Obecna wycena intensywnej terapii kardiologicznej nie uwzględnia zmieniającego się profilu pacjentów oraz ich złożoności klinicznej. Tworzone są nowe standardy w zakresie kardiologii stanów nagłych. „Ich istotnym elementem będzie określenie warunków referencyjności dla ośrodków kardiologicznych” – mówi dr hab. n. med. Robert Zymliński, profesor UMW, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, przewodniczący Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej PTK.
– Jakie są największe wyzwania związane z opieką nad pacjentami z chorobami sercowo-naczyniowymi w stanach nagłych?
Prof. Robert Zymliński – Jest to przede wszystkim konieczność szybkiego reagowania i zapewnienie dostępu do odpowiedniej opieki. Sprowadza się to do tego, że pacjentowi, który przyjmowany jest w nagłym stanie kardiologicznym, musimy zapewnić szeroko pojętą opiekę adekwatną do stanu klinicznego, uwzględniając stopień referencyjności oddziału. Kluczową role w tym procesie odgrywa odpowiednio wyszkolony personel, zarówno pielęgniarski, jak i lekarski, a także kompetentny zespół fizjoterapeutów, możliwość kompleksowej diagnostyki i terapii, bo strategia postępowania z tymi pacjentami się zmieniła i stawia przed nami coraz więcej wyzwań. Dobrym przykładem jest rola fizjoterapeutów – chorym z zawałem serca, niewydolnością serca, wymagającym wentylacji mechanicznej musimy zapewnić rehabilitację już w drugiej dobie hospitalizacji, albowiem ma to ogromne znaczenie dla ich rokowania. Oczywiście bardzo ważne jest wyposażenie w odpowiedni sprzęt i umiejętność jego obsługi. Kiedyś był to po prostu monitor, teraz musi to być pełne monitorowanie, łącznie z monitorowaniem hemodynamicznym, oprócz tego respiratory, urządzenia do nieinwazyjnej wentylacji, sprzęt do terapii nerkozastępczej. W przypadku ośrodków najwyższej referencyjności niezbędne są również techniki służące wspomaganiu krążenia, terapii pozaustrojowych. Jeżeli mówimy o leczeniu na najwyższym stopniu referencyjności konieczna jest odpowiednia struktura z pracownią kardiologii interwencyjnej i oddziałem kardiochirurgii. Najlepiej, gdy jest to szpital wieloprofilowy, zapewniający także dostęp do chirurgii naczyniowej, diagnostyki endoskopowej, bo wielu naszych pacjentów prezentuje bardzo złożone scenariusze kliniczne i często wymagają interdyscyplinarnej terapii. Optymalne jest zabezpieczenie dostępu do oddziału neurologii z możliwością wykonywania interwencji naczyniowych w zakresie krążenia mózgowego – ostre stany kardiologiczne wchodzą w skład dużego katalogu chorób sercowo-naczyniowych. Często jest tak, że pacjent ma zawał serca oraz udar mózgu i wtedy możliwość szybkiej interwencji ma fundamentalne znaczenie.
– W jaki sposób zmieniające się wzorce chorobowości wpływają na kardiologię stanów nagłych?
– Leczymy coraz bardziej skomplikowanych pacjentów, osoby coraz starsze, z wielochorobowością, wdrażamy coraz bardziej zaawansowane terapie, które poza korzyściami generują też szereg jatrogennych powikłań. Ale też pojawiają się coraz młodsi chorzy, którzy narażają się na stosowanie różnych środków toksycznych, psychoaktywnych. Ten wzorzec pacjenta kardiologicznego, który obecnie trafia do naszego oddziału, jest zupełnie inny niż 15, 10 lat temu. Stąd też oczekiwania wobec nas są dużo większe. Musimy być do tego lepiej przygotowani – intelektualnie, warsztatowo, kompetencyjnie, a także sprzętowo.
– Coraz częściej mówi się, że kardiologia przestaje być dziedziną „tabletkową” stając się dziedziną zabiegową, technologiczną.
– Tak, ma pani rację. Przykładów takich jest wiele, choćby w niewydolności serca, gdzie w terapii wykorzystujemy coraz bardziej zaawansowane technologie, wykonujemy coraz bardziej złożone zabiegi elektrofizjologiczne. Prowadzone są prace z wykorzystaniem urządzeń, które mają poprawiać na przykład funkcję nerek. One są na razie na etapie badań klinicznych, ale to pokazuje kierunek dalszego rozwoju. Jesteśmy świadkami rewolucyjnej zmiany strategii i możliwości leczenia chorób strukturalnych serca. To kardiolodzy wykorzystując techniki przezskórne wykonują zabiegi naprawcze w nabytej wadzie zastawki aortalnej, mitralnej i trójdzielnej. To kardiolodzy interwencyjni leczą wady wrodzone. Leczenie zatorowości płucnej to już nie tylko leczenie przeciwkrzepliwe, ale interwencje w zakresie naczyń płucnych. Terapie u pacjentów z hipercholesterolemią to także terapie pozaustrojowe, jak afereza czy plazmafereza. Te zabiegi mają również zastosowanie w stanach nagłych. Współczesna kardiologia – to coraz większa liczba bardzo zaawansowanych zabiegów, ale pamiętajmy też o tym, że tzw. kardiologia tabletkowa jest areną równie spektakularnego postępu. W ostatnich latach otrzymaliśmy dowody na niebywałe korzyści w tej populacji wynikające z zastosowania chociażby inhibitorów SGLT-2 czy sakubitrylu/walsartanu.
– Trwają prace nad nowymi standardami postępowania w stanach nagłych w kardiologii. Należy Pan do zespołu, który je przygotowuje. Czy nowe standardy będą rewolucyjne, czy raczej ewolucyjne?
– Tak, ten proces jest w toku. Obecnie odbywają się konsultacje między twórcami projektu a ośrodkami kardiologicznymi o różnym stopniu referencyjności. Czy w tych standardach będą jakieś rewolucyjne elementy? Prawdopodobnie tak. Mamy zidentyfikowane krytyczne obszary, które wymagają opracowania spójnych, przejrzystych rekomendacji, np. optymalnego wykorzystania nowych technologii chociażby w przypadku pacjentów we wstrząsie kardiogennym. W tym zakresie istnieje potrzeba stworzenia zintegrowanego modelu opieki, bo na razie takiego nie mamy. Ewolucja będzie dotyczyć, tak jak w innych dziedzinach, doskonalenia istniejących praktyk na podstawie ewaluacji tego, co zrobiliśmy, lepszego przystosowania systemu opieki zdrowotnej do aktualnego profilu pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, opracowania modelu szkolenia i edukacji różnych zawodów medycznych. Na pewno standardy uwzględnią aktualny trend, czyli konieczność opieki wielodyscyplinarnej.
– Istotnym elementem nowych standardów będzie określenie warunków referencyjności dla ośrodków kardiologicznych. Jakie to ma znaczenie?
– To jest kluczowe. Na całym świecie są szpitale o zróżnicowanym stopniu referencyjności, a systemy ochrony zdrowia muszą zapewnić odpowiednią ścieżkę dostępu do wysokospecjalistycznej opieki adekwatnie do potrzeb pacjenta. Chory z niepowikłanym zawałem może i powinien być leczony w najbliższym szpitalu, ale jeżeli ten zawał ma znamiona bardziej skomplikowanego scenariusza, to chociażby w kontekście zabezpieczenia kardiochirurgicznego pacjent powinien być szybko przekazany do ośrodka o wyższej referencyjności. Albo w przypadku chorych z zaawansowaną niewydolnością serca do ośrodka, który jest w stanie zagwarantować terapie pozaustrojowe, mechaniczne wspomaganie krążenia bądź przeprowadzić kwalifikację do przeszczepienia serca. Więc określenie referencyjności jest niezwykle ważne i powinno mieć charakter systemowy. To pozwoli też efektywniej koordynować opiekę, bo przepływ pacjentów między ośrodkami powinien być dwukierunkowy.
Pacjent potrzebujący trafia do ośrodka o wyższej referencyjności. Gdy opieka nad nim tam się zakończy, powinien wrócić – jeśli będzie potrzebna kontynuacja terapii – do szpitala niższego poziomu, by ośrodki o wysokim stopniu referencyjności nie uginały się pod ciężarem pacjentów nie mogąc zapewnić opieki najbardziej potrzebującym. To też daje szansę na to, żeby opracowywać odpowiednie protokoły postępowania, które zoptymalizują opiekę nad chorym i pozwolą optymalnie wykorzystać możliwości systemu opieki zdrowotnej. Przykładem może być wspomniany wcześniej pacjent we wstrząsie kardiogennym. Nasz ośrodek jest autorem projektu, który został bardzo pozytywnie przyjęty przez środowisko. Zgodnie z tą koncepcją szpitale w naszym regionie, jeśli mają pacjenta we wstrząsie kardiogennym, z ciężką niewydolnością serca, jeśli dochodzi do komplikacji bądź chory nie reaguje na wdrożoną terapię, po porozumieniu mogą go przekazać do Szpitala Uniwersyteckiego we Wrocławiu. Nasz ośrodek powołał tzw. shock team, czyli wielodyscyplinarny zespół pracujący 24 godziny przez 7 dni w tygodniu, którego rolą jest zapewnienie opieki nad chorymi w tym krytycznym stanie. Strategia ta pozwoliła na obiecującą poprawę rokowania w tej bardzo trudnej, obarczonej dużym ryzykiem zgonu grupie chorych.
– Czy uważa Pan, że aktualne finansowanie kardiologii stanów nagłych jest wystarczające?
– Nie jesteśmy adekwatnie finansowani. Cała nadzieja w tym, że zaczyna się o tym mówić. Nie mamy żadnego ekstra finansowania w porównaniu z oddziałami klasycznej intensywnej terapii, a różnica między nami w przypadku wielu ośrodków już się zatarła. W naszych oddziałach leżą pacjenci wymagający respiratoterapii, leczymy osoby, które miały ciężki zawał i przy tym wstrząs septyczny, niewydolność oddechową. Stosujemy terapie nerkozastępcze, wspomaganie krążenia, czyli wszystko to, co zapewnia klasyczny OIT, mimo to nie mamy takiej wyceny jak te oddziały. Poza wyceną różni nas jeszcze bardzo istotny fakt – mamy mniej pielęgniarek, co powoduje, że praca jest trudniejsza. Oczywiście w niektórych obszarach fundusze, jakie otrzymujemy, są lepsze, ale mamy wielu pacjentów, których leczymy ze świadomością, że dla ośrodka jest to postępowanie mało ekonomiczne.
– Czy rola kardiologii stanów nagłych jest odpowiednio doceniana? Mam na myśli kwestie inne niż finanse.
– Już sama nazwa oddziałów zajmujących się pacjentami kardiologicznymi w stanach nagłych – oddział intensywnego nadzoru/opieki kardiologicznej – jest niefortunna. W referencyjnych ośrodkach, moim zdaniem, to powinny być oddziały intensywnej terapii kardiologicznej ze względu na zakres oferowanych procedur. Za duży sukces uważam to, że o naszej dziedzinie zaczyna się mówić i zaczynają ją dostrzegać osoby, które odpowiadają za system opieki zdrowotnej. Asocjacja Intensywnej Terapii Kardiologicznej ma silną pozycję w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym. Coraz więcej kardiologów uzyskuje specjalizację z intensywnej terapii – to bardzo dobry, nieunikniony i racjonalny kierunek rozwoju zainicjowany wiele lat temu. Dobrze pamiętam, jak pani prof. Janina Stępińska rozpoczęła z wyjątkową determinacją heroiczne działania w tym zakresie, dzięki temu dzisiaj na pewno jesteśmy w innym miejscu. Intensywna terapia kardiologiczna stała się jednym z elementów Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia na lata 2022-2032.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
