Postępu nie da się zatrzymać – mówi dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, kierownik Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie, konsultant HiFu Clinic Centrum Leczenia Raka Prostaty w Warszawie
– Sceptycy pytają – w jaki sposób jest udokumentowana wyższość chirugii robotowej nad innymi metodami?
– W podobnych debatach na temat postępu w chirurgii uczestniczę od przeszło 30 lat. W latach 80-tych ubiegłego wieku, doświadczeni urolodzy z niedowierzaniem spoglądali na endourologię, która szybko zrewolucjonizowała leczenie kamicy moczowej wypierając inwazyjne operacje otwarte stosowane od ponad pół wieku. Podobnie było w latach 90-tych, kiedy do urologii dynamicznie wkroczyła laparoskopia, całkowicie i trwale zmieniając jej oblicze. Operacje otwarte stopniowo zaczęły zanikać. W XXI wieku pojawiła się chirurgia robotowa, której zalety przemawiają do chorych i lekarzy, a których zdają się nie dostrzegać administratorzy ochrony zdrowia w Polsce. Czas odpowie na zasadnicze pytania stawiane dziś przed chirurgią robotową. Jestem pewien, że jest to kolejny milowy krok w dziejach chirurgii. Każdy, kto tego postępu nie dostrzega, podzieli los konserwatywnych niedowiarków, których zmiotły z areny urologii rewolucje endourologii i laparoskopii. Co się zaś tyczy wartości oceny naukowej tej metody leczenia na polu urologii, zazwyczaj pytam prowokacyjnie – Czy jest ktoś, ktoś wątpi, że smartfon stanowi nową rzeczywistość, że zmienił świat ? Nie, bo każdy korzysta ze smartfona, a niektórzy się z nim wręcz nie rozstają. Czy zatem potrzebne są badania naukowe, aby ten oczywisty fakt wykazać ? Nie. Nikt nawet o tym nie pomyśli. Decyduje akceptacja nowej technologii i jej użyteczność. Jest faktem, że 98 proc. prostatektomii radykalnych przeprowadzanych z powodu raka prostaty w USA jest wykonywanych przy użyciu robota, w Niemczech 82 proc. Nawet w Polsce odsetek ten przekracza już 20 proc., co jest niebagatelnym dokonaniem, zważywszy na wieloletnie opóźnienie w stosowaniu tej metody w porównaniu do krajów zachodnich. Powiem tak – wyższość chirurgii robotowej udowadniana jest z każdym dniem jej stosowania, z każdym kolejnym chorym, któremu tym sposobem usuwa się radykalnie potencjalnie groźny nowotwór (gruczołu krokowego, nerki, jelita grubego, macicy i in.) z zachowaniem bezpieczeństwa i komfortu chorego, w sposób możliwie najmniej inwazyjny i z zaoszczędzeniem funkcji operowanego narządu lub układu.
– Przed kilku laty Rada Przejrzystości AOTM nie znalazła dowodów na wyższość technologii robotowej nad laparoskopową.
– Wiele zależy od tego o jakiej operacji mówimy. Metaanalizy zbierające dane z wielu badań wieloośrodkowych wykazały istotne różnice na korzyść operacji robotowych w raku prostaty, raku nerki, raku górnych dróg moczowych oraz raku pęcherza moczowego. Wykazano również znamienną korzyść w operacjach rekonstrukcyjnych, jak na przykład w przeszczepieniu moczowodu. Korzyści dotyczą głównie ograniczenia utraty krwi i konieczności transfuzji, czasu hospitalizacji, czasu rekonwalescencji pooperacyjnej oraz efektów czynnościowych. Wyniki onkologiczne operacji robotowych w niczym nie ustępują wynikom uzyskiwanym dotąd. Na tej m.in. podstawie Prezes AOTMiT wydał wówczas pozytywną rekomendację dla włączenia wybranych operacji laparoskopowych w asyście robota do koszyka świadczeń gwarantowanych MZ. Niestety tak się nie stało. W tym samym czasie za granicą powstają ośrodki, w których konsekwentnie centralizuje się operacje robotowe w urologii (St. Antonius-Hospital Gronau, Martini Klinik Hamburg, Karolinska Hospital Sztokholm i inne) uzyskując coraz lepsze efekty i redukując koszty jednostkowe. W każdym z tych ośrodków pracuje po kilka robotów i wykonywanych jest ponad 1500 operacji rocznie. Wiele publikacji, jak choćby te pochodzące z Martini Klinik w Hamburgu wskazuje dobitnie na fakt, że w miarę wzrostu doświadczenia chirurgia robotowa przynosi coraz lepsze efekty, i znacznie przewyższa chirurgię laparoskopową. Koszty jednostkowe zabiegu ulegają obniżeniu. Nie szczędzę krytyki autorów negatywnych opinii na temat chirurgii robotowej, których znajomość chirurgii jest bardzo powierzchowna, a którzy wyrażają autorytatywnie swoje poglądy hamując tym samym postęp w chirurgii onkologicznej.
– W 2018 roku pojawiła się realna szansa na refundację w postaci projektu rozporządzenia koszykowego, w którym do refundacji proponowano operacje w raku prostaty, jajnika i jelita grubego.
– Opiniowałem ten projekt, oczywiście moja opinia była pozytywna. Ale do pozytywnej decyzji nie doszło. Prostatektomia jest obecnie wyceniona na poziomie 9 tysięcy złotych, niezależnie od metody wykonania samej operacji. W 2016 roku środowisko urologiczne zwróciło się do ministra zdrowia o retaryfikację procedur w urologii, bowiem rzeczywiste koszty operacji (w tym głównie laparoskopowych) są wyższe. Do dziś AOTMiT nie zaproponowała urealnionych wycen procedur chirurgicznych w dziedzinie urologii. Takie działania blokują postęp w urologii i obniżają jakość świadczeń. AOTMiT i Ministerstwo Zdrowia ponoszą pełną odpowiedzialność za ten stan rzeczy.
– A porównanie chirurgii z brachyterapią?
– To bardzo ciekawy przykład, gdy mówimy o kosztach operacji robotowej. Wielu sceptyków porównuje koszt operacji robotowej do kosztów operacji laparoskopowej, podczas gdy komparatorem powinna być radioterapia lub brachyterapia, nierzadko łączone z hormonoterapią uzupełniającą. Wystarczyłoby zrównać wycenę operacji robotowej z wyceną brachyterapii aby otworzyć drogę do rozwoju operacji robotowych.
– Według raportu AOTMiT w 2018 roku leczono około 22 tysięcy chorych z rakiem prostaty, z czego niemal 7 tys. chorych (30 proc.) poddano prostatektomii radykalnej. Połowa z nich tj. 3,3 tysiąca miało prostatektomię radykalną wykonaną laparoskopowo, a 3,4 tysiąca metodą chirurgii otwartej. W tym samym czasie ok. 10 tysięcy pacjentów leczono radioterapią (40 proc.), w tym teleradioterapię 3D otrzymało 6,3 tysiąca osób, a zabiegi brachyterapii wykonano u ponad 4 tysięcy chorych. Więcej pacjentów z rakiem prostaty otrzymuje w Polsce leczenie radioterapią niż chirurgiczne.
– Warto zastanowić się głębiej nad tym fenomenem. Mamy rozwiniętą sieć ośrodków radioterapii. Ministerstwo Zdrowia do wielu lat inwestuje m.in. ze środków Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych w infrastrukturę niezbędną dla tej metody leczenia, kupowane są kolejne akceleratory, których jest w Polsce 170 (chodzi o akceleratory liniowe, łącznie z innymi rodzajami urządzeń do radioterapii jest ich ponad 250). W konsekwencji liczba pacjentów leczonych radioterapią w tym rozpoznaniu jest nieproporcjonalnie wysoka, chociaż sądzę, że w podanej liczbie 10 tys. chorych poddanych radioterapii z powodu raka stercza znajdują się również chorzy leczeni paliatywnie. Odsetek tych chorych w Polsce może być znaczący. W nowoczesnych systemach ochrony zdrowia odsetek radioterapii to ok. 15-20 proc. nowych rozpoznań, metodą chirurgiczną leczonych jest ok. 25-30 proc. pacjentów, bacznej obserwacji poddawanych jest nawet ok. 40 proc. chorych, zaś do hormonoterapii paliatywnej w chorobie przerzutowej trafia jedynie 10-15 proc. chorych. Według danych rejestru raka stercza w Szwecji radioterapia dotyczy 17 proc. pacjentów, a chirurgia – 26 proc. W innych krajach jest podobnie – dwa razy więcej chorych poddawanych jest chirurgii niż radioterapii.
– Dlaczego chirurgia robotowa nie jest w Polsce refundowana?
– To jest pytanie do ministra zdrowia.
– Jakieś hipotezę Pan Profesor pewnie posiada.
– Żaden z dotychczasowych ministrów zdrowia nie podjął decyzji o finansowaniu zabiegów robotowych. Podejrzewam, że zasadniczym powodem jest świadomość konsekwencji finansowych takiej decyzji dla systemu ochrony zdrowia. Podam przykład – gdyby wszystkie operacje w Polsce w liczbie 7 tys. wykonać robotowo przy refundacji na poziomie 25 tys. zł, to dodatkowy koszt w systemie (różnica wyceny operacji robotowej i laparoskopowej według obowiązujących obecnie zasad) nie przekroczy 112 mln zł. Pojawią się za to oszczędności wynikające z ograniczenia kosztów leczenia powikłań operacji tradycyjnych i zmniejszy się liczba chorych poddawanych radioterapii i hormonoterapii uzupełniającej. Odwróci się proporcja radioterapii i chirurgii w raku stercza, poprawie ulegną wyniki leczenia i Polska dołączy w tym zakresie do wiodących krajów Europy. Wraz z postępem wzrośnie liczba chorych poddawanych aktywnej obserwacji (oszczędność), a ponadto nie będzie to koszt „od zaraz”. Potrzeba minimum 5 lat, aby wydajność ośrodków urologicznych wzrosła do poziomu pozwalającego na wykonanie ok. 500 operacji rocznie w jednym ośrodku. Potrzeba szkoleń, zmian organizacyjnych etc. Wówczas wystarczy 12 wysokospecjalistycznych ośrodków do zaspokojenia wszystkich potrzeb. Tak wyobrażam sobie prawdziwe zmiany w ochronie zdrowia. Do wprowadzania takich zmian trzeba jednak odwagi i przekonania o ich słuszności. Pewną jaskółką zwiastującą przemiany, o których mowa jest koncepcja tworzenia tzw. unitów zajmujących się kompleksowym leczeniem raka gruczołu krokowego.
– Chirurgia robotowa jest jednak droższa.
– Mit kosztowy jest jedną z barier rozwoju robotyki. Robot kosztuje mniej niż zaawansowany tomograf komputerowy czy rezonans magnetyczny, których są w Polsce setki. Koszt robota – to ułamek kosztów związanych z wyposażeniem ośrodka radioterapii. Niedawno opublikowano nową analizę amerykańską i dwie analizy europejskie, które mówią, że koszty leczenia robotowego niewiele odbiegają od laparoskopii i operacji otwartych. Zestaw narzędzi robota da Vinci do jednej operacji kosztuje obecnie ok. 7 tys. złotych. Wiele w tym względzie zależy od sposobu rozliczania amortyzacji kosztów zakupu samego robota. Jeżeli rozdzielić koszt zakupu robota (infrastruktura szpitala) od kosztów bezpośrednich leczenia (narzędzia, materiały jednorazowe, serwis etc.) to rachunek nie przesądza na niekorzyść chirurgii robotowej. Ważnym jest też stanowisko producenta i dystrybutora sprzętu robotowego, który będąc monopolistą, nie chce negocjować cen. Przy podejściu systemowym z poziomu resortu zdrowia, to stanowisko może się zmienić i wówczas koszty ulegną obniżeniu. Spodziewane jest wejście na rynek nowych producentów, co również może spowodować zmniejszenie kosztów technologii robotowej na drodze konkurencji. Jedno jest pewne – z biegiem lat i wzrostem liczby operowanych koszty jednostkowe będą spadać.
– Skąd konsultant krajowy czerpie wiedzę o tym, co się dzieje w szpitalach z chorymi na raka prostaty? Nie mamy rejestru narządowego.
– Dotknął pan bardzo ważnego problemu. Bez rejestrów w ogóle nie ma mowy o nowoczesnym zarządzaniu w ochronie zdrowia. Od czasu powołania na stanowisko konsultanta krajowego w 2016 roku, kolejnym ministrom i prezesom NFZ przedstawiałem koncepcję utworzenia w Polsce rejestru chorych na raka gruczołu krokowego jako warunek sine qua non poważnej rozmowy na temat poprawy skuteczności leczenia tej choroby, zapanowania nad tym procesem. Proponowałem utworzenie rejestru narządowego, który rozpoczyna wypełniać patomorfolog w chwili, kiedy stawia rozpoznanie. Aby rejestry działały, za wpisywanie danych do rejestru świadczeniodawca powinien otrzymywać rekompensatę finansową związaną z tworzeniem nowych stanowisk pracy. Ośrodek powinien też otrzymywać bonus finansowy za każdego chorego prowadzonego w rejestrze zależnie od tego, jak długo chory pozostaje w kontroli. Wówczas też okaże się, które metody terapii są skuteczne i czy chorzy dostają odpowiednie, uzasadnione leczenie. Nie rozumiem, dlaczego ten projekt nie spotkał się z zainteresowaniem resortu. Póki co nieocenionej pomocy udziela mi Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, za pośrednictwem którego mogę korzystać z danych systemowych pochodzących z NFZ, a dotyczących urologii. Bez tej pomocy kompetentne opiniowanie zagadnień, o których dziś rozmawiamy, w tym tworzenie raportów o stanie urologii dla ministra zdrowia nie byłoby możliwe.
– Potem była propozycja współpracy ze Szwecją.
– Wspólnie z jednym z ówczesnych wiceprezesów NFZ pojechaliśmy do Uppsali, gdzie mieści się ośrodek prowadzący szwedzki rejestr raka prostaty. Szwedzi zgodzili się udostępnić nam gotowe rozwiązania. W ten sposób powstałby rejestr bałtycki, ponieważ oni gromadzą już dane ze Skandynawii. Wszystkie strony miałyby korzyści z takiego rozwiązania. Osobiście złożyłem na ręce ministra zdrowia, wspólnie z prezesem Polskiego Towarzystwa Urologicznego prof. Piotrem Chłostą, gotowy projekt rejestru raka stercza. Niestety niedługo później ówczesny minister zdrowia ustąpił ze stanowiska.
– A nowy minister?
– Stanowisko obecnego ministra zdrowia co do chirurgii robotowej jest – z niezrozumiałych dla mnie względów – negatywne. Przekonałem się o tym w czasie posiedzenia Krajowej Rady Onkologii z okazji Światowego Dnia Raka 4 lutego, z udziałem premiera M. Morawieckiego. Uczestniczyłem w spotkaniu bezpośrednio zza konsoli robota na sali operacyjnej w moim macierzystym szpitalu.
– To był przekonujący argument?
– Na posiedzeniu pan minister Niedzielski przedstawiał koncepcję Krajowej Sieci Onkologicznej i założenia Narodowej Strategii Onkologicznej. W czasie dyskusji wystąpiłem z apelem, aby urologia onkologiczna została włączona do działań w ramach narodowej strategii i by w jej ramach inwestować w rozwój urologii, nowe procedury diagnostyczne i lecznicze, retaryfikować procedury urologiczne głównie w zakresie onkologii urologicznej w tym m.in. włączyć do koszyka operacje robotowe w raku stercza, nerki i pęcherza moczowego. Powiedziałem, że właśnie – w sposób nie zainscenizowany – uruchamiam program chirurgii robotowej w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym, ponieważ jest to najlepsza, najnowocześniejsza i najskuteczniejsza metoda zwalczania nowotworu gruczołu krokowego ograniczonego do narządu. Mówiłem o tych zagadnieniach na forum rady wielokrotnie wskazując m.in. na konieczność zmiany standardu w cystoskopii, która służy do rozpoznawania raka pęcherza moczowego, a także o biopsji fuzyjnej, stosowanej w diagnostyce raka stercza. Wystąpiłem z tym apelem do premiera, zwracając uwagę na problemy chorych z nowotworami urologicznymi, których jest ok. 80 tysięcy, a którzy są leczeni rękami urologów poza centrami onkologii. Warto wspomnieć, że tylko trzy regionalne centra onkologii mają w swoich strukturach oddziały urologii – świętokrzyskie, kujawsko-pomorskie i warszawskie. Niestety, mój głos nie wywołał żadnego odzewu. Odniosłem wówczas wrażenie, że dalsze wysiłki, zmierzające do określenia miejsca chirurgii robotowej na polu urologii w polskim systemie ochrony zdrowia, po prostu nie mają sensu.
– Mimo to w Polsce już jest 20 robotów. Ile być powinno?
– Według bardzo przekonujących danych, przedstawionych przed dwoma laty przez Intuitive Surgical® (producenta robota chirurgicznego da Vinci) podczas konferencji naukowej w Rzeszowie poświęconej chirurgii robotowej, potrzeba jest w Polsce ok. 25-30 robotów. Ta ilość powinna zaspokoić racjonalne potrzeby chirurgii robotowej na polu wszystkich zainteresowanych dyscyplin tj. urologii, chirurgii ogólnej, ginekologii onkologicznej i innych dziedzin chirurgicznych, gdzie wartość chirurgii robotowej potwierdzono naukowo. Należy przyjąć, że ponad połowę z ogólnej liczby dostępnych urządzeń będą wykorzystywać urolodzy.
– Dotknął Pan kwestii wykorzystania robota. Średnia europejska wynosi ok. 270 operacji rocznie na jedną maszynę. W Azji niektóre maszyny wykonują w ciagu roku nawet tysiąc operacji. Jak jest w Polsce?
– Myślę, że na bilans jest jeszcze zbyt wcześnie. Z dwóch powodów – większość robotów zainstalowano w ostatnich 2 latach, a to za krótki czas, żeby zmierzyć ich wykorzystanie. Jesteśmy na etapie szkolenia i zdobywania doświadczenia. Pandemia COVID-19 tego zadania nie ułatwia. Brak refundacji stanowi poważny czynnik hamujący wykorzystywanie techniki robotowej w Polsce. Póki co, z punktu widzenia świadczeniodawcy, jest ona bardzo droga. Tymczasem, jak wcześniej wspomniałem, w krajach rozwiniętych tworzy się centra chirurgii robotowej posiadające po kilka robotów. Ośrodek w Gronau ma ich cztery. Można powiedzieć, że są to fabryki chirurgiczne, gdzie wykonuje się określone operacje w sposób powtarzalny. W efekcie rośnie skuteczność leczenia i spadają koszty. Czy tą droga pójdzie również chirurgia robotowa w Polsce – trudno powiedzieć. Obecnie istniejące szpitale pozyskują indywidualnie środków na zakup sprzętu i spontanicznie uruchamiają programy robotowe, rozliczając procedury z NFZ według obowiązujących dotąd stawek. Tak m.in. dzieje się w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie, czy w Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach, gdzie ze środków Urzędu Marszałkowskiego Mazowsza został nabyty sprzęt, narzędzia i uruchomiono chirurgię robotową w urologii. Leczymy chorych na nowotwory prostaty, nerki i pęcherza moczowego rozliczając procedury według obowiązującej taryfikacji tj. w cenie operacji otwartej. Kluczem do postępu są więc inwestycje właścicielskie. Podobnie dzieje się m.in. w szpitalach resortowych (MSW, MON). W tych inwestycjach partycypuje również resort zdrowia, niemniej najwięcej operacji wykonywanych jest w szpitalach prywatnych.
– Najlepszy pod tym względem polski ośrodek, Szpital Medicover, wykonuje ponad 400 operacji rocznie. Gdybyśmy mieli powiedzmy 15 takich ośrodków, zaspokoiłyby całkowicie potrzebę wykonywania prostatektomii w Polsce.
c- Mowa o ośrodku komercyjnym, który może stanowić przykład skutecznego rozwoju chirurgii robotowej. To jest właśnie kierunek myślenia, który powinien dominować przy analizowaniu potrzeb. Ten przykład wskazuje, wbrew opiniom wielu sceptyków wyrażanym przed kilku laty, że jest popyt na operacje robotowe w Polsce wykonywane komercyjnie. Obecnie blisko tysiąc operacji prostaty wykonywanych jest w ośrodkach komercyjnych poza systemem ochrony zdrowia. Uważam, że we wszystkich tych przypadkach chorzy ubezpieczeni powinni otrzymywać refundację kosztów w wysokości wartości refundacji operacji wykonywanej w systemie ochrony zdrowia, do którego są uprawnieni. Współfinansowanie – to kolejny sposób na rozwój chirurgii robotowej w Polsce.
– Czy ktoś prowadzi rachunki, ile operacji robotowych wykonywanych jest w Polsce i jakie to są zabiego?
– Nikt takiego rejestru operacji niestety nie prowadzi. Myślę, że mogłoby to stanowić podstawowe zdanie dla Sekcji Chirurgii Robotowej Polskiego Towarzystwa Urologicznego lub, co ważniejsze dla NFZ, gdyby wprowadzić refundację i kontrolować przebieg procesu wdrożenia nowej technologii, także w zakresie jakości leczenia.
– Czy Pana zdaniem chirurgia robotowa będzie się w Polsce rozwijać, mimo tych wszystkich problemów?
– Jestem zupełnie spokojny o jej rozwój. Zasadniczą siłą napędową dla chirurgii robotowej są chorzy. Wieloletnia sytuacja, gdy polscy pacjenci wyjeżdżali za granicę, aby tam poddać się operacji stopniowo zanika. Ceny operacji komercyjnych w Polsce są znacząco niższe niż w ośrodkach zagranicznych. Coraz więcej chorych operowanych jest w szpitalach publicznych. Sytuacja zmienia się w drodze tzw. „inicjatywy oddolnej”. Urolodzy mają za zadanie edukować mężczyzn, aby po 50. roku życia wykonywali badania profilaktyczne, a wśród nich badanie PSA. Przy podejrzeniu choroby nowotworowej chorzy powinni być konsultowani przez urologa. W momencie podejrzenia klinicznego, że wystąpił nowotwór złośliwy gruczołu krokowego, powinni podlegać nowoczesnej diagnostyce, w tym badaniu rezonansu magnetycznego i – w uzasadnionych przypadkach – biopsji fuzyjnej. Do 2025 roku liczba nowych rozpoznań tego nowotworu wzrośnie do 25 tysięcy, zaś w dobie komunikacji internetowej i otwartego dostępu do wiedzy większość chorych wybierze chirurgię robotową. Co do tego nie mam wątpliwości.
– O ile będą mogli wybrać.
– Osoby, które będą miały możliwości finansowe i chciały uzyskać kompetentną opiekę i świetne warunki pobytu, wybiorą kliniki prywatne. Pozostali będą leczeni w szpitalach publicznych, z rzetelną refundacją czy bez. Jestem o tym przekonany.
– Jaka będzie dalsza przyszłość chirurgii robotowej?
– Po pierwsze wykształcą się chirurdzy robotowi. Ich umiejętności będą znacznie wyższe niż tych, którzy próbują zaadaptować się do nowej technologii po latach doświadczeń w chirurgii otwartej i laparoskopowej. Powstaną rozwiązania organizacyjne pozwalające zwiększyć efektywność wykorzystania istniejących robotów. Wreszcie, pojawią się nowe konstrukcje od kilku lat zapowiadane na rynku chirurgii robotowej. Rozwojowi ulegnie wspomaganie chirurga w trakcie planowania i wykonywania operacji. Jestem przekonany, że zabiegi robotowe, które dziś wykonujemy to tylko etap pośredni rozwoju chirurgii, którego finałem będzie kontrolowana autonomiczność robotów. Nie ulega wątpliwości, że postęp zmierza w tym kierunku.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
© mZdrowie.pl
