodniczącej podkomisji Józefy Szczurek-Żelazko oraz członków podkomisji, apelując o konieczność skutecznej implementacji opieki koordynowanej w ramach POZ. Organizacje pacjentów wnioskują o pełne wdrożenie koordynowanej opieki w POZ, objęcie nią wszystkich pacjentów z chorobami sercowo-nerkowo-metabolicznymi, a także o cykliczną ewaluację profilaktyki i diagnostyki w oparciu o mierzalne wskaźniki jakości opieki.
