Badania genetyczne odgrywają coraz większą rolę w kardiologii. Dlaczego należy je upowszechniać, wyjaśniali na przykładzie różnych typów kardiomiopatii eksperci z Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego podczas konferencji „Kod serca: Genetyka, diagnostyka i innowacje w leczeniu kardiomiopatii”. Znamy już ponad 100 genów o dobrze udokumentowanym silnym powiązaniu z dziedzicznym chorobami układu sercowo-naczyniowego, prowadzone się badania nad setkami kolejnych.
Schorzenia kardiologiczne o podłożu genetycznym, do których należą kardiomiopatie, kanałopatie, dziedziczne tętniaki i rozwarstwienia aorty, są główną przyczyną nagłego zgonu osób przed 35. rokiem życia,. Z kolei hipercholesterolemia rodzinna jest jedną z głównych przyczyn zawału mięśnia sercowego przed 50. rokiem życia. Badanie genetyczne może warunkować wprowadzenie odpowiedniej farmakoterapii, implantacji kardiowertera defibrylatora czy wykonania zabiegu operacyjnego. Wyniki badań genetycznych są także kluczowe dla rodzin pacjentów z dziedzicznymi schorzeniami układu krążenia, ponieważ pozwalają na identyfikację tych, którzy są zagrożeni ryzykiem nagłego zgonu sercowego.
Diagnostyka dziedzicznych chorób układu krążenia wymaga współpracy zespołu ekspertów: kardiologa, radiologa, genetyka klinicznego, posiadających zaplecze w postaci odpowiednio wyposażonych laboratoriów. Rola kardiologa jest wiodąca i to on powinien móc decydować o konieczności wykonania badania genetycznego.
Kardiomiopatie – rozpoznanie przeważnie dopiero podczas hospitalizacji
Kardiomiopatie to określenie zbiorcze dla grupy chorób prowadzących do nieprawidłowego działania, czyli dysfunkcji serca. W ich przebiegu dochodzi do nieprawidłowości w budowie i funkcji (skurczowej, rozkurczowej albo obu) mięśnia sercowego, jednak nie w następstwie znanej choroby, np. wady zastawkowej serca. „Z tego powodu, żeby dojść do rozpoznania kardiomiopatii, na wstępie trzeba wykluczyć inne bardzo częste schorzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową, wady serca wrodzone i wady zastawkowe. Dalsze działania diagnostyczne uwzględniają szeroki panel badań, w tym badania genetyczne. Samo rozpoznanie potencjalnie wydaje się proste, ponieważ opiera się na fenotypie (jest ich pięć), czyli na jakiejś charakterystycznej zmianie w obrębie mięśnia sercowego, widocznej w badaniu obrazowym. Na tym etapie nie powinniśmy się jednak zatrzymywać. To jest wstępna ocena, ocena fenotypowa, pozwalająca zbliżyć się do rozpoznania” – tłumaczyła prof. Katarzyna Mizia-Stec, kierownik I Katedry i Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Stosunkowo często występuje kardiomiopatia roztrzeniowa (1 chory na 250-400 osób) i przerostowa (1 przypadek na 200-500 osób). Różnice w liczbach wynikają z położenia geograficznego, predyspozycji genetycznej danej populacji i innych czynników. Co więcej, te dane pochodzą tylko z krajów wysoko rozwiniętych. „Jeżeli przyjmiemy, że rozpowszechnienie kardiomiopatii w Polsce powinno być takie, jak według danych literaturowych, to szacowana liczba przypadków kardiopatii roztrzeniowej, właściwie zdefiniowanej i zdiagnozowanej, wynosi ok. 150-200 tys., a przerostowej między 75 a 180 tys. Według danych NFZ chorobowość, czyli liczba osób, które w danym roku zostały zdefiniowane i chorują, to jest ok. 120 tys. dla wszystkich kardiomiopatii, a powinno być ok. 500 tys., czyli tak naprawdę tylko 1/3-1/4, albo nawet mniej, wszystkich chorych jest zdiagnozowanych. Mamy więc w tym zakresie dużo do zrobienia” – stwierdziła prof. Mizia-Stec.
Według danych NFZ w latach 2016-2021 większość chorych miała stawiane rozpoznanie kardiomiopatii w trakcie hospitalizacji – aż 93 proc. Co istotne, pilne hospitalizacje stanowiły 68 proc. z nich, a więc chorzy mieli mocno nasilone objawy w momencie, kiedy trafiali do diagnostyki. Planowa diagnostyka chorego, zdiagnozowanego przez lekarza rodzinnego lub specjalistę, dotyczyła zaledwie 25 proc. hospitalizowanych pacjentów. „Oczywiście poszukujemy fenotypów, ale tak naprawdę kropką nad „i” i kluczem w postawieniu rozpoznania są badania genetyczne. Nie ma w tej chwili nowoczesnej kardiologii, szczególnie w grupie kardiopatii, bez diagnostyki genetycznej” – dodał prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.
Wartość badania genetycznego w kardiomiopatii
Prof. Elżbieta Katarzyna Biernacka, kierownik Poradni Wad Wrodzonych Serca i Zaburzeń Rytmu o Podłożu Genetycznym Kliniki Wad Wrodzonych Serca Narodowego Instytut Kardiologii podkreśliła, że według najnowszych zaleceń, zarówno amerykańskich, jak i europejskich, we wszystkich chorobach układu krążenia o podłożu genetycznym, w tym w kardiomiopatiach, badanie genetyczne jest zalecane w każdym przypadku, gdy może przynieść korzyść pacjentowi lub jego rodzinie. „Można powiedzieć, że w świetle tych wytycznych badanie genetyczne jest potrzebne każdemu pacjentowi z kardiomiopatią. Wyjątkiem są sytuacje, że nie jest mu potrzebne i nie ma on żadnej rodziny, ale nawet wtedy ma wartość dla nas lekarzy, dlatego że wiele mówi o tej chorobie i jeżeli nie temu pacjentowi, to przyniesie korzyść innym, którzy mają podobny przebieg choroby” – stwierdziła prof. Biernacka.
Zgodnie z najnowszymi zaleceniami towarzystw naukowych, badanie genetyczne w chorobach sercowo-naczyniowych jest niezbędne do ustalenia rozpoznania, przewidywania rokowania, rozpoczęcia leczenia modyfikującego przebieg choroby czy zapobiegania nagłej śmierci sercowej. Wynik badania genetycznego może być istotny dla przeprowadzenia badań kaskadowych wśród krewnych pacjenta, a także może mieć kluczowe znaczenie dla planów pacjenta dotyczących wyboru zawodu, aktywności fizycznej czy posiadania potomstwa.
„Badamy kaskadowo najpierw krewnych pierwszego stopnia, potem tych, którzy mają jakieś objawy, wreszcie wszystkich chętnych członków rodziny pacjenta. Ci, którzy są nosicielami wariantu genetycznego, muszą być badani pod kątem kardiomiopatii. Jeżeli mają objawy, powinni być wcześnie leczeni. Jeżeli ich nie mają, powinni pozostawać pod obserwacją – co pięć lat taką obserwację należy ponawiać. Wielu krewnych chorego dowie się, że nie są nosicielami wariantu genetycznego i to ich zwalnia z badań kontrolnych, a przede wszystkim daje ogromny spokój związany z tym, że nie są chorzy i że nie zachorują na tę chorobę, jak również nie zachorują ich dzieci” – wyjaśniła prof. Biernacka. I dodała, że kardiologiczne terapie genowe znajdują się już na etapie badań klinicznych – „Za chwilę będziemy mieć leki, które będą mogły być podawane chorym zapewne okresowo. Jednak dopóki nie rozwiążemy w Polsce problemu diagnostyki genetycznej, nie możemy mówić o wchodzeniu w erę terapii genowych”.
Kardiolog powinien mieć możliwość kierowania na badania genetyczne
Prof. Biernacka przypomniała, że teoretycznie wszystkie badania genetyczne w Polsce są refundowane i możliwe do wykonania. Tyle tylko, że musi na nie skierować genetyk z poradni genetyczne – „I tutaj zaczynają się problemy, dlatego że mamy tylko 26 poradni genetycznych (dane ze strony internetowej NFZ) i tylko 150 genetyków, w większości w wieku emerytalnym. Czas oczekiwania na wizytę w poradni genetycznej wynosi nawet 2 lata. To są bardzo wyspecjalizowane poradnie, zajmują się przede wszystkim onkologią, ginekologią, poradnictwem prenatalnym. Tylko pięć udziela porad osobom z chorobami układu krążenia. Tak że badania genetyczne właściwie wykonujemy w ramach prac naukowych, grantów. Jeżeli przychodzi do mnie pacjent z kardiomiopatią przerostową, a ja nie mam w danym momencie programu naukowego dotyczącego kardiomiopatii przerostowej, nie jestem w stanie zaoferować mu badania genetycznego”.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przy wsparciu Polskiego Towarzystwa Genetyki Człowieka oraz towarzystw pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi przygotowali stanowisko dotyczące badań genetycznych w kierunku dziedzicznych chorób sercowo-naczyniowych. „Genetycy zgodzili się z tym, że nie muszą wyłącznie oni kierować na badania genetyczne, że kardiolodzy specjalizujący się w chorobach układu krążenia o podłożu genetycznym są wystarczająco kompetentni. Współpraca z genetykami jest niezbędna, ponieważ interpretacja badań genetycznych jest czasami niezwykle trudna. Interpretacja wyniku badania genetycznego powinna być dokonywana przez zespół ekspertów” – podkreśliła prof. Biernacka. I dodała: „Chorzy na kardiomiopatie nie mogą czekać latami na badanie genetyczne, bo są to pacjenci zagrożeni ryzykiem nagłego zgonu sercowego. Są wśród nich tacy, którzy czekają na celowaną terapię albo wszczepienie kardiowertera-defibrylatora i oni muszą mieć rozpoznanie postawione w ciągu kilku tygodni. I dlatego jeżeli udałoby nam się przeprowadzić inicjatywę rozszerzenia uprawnień do kierowania na badania genetyczne dla kardiologów, to wydaje się, że ten problem zostałby rozwiązany. Wystąpiliśmy do Ministerstwa Zdrowia z taką propozycją”.
Zarząd Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ogłosił rok 2025 Rokiem Diagnostyki Genetycznej w Kardiologii, podkreślając w ten sposób kluczową rolę badań genetycznych w wykrywaniu i leczeniu chorób serca. W ramach tej inicjatywy PTK będzie prowadzić działania edukacyjne i informacyjne, które zwiększą świadomość społeczną na temat nowoczesnych metod diagnostycznych, pozwalających na skuteczniejszą profilaktykę i spersonalizowane leczenie.
