Kilkanaście milionów osób w Polsce cierpi na zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny

Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny (CRM) staje się jednym z największych wyzwań dla polskiego systemu ochrony zdrowia. Na choroby związane z nerkami, sercem i metabolizmem cierpi kilkanaście milionów dorosłych Polaków. Konieczne jest usprawnienie organizacji leczenia oraz wspieranie pacjentów – wynika z raportu przygotowanego przez zespół HTA Consulting.

Autorzy raportu systemowy „Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny jako wyzwanie w opiece nad pacjentami z chorobami cywilizacyjnymi” podkreślają, że powstał on „w celu zapoczątkowania dyskusji nad kształtowaniem rozwiązań systemowych, które przełożą się na poprawę opieki nad rosnącą grupą chorych z zespołem CRM”. CRM – to skrót z angielskiego terminu “cardio-renal-metabolic syndrome”. „Zespół CRM prowadzi do uszkodzenia wielu narządów i znamiennie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Charakteryzuje się wieloma różnymi objawami występującymi w przebiegu niewydolności serca, migotania przedsionków, choroby wieńcowej, chorób tętnic obwodowych czy udaru mózgu” – powiedział prof. Przemysław Leszek, kardiolog z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii Narodowego Instytutu Kardiologii. “Każde z zaburzeń – chore nerki, serce, naczynia, zaburzony metabolizm – wpływa nawzajem na siebie. To błędne koło, które trzeba zdefiniować i przerwać jak najszybciej” – powiedział prof. Grzegorz Dzida z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie

Z CRM zmaga się kilkanaście milionów osób w Polsce, nawet 70 proc. dorosłych: blisko 15 mln dorosłych ma nadwagę, niemal 4 mln – otyłość, na cukrzycę choruje ponad 3 mln osób, u kolejnych 3 mln występuje zespół metaboliczny, ponad 2 mln Polaków cierpi na chorobę niedokrwienną serca, a u ponad 1 mln występuje niewydolność serca. Przewlekła choroba nerek dotyka w Polsce ponad 4 mln osób. Ponad 10 mln osób ma nadciśnienie tętnicze. Mechanizmy leżące u podstaw tych chorób są ze sobą powiązane i wzajemnie się napędzają – jedna choroba przyczynia się do rozwoju kolejnej.

Główna autorka raportu, dr Magdalena Władysiuk, wskazywała na na duże obciążenie populacyjne w połączeniu z bardzo konkretnymi potrzebami zdrowotnymi pacjentów – „To sprawia, że zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny to jedno z największych wyzwań dla systemów zdrowia. Dlatego konieczne jest wsparcie obszaru profilaktyki pierwotnej, które pozwoli ograniczyć zapadalność na schorzenia z zakresu zespołu CRM”. Jak dodała – „nie mniej ważne są działania ukierunkowane na jak najlepszą kontrolę choroby i ograniczenie kaskady kolejnych powikłań u osób, u których już rozwinął się zespół CRM. Pomóc w tym może poprawa dostępności do nowoczesnych terapii lekowych w chorobach przewlekłych”. Doktor Władysiuk wskazywała, że pacjenci z CRM znajdują si na różnych etapach rozwoju, od etapu 0 (bezobjawowego) do 4 , kiedy ich życie jest zagrożone.

Z uwagi na to, iż zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny jest schorzeniem obejmującym wiele różnych układów i narządów, efektywne postępowanie terapeutyczne u tych chorych wymaga integracji świadczeń i koordynacji działań. „Kompleksowa opieka nad chorym powinna uwzględniać indywidualne potrzeby i preferencje pacjenta oraz jego aktywny udział w procesie leczenia. Ważne jest także stosowanie leków o kompleksowych mechanizmach działania, oddziałujących na wiele narządów jednocześnie w sposób, który minimalizuje konieczność stosowania skomplikowanych schematów wielolekowych oraz ryzyko interakcji między lekami” – posumował prof. Grzegorz Dzida.

Zdaniem autorów raportu, działania te obejmować powinny stosowanie optymalnych metod leczenia i wspieranie pacjentów w procesie radzenia sobie z chorobą. Niezbędna jest ponadto poprawa w zakresie integracji świadczeń dla pacjentów, u których występują kolejne powikłania związane z zespołem CRM. „Aby terapie – także w ramach CRM – były skuteczne, należy zmienić sposób myślenia: leczenie musi być wspólne, należy patrzeć na pacjenta kompleksowo” – zauważył dr Longin Niemczyk, nefrolog, adiunkt w Katedrze i Klinice Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM. “Marzeniem pacjenta jest to, aby w jednym miejscu uzyskać pomoc. Pacjenci chcą się czuć zaopiekowani i bezpieczni. Musi też być określona diagnoza we wczesnym stadium choroby” – stwierdziła Monika Kaczmarek, prezes zarządu Głównego Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.

Profesor Dzida tłumaczył – “Pacjent najpierw trafia do swojego lekarza POZ, tam zaczynają się działania, aby odwrócić proces rozwoju CRM. Do specjalistów pacjenci trafiają za późno, kiedy już pojawia się zagrożenie życia. Jestem wielkim zwolennikiem opieki koordynowanej, pacjenci odczuwają korzyści z koordynacji przez POZ procesu leczenia i opieki”. Problemy zdrowotne w przebiegu zespołu CRM obniżają jakość życia, wpływając zarówno na codzienne funkcjonowanie, jak i na zdrowie psychiczne pacjentów. To choroba, która w znaczący sposób zwiększa koszty opieki zdrowotnej w związku z koniecznością wizyt u różnych specjalistów, częstszych hospitalizacji czy przewlekłego przyjmowania wielu leków jednocześnie. Dlatego ważne jest koordynowanie leczenia CRM np. w ramach POZ. „Przewagą opieki koordynowanej jest to, że pacjent nie musi korzystać z konsultacji z trzema specjalistami, ale jest traktowany jako całość. Ma koordynatora, który przypomni mu o wizycie, co w danym momencie terapii należy wykonać. Potrzebna jest też większa wymiana informacji między świadczeniodawcami, aby lekarz widział, co robiono w kolejnych fazach leczenia” – powiedziała Magdalena Kołodziej, prezeska fundacji „My Pacjenci”.

W Polsce w ostatnich latach podejmowane są liczne inicjatywy zarówno w zakresie profilaktyki, jak i koordynowanego leczenia oraz kompleksowej opieki np. POZ czy farmaceutycznej, ale ich zasięg i skuteczność są ograniczone. W opinii ekspertów konieczna jest skoordynowana współpraca między różnymi specjalizacjami medycznymi oraz zapewnienie ciągłości i spójności świadczeń zdrowotnych. Jak wskazują, tradycyjne modele udzielania świadczeń są niedopasowane do potrzeb osób z chorobami przewlekłymi lub z wielochorobowością. „Konieczne jest podjęcie kompleksowych działań, które doprowadzą do wypracowania nowych systemowych rozwiązań – integracji (w tym koordynacji) świadczeń, stosowania optymalnych metod leczenia i rzeczywistego, proaktywnego wspierania pacjentów w procesie radzenia sobie z chorobą” – stwierdziła dr Magdalena Władysiuk.

Autorzy opracowania zwracają uwagę, że istotnym elementem profilaktyki mogą być regularne badania bilansowe dorosłych oraz lepsze wykorzystanie potencjału medycyny pracy, w diagnostyce chociażby niewydolności nerek. Badania populacyjne pozwolą na wczesną identyfikację ryzyka zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego i zastosowanie odpowiednich interwencji na wczesnym etapie jego rozwoju. Podkreślają również kluczową rolę zdrowego stylu życia od najmłodszych lat, w tym zdrowej diety, regularnej aktywności fizycznej i kontroli masy ciała. W raporcie zawarto szereg rekomendacji dotyczących poszczególnych obszarów systemu ochrony zdrowia.

I. REKOMENDACJE OGÓLNE DLA SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ:

Integracja systemu opieki zdrowotnej, obejmująca współpracę między podstawową opieką zdrowotną (POZ), ambulatoryjną opieką specjalistyczną i opieką szpitalną, jest kluczowym kierunkiem rozwoju polityki zdrowotnej w krajach rozwiniętych. System oparty na współpracy interdyscyplinarnej i nowoczesnych narzędziach e-zdrowia, który zapewnia ciągłość i odpowiednią jakość świadczeń zdrowotnych, musi opierać się na następujących działaniach:

1. Podniesienie standardu analiz dostępności i jakości opieki zdrowotnej – w tym programów profilaktycznych, co umożliwi kształtowanie polityki zdrowotnej opartej na wiedzy, m.in. poprzez kształtowanie koszyka świadczeń gwarantowanych odpowiadające zmieniającym się potrzebom zdrowotnym populacji, np. z zespołem CRM.
2. Opracowanie długoterminowej strategii rozwoju opieki koordynowanej – zakładającej ścisłą współpracę między POZ a ambulatoryjną opieką specjalistyczną, w tym opracowanie i wdrożenie standardów postępowania klinicznego i narzędzi klinicznych pozwalających na ocenę ryzyka (tak jak w zespole CRM) u pacjentów, na podstawie wytycznych europejskich.
3. Wprowadzenie zmian w kształceniu kadr medycznych – nadanie większego znaczenia edukacji dotyczącej profilaktyki, współpracy multidyscyplinarnej i koordynacji/integracji opieki w edukacji wszystkich zawodów medycznych, z właściwym wykorzystaniem przynależnych im kompetencji.
4. Poprawa dostępności nowoczesnych terapii lekowych w chorobach przewlekłych (w tym poszerzanie zakresu wskazań zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi), zwłaszcza w obszarach priorytetowych zadań polityki zdrowotnej. Dostęp do nowoczesnych terapii powinien być zapewniony już w ramach wczesnej interwencji w chorobach przewlekłych, co umożliwi zahamowanie rozwoju schorzeń współzależnych.
5. Wprowadzenie narzędzi monitorowania farmakoterapii – i ich integracja z rozwojem e-recepty i IKP, zgodnie ze zmianami w wytycznych postępowania klinicznego.
6. Utworzenie zespołów analitycznych, powołanych do stałego monitorowania dostępu do świadczeń publicznych, które zapewnią lepszą dostępność danych urzędom centralnym, władzom samorządowym i placówkom medycznym.
7. Poprawa interoperacyjności danych medycznych – ułatwienie wymiany informacji między placówkami i specjalistami, co poprawi komunikację i ciągłość opieki.
8. Innowacyjne modele świadczeń – wprowadzenie zintegrowanych modeli realizacji świadczeń oraz odpowiednich zasad ich kontraktowania (w tym zasady płacenia za efekty czy płatności pakietowych), a także modeli wspierających telemonitoring i telekonsultacje, co pozwoli na lepsze dostosowanie opieki do potrzeb pacjentów.
9. Regularne prowadzenie badań z zakresu rozwiązań systemowych (Evidence Based Health Care), pozwalających na testowanie nowych rozwiązań (nie tylko pojedynczych technologii medycznych, lecz również algorytmów postępowania), z uwzględnieniem edukacji pacjentów i wsparcia ich samoopieki; testowanie i monitorowanie skuteczności narzędzi poprawiających wczesną diagnostykę i stosowanie się do zaleceń terapeutycznych (w tym stosowania farmakoterapii), z uwzględnieniem społecznych determinant zdrowia.

II. REKOMENDACJE DLA POZ:

Zasadniczą rolę w systemie opieki zdrowotnej odgrywają dostępność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz zakres ich zadań. POZ potrzebuje długofalowego planu rozwoju, który uwzględni potrzeby pacjentów z chorobami przewlekłymi. W planie tym uwzględnić należy wdrożenie modeli zarządzania przypadkami, ważne są też zmiany w programach profilaktycznych i edukacyjnych dla całej populacji, obejmujące bilanse zdrowotne zarówno dzieci, jak i dorosłych.
Bez wzmocnienia roli POZ trudno będzie podnosić kompetencje zdrowotne pacjentów potrzebujących wsparcia w zmianie nawyków na bardziej prozdrowotne. Niezbędne jest także stworzenie zespołów profilaktycznych, uzupełnionych o dietetyków i fizjoterapeutów, współpracujących z opieką środowiskową w zakresie zdrowia psychicznego.
Ostateczny sukces programów opieki koordynowanej zależy od wsparcia różnych instytucji, takich jak Inspekcja Sanitarna czy instytucje naukowo-badawcze, oraz tworzących się sieci opieki koordynowanej (m.in. Narodowa Strategia Onkologiczna, Narodowy Program Chorób Układu Krążenia). Medycyna pracy może znacząco wspierać działania POZ, ale wymaga głębokich reform, aby w swoich działaniach mogła skupić się na aktywnej profilaktyce, w szczególności chorób przewlekłych z obszaru zespołu CRM. Realizacja tych celów wymaga spełnienia określonych warunków:

1. Zapewnienie wszystkim obywatelom dostępu do koordynowanej i kompleksowej podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu najbliższych 2–3 lat.
2. Przeprowadzenie kampanii informacyjnych i edukacyjnych skierowanych do pacjentów przez NFZ i samorządy lokalne, we współpracy z organizacjami pacjentów oraz innymi organizacjami społecznymi, aby wzmocnić rolę lekarzy POZ w profilaktyce i opiece nad pacjentami z chorobami przewlekłymi.
3. Wprowadzenie programów bilansowych dla dorosłych, opartych na aktywnych zachętach lub zmianach w finansowaniu składki zdrowotnej, w celu oceny stanu zdrowia i ryzyka rozwoju chorób przewlekłych, szczególnie chorób metabolicznych oraz ich powikłań, w tym chorób sercowo-naczyniowych i choroby nerek.
4. Stworzenie jednolitego planu opieki medycznej, integrującego współpracę różnych specjalistów (lekarzy, fizjoterapeutów, dietetyków) oraz instytucji (w tym centrów zdrowia psychicznego i programów opieki farmaceutycznej), co pozwoli na ewaluację skuteczności działań i modyfikację stylu życia pacjentów.
5. Wykorzystanie narzędzi cyfrowej komunikacji między POZ, AOS a szpitalami. Aby poprawić kontakt z pacjentami m.in. poprzez:
   a. zdalne konsultacje telemedyczne, takie jak wideoporady, telemonitoring w codziennej opiece nad pacjentami, zarówno w profilaktyce, jak i w trakcie leczenia,
   c. monitorowanie rzeczywistego dostępu do opieki oraz farmakoterapii.
6. Opracowanie nowego modelu działania medycyny pracy, szczególnie w zakresie profilaktyki i współpracy z lekarzami innych specjalizacji, oraz poszerzenie katalogu badań profilaktycznych finansowanych przez NFZ, komplementarnych do bilansów zdrowotnych w obszarze zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego.
7. Wprowadzenie stałej i systematycznej oceny poziomu finansowania świadczeń w ramach POZ i opieki ambulatoryjnej, dostosowanej do zmieniających się realiów funkcjonowania placówek medycznych.

III. REKOMENDACJE DLA AMBULATORYJNEJ OPIEKI SPECJALISTYCZNEJ I SZPITALNEJ

AOS i opieka szpitalna wymagają ściślejszej koordynacji z POZ. Konieczny jest również rozwój sieci specjalistycznych poradni ambulatoryjnych, które oferują dostęp do konsultacji i zabiegów w trybie dziennym (w formule opieki przyszpitalnej lub we współpracy ze szpitalami). Obecnie koordynacja między opieką ambulatoryjną a POZ oraz szpitalami jest ograniczona. Nie zapewnia ona ciągłości opieki i wydłuża czas oczekiwania na świadczenia. Minimalizacja ryzyka powikłań chorób przewlekłych nie jest możliwa bez szybkiej reakcji na problemy zdrowotne, co obecnie dotyka szczególnie osoby zagrożone wykluczeniem społecznym.

Współpracę między specjalistami należy wspierać, przyspieszając wprowadzanie rozwiązań telemedycznych. Służy to poprawie efektywności ekonomicznej szpitali oraz jakości opieki, co powinno prowadzić do zmniejszenia częstości hospitalizacji w Polsce. Aby zrealizować te cele, konieczne jest spełnienie kilku warunków:

1. Wprowadzenie modeli opieki zintegrowanej dla pacjentów z grup wysokiego ryzyka (w zakresie case management), takich jak osoby z zaawansowanymi chorobami przewlekłymi, współistniejącymi schorzeniami, ograniczeniami poznawczymi lub trudną sytuacją społeczno-ekonomiczną.
2. Zmiana zasad i poziomu wyceny świadczeń ambulatoryjnych oparta na innowacyjnych modelach finansowania, takich jak finansowanie pakietowe. Umożliwi to lepszą współpracę między świadczeniodawcami w opiece nad pacjentami z chorobami przewlekłymi., choć wymagać będzie uwzględnienia lokalnych uwarunkowań.
3. Opracowanie programów samoopieki we współpracy z lekarzami POZ, aby wesprzeć pacjentów z chorobami przewlekłymi oraz ich opiekunów, zapewniając im stałą edukację i pomoc. Działania te mogą być realizowane wspólnie z organizacjami pozarządowymi.
4. Wprowadzenie silnych bodźców związanych z kontraktowaniem i finansowaniem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (diagnostyki oraz leczenia), zachęt do hospitalizacji jednodniowych i koordynacji działań szpitali oraz poradni AOS z POZ, szczególnie na poziomie powiatów.
5. Powołanie placówek internistycznych, które umożliwią współpracę zespołów specjalistów, w tym zespołów kardiologiczno-nefrologiczno-internistycznych, zgodnie z zasadami Value Based Health Care, w opiece nad pacjentami z chorobami sercowo-nerkowo-metabolicznymi.