Kompleksowa opieka i komunikacja potrzebne w leczeniu niewydolności serca

Terapia niewydolności serca będzie tym skuteczniejsza, im lepsze będą warunki kompleksowej opieki nad pacjentami i komunikacja na linii kardiolog-pacjent-lekarz rodzinny – mówi prof. Przemysław Leszek z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Narodowego Instytutu Kardiologii, Przewodniczący Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

– O niewydolności serca mówi się jako o niezakaźnej epidemii XXI wieku.

prof. Przemysław Leszek – Rzeczywiście, skala niewydolności serca jest znacząca. Według analiz przeprowadzonych przez Ministerstwo Zdrowia w latach 2013-2018 schorzenie to dotyczyło w Polsce ponad 1,9 mln osób. Dziś liczba chorych na niewydolność serca – to ponad 1,2 mln osób. To nadal ogromna skala. O epidemii-widmo wspomina się dlatego, że wielu pacjentów nie wie o swojej chorobie. Z punktu widzenia medycyny niewydolność serca jest spowodowana uszkodzeniem serca.

– Jak dochodzi do uszkodzenia serca?

– Do uszkodzenia serca może doprowadzić wiele czynników, takich jak niedokrwienie i choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawkowe serca czy choroby uwarunkowane genetycznie. Warto wiedzieć, że do niewydolności serca prowadzą także choroby towarzyszące, które nie leczone prawidłowo uszkadzają serce. To na przykład cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Niewydolność serca jest schyłkowym etapem wielu schorzeń kardiologicznych. Sama definicja tego schorzenia w ostatnich latach uległa modyfikacji.

– Co i dlaczego się zmieniło?

– Aby to wyjaśnić, warto przypomnieć, czym jest frakcja wyrzutowa. Przykładowo, jeśli serce w rozkurczu napełnia się krwią – powiedzmy, że mamy wtedy w sercu 100 ml krwi, to z tej objętości w trakcie skurczu 60-70 proc., czyli 60-70 mililitrów krwi, jest „wyrzucane na obwód”, czyli płynie do naszych narządów. Wszystkim organom i tkankom w ten sposób dostarczana jest natlenowana krew i substancje odżywcze. Frakcja wyrzutowa – to zatem procent krwi wyrzucanej w trakcie skurczu serca w porównaniu do ilości krwi w czasie rozkurczu serca. Do 2016 roku niewydolność serca definiowano jako redukcję frakcji wyrzutowej do wartości pomiędzy 35 a 40 proc., świadczącej o upośledzeniu funkcji serca i niewydolności serca. Dziś wiemy, że to jednak tylko część prawdy. Okazuje się bowiem, że nawet, jeśli serce ma frakcję wyrzutową na poziomie 50 proc., to taki stan również może wywoływać objawy niewydolności serca. Stąd pierwszą grupę schorzeń określono jako niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, natomiast drugą grupę – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową.

– Niewydolność serca może się rozwijać pomimo zachowanej frakcji wyrzutowej?

– Tak, nawet pacjenci mający frakcję wyrzutową 50 proc. i więcej mogą mieć inne objawy niewydolności serca. Wiąże się to z faktem, że wypełnienie krwią w trakcie rozkurczu lewej komory serca jest znacznie mniejsze. Spowodowane jest to przerostem ściany serca, co prowadzi do jej pogrubienia, usztywnienia i utrudnienia wypełnienia rozkurczowego komory przez napływającą krew.

– Jakie mogą być tego skutki?

– W przypadku niewydolności serca obserwujemy również upośledzenie odpływu krwi z narządów, co związane jest z utrudnionym napełnianiem komór serca, czyli zasysaniem krwi. Jeżeli dominuje upośledzenie pracy lewej komory, dochodzi do zastoju krwi w płucach, objawiającego się dusznością. Gdy obserwujemy gorszą pracę prawej komory serca, dochodzi do zastoju krwi na tak zwanym obwodzie i obrzęków. Wymienione objawy w początkowej fazie niewydolności serca występują jedynie podczas większego wysiłku, ale z czasem, kiedy funkcja komór serca się pogarsza, symptomy występują już nawet przy niewielkim wysiłku, a z czasem nawet podczas spoczynku.

– A co z funkcją wyrzutu krwi?

– Z tą funkcją wiąże się cel odpowiedniego ukrwienia i odżywienia narządów. Krew powinna być dostarczona na obwód pod odpowiednim ciśnieniem tętniczym. Jeśli serce nie funkcjonuje prawidłowo, rzut serca jest słabszy i, co za tym idzie, zaopatrzenie narządów w substancje odżywcze i tlen także jest słabsze.

– Jakie są rokowania dla pacjentów?

– Trzeba przyznać, że niewydolność serca jest o charakterze postępującym, jedynie w pojedynczych przypadkach możemy doprowadzić do odwrócenia uszkodzenia i pełnej normalizacji funkcji serca. Jest to jednocześnie schorzenie, z którym pod odpowiednią kontrolą można żyć wiele lat. Aby skuteczniej leczyć pacjentów z niewydolnością serca,na pewno konieczna jest współpraca i komunikacja w zakresie opieki nad pacjentami pomiędzy lekarzami rodzinnymi a kardiologami. Kolejny ważny aspekt – to lepsza komunikacja pomiędzy lekarzami a pacjentem oraz rozszerzenie opieki pielęgniarskiej i rehabilitacyjnej. Bardzo istotne są także zdalne formy opieki nad pacjentami: telemonitoring urządzeń wszczepialnych i różne formy konsultacji telemedycznych. Ważne jest również systemowe, kompleksowe ujęcie postępowania w niewydolności serca. Poszczególne rozwiązania w tym zakresie przewidywał Program Kompleksowej Opieki nad Pacjentami z Niewydolnością Serca (KONS). Warto, by został wdrożony.

– Co jeszcze można poprawić?

– Kardiolog powinien wiedzieć, jaki jest efekt zlecanego przez niego leczenia. Przykładowo, mając pacjenta w gabinecie, ordynujemy małą lub średnią dawkę leku, zakładając, że na dalszym etapie zostanie ona zwiększona przez lekarzy rodzinnych, którzy dostosują ją do aktualnych potrzeb pacjenta na podstawie późniejszych wyników kontrolnych badań biochemicznych czy pomiarów ciśnienia tętniczego, przeprowadzonych już w pierwszym etapie leczenia. Nierzadko pacjenci wracają jednak do gabinetów specjalistów z tą samą dawką leku, która kardiolog zalecił trzy miesiące lub nawet pół roku wcześniej. Możliwości łatwiejszego kontaktu pomiędzy specjalistami a lekarzami Podstawowej Opieki Zdrowotnej mogłyby pomóc poprawić ten obszar opieki. Dotyczy to oczywiście leków znanych i dostępnych.

– Według najnowszych doniesień flozyny, znane już od lat, sprawdzają się także w terapii niewydolności serca.

– Flozyny były historycznie stosowane u pacjentów z cukrzycą. To w trakcie leczenia cukrzycy okazało się, że te leki są skuteczne w terapii niewydolności serca. Zostały przeprowadzone badania (m.in. DAPA-HF i EMPEROR-Reduced), które udowodniły, że zastosowanie flozyn jest skuteczne w leczeniu niewydolności serca także u pacjentów bez cukrzycy. W przypadku dapagliflozyny najnowsze wyniki potwierdziły redukcję śmiertelności niezależnie od istniejącej cukrzycy, a w badaniu DAPA-CKD potwierdzono korzystne działanie nefroprotekcyjne leku (chroniące przez często towarzyszącą niewydolności serca niewydolnością nerek). To istotne klinicznie doniesienia, ponieważ wiemy, że możemy skutecznie poprawiać efekty terapii naszych pacjentów niezależnie od tego, czy mają cukrzycę (ma ją ok. 20 proc. pacjentów z niewydolnością serca) czy nie i chronić obciążone z powodu niewydolności serca funkcje poszczególnych narządów.

– Które wskaźniki skuteczności leczenia się poprawiają?

– Mówimy o wskaźnikach takich jak: poprawa rokowań, redukcja śmiertelności czy zmniejszenie liczby hospitalizacji. W przypadku flozyn mówimy o uzupełnieniu dotychczasowego schematu leczenia niewydolności serca. To istotne, ponieważ nie ma konieczności redukcji czy zamiany dotychczas stosowanej terapii. Aby jednak lek mógł być stosowany przez pacjenta, lekarz musi mieć wiedzę o tej terapii (nie tylko specjalista kardiolog, ale także lekarz rodzinny), a i pacjenci muszą wiedzieć, że proponowany im lek, który potencjalnie znali z terapii cukrzycy jest im ordynowany z powodu niewydolności serca (że to nie pomyłka lekarska). Wracamy więc do aspektu edukacji. Istotne jest także, by terapia była dostępna i w zasięgu możliwości naszych pacjentów.