Jak gastroenterolodzy radzą sobie z krwawieniami do przewodu pokarmowego po ksabanach

„Niedawno pojawił się nowy swoisty środek odwracający działanie ksabanów, andeksanet alfa, dzięki któremu możemy pomóc niektórym pacjentom, np. z niestabilnością hemodynamiczną” – mówi prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Państwowego Instytutu Medycznego MSWiA, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego.

– Wprowadzenie inhibitorów FXa (ksabanów) było istotnym przełomem w profilaktyce i leczeniu zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Jednak leki te obarczone są ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Należą do nich przede wszystkim krwawienia, w tym potencjalnie zagrażające życiu. Czy problem zagrażających życiu lub niemożliwych do opanowania krwawień w trakcie stosowania ksabanów jest istotnym problemem zdrowotnym w Polsce?

Prof. Grażyna Rydzewska – Jest istotnym problemem, ponieważ to są nie tylko krwawienia w przewodzie pokarmowym, ale także inne, w tym neurologiczne. Koncentrując się już tylko na przewodzie pokarmowym, to liczba krwawień w tej lokalizacji się nie zmniejsza, mimo że coraz lepiej leczymy chorobę wrzodową. A to dlatego, że coraz więcej jest krwawień z innych powodów. Te inne powody to stosowanie leków przeciwbólowych, typowych NLPZ, przed którymi zawsze przestrzegaliśmy. Teraz dochodzą leki ratujące życie, które są coraz powszechniej stosowane, m.in. ksabany.

– Czy tych krwawień jest dużo?

– Ile jest po samych ksabanach, trudno powiedzieć, ale szacujemy, że w Polsce wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest rocznie mniej więcej 100/100 tys. dorosłych mieszkańców, czyli ok. 40 tys. Śmiertelność z ich powodu wynosi ok. 10 proc., a w ciężkich przypadkach nawet jest wyższa. Podkreślę, że mówimy tylko o krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które są częstsze i groźniejsze. Są jeszcze krwawienia z dolnego odcinka, które też nam sprawiają dużo kłopotów, są krwawienia z jelita cienkiego. Więc tak, ten problem jest naprawdę istotny, a szala przechyliła się z choroby wrzodowej, której jest znacznie mniej, bo świetnie leczymy infekcję Helicobacter pylori, na rzecz krwawień polekowych, m.in. po ksabanach.

Trzeba też wiedzieć, że większość pacjentów, którzy przyjmują ksabany i w ogóle leki przeciwkrzepliwe, to albo osoby z ryzykiem sercowo-naczyniowym, albo neurologicznym, czyli dodatkowo obciążone; starsze, a więc już z powodu samego wieku z wyższym ryzykiem krwawienia. A przecież czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego po ksabanach to wiek powyżej 75. r.ż., zaburzenia czynności nerek, choroba wrzodowa w wywiadzie, marskość wątroby, jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych czy przeciwbólowych.

– Co można powiedzieć o ciężkości tych krwawień? Jakie są rokowania chorych, którzy ich doświadczają?

– W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego, które są najczęstsze po kabanach, rokowanie jest dużo lepsze niż w krwawieniach do ośrodkowego układu nerwowego. Są częstsze, ale możemy je zatrzymać stosując działania endoskopowe. Jednak – proszę pamiętać – że to są bardzo często pacjenci obciążeni. I tak, przykładowo, pacjenci w zaawansowanym wieku, czyli powyżej 75. r.ż. mają znacznie większe ryzyko zgonu w przypadku ciężkich krwawień z przewodu pokarmowego niż młodsi. Dlatego dobrze jest, gdy trafią do ośrodka specjalistycznego, bo działania endoskopowe mogą im pomóc.

– Poza leczeniem endoskopowym, czy są jeszcze inne możliwości w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego?

– Działania endoskopowe są podstawą, bo krwawienia najlepiej jest po prostu zatrzymać podczas endoskopii. Niedawno pojawił się nowy swoisty środek odwracający działanie ksabanów, andeksanet alfa, dzięki któremu możemy pomóc niektórym pacjentom, szczególnie tym z krwawienie zagrażającym życiu i niestabilnością hemodynamiczną. Krwawienie krwawieniu nie jest równe. Do oceny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego służy skala Forresta, według której najgroźniejsze jest krawienie Ia i Ib, a szczególnie krwawienie tętnicze, które wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu nawet po skutecznym zatamowaniu. Skale pozwalają wyłonić tych chorych, u których trzeba działać szybko, jeżeli upłynęło stosunkowo niedużo czasu od przyjęcia leku. Należy przy tym pamiętać, że działanie ksabanów mija po pewnym czasie, więc jeżeli pacjent trafia do szpitala 2-3 dni po zastosowaniu leku i później z jakiegoś powodu już go nie przyjmował, nie ma powodu, żeby myśleć o farmakologicznym odwracaniu takiego działania. Z kolei u osób z czynnikami ryzyka nawrotu krwawienia, np. znaczącym spadkiem stężenia hemoglobiny, pogorszeniem hemodynamicznym, brakiem efektów resuscytacji płynowej, możemy myśleć o dodatkowej pomocy nie tylko endoskopowej – zastosowaniu andeksanetu alfa jako czynnika odwracającego działanie ksabanów, nie rezygnując oczywiście z zaopatrzenia endoskopowego.

– Czy andeksanet alfa jest dostępny w szpitalach? Jeśli tak, to na jakich zasadach?

– Jest dostępny w niektórych szpitalach, a lekarz ma obowiązek sięgać po to, co jest dostępne, kwestia rozliczenia pozostaje drugorzędna, przynajmniej teoretycznie, bo praktycznie to doprowadza do zadłużenia szpitali. Już było nawet kilka podań w przypadku krwawień z przewodu pokarmowego. W naszym ośrodku jeszcze nie. Andeksanet alfa powinien być dostępny w szpitalu w jednym miejscu, np. w OIOM czy oddziale ratunkowym tak, by w razie potrzeby lekarze mogli po niego sięgnąć. Tak powinno być, ale nie wszystkie szpitale zaopatrzyły się w ten lek. Decydują o tym kwestie finansowe – jest problem z jego rozliczaniem. Andeksanet powinien być podawany natychmiast – decyzję trzeba podjąć już, teraz, bo pacjent krwawi. Nie ma czasu, żeby wystąpić o RDTL, bo na decyzję czeka się kilka dni. Pacjenta można rozliczyć post factum, czyli po podaniu leku. Z tego, co wiem, większość rozliczeń następuje za zgodą płatnika. NFZ wyraża zgodę na rozliczenie tylko, że tu jest też pewne „ale”, bo rozliczenie za zgodą płatnika jest możliwe z pieniędzy z kontraktu, których też nie ma, więc tu jest duży problem.

Konsultanci krajowi z trzech dziedzin – gastroenterologii, neurologii i medycyny ratunkowej – złożyli do Ministerstwa Zdrowia wniosek o to, żeby można było dosumować andeksanet do katalogu świadczeń, jeśli zostanie podany zgodnie ze wskazaniami. Jako grupa robocza zajmująca się m.in. tym problemem w gastroenterologii, przygotowaliśmy specjalne karty dla lekarzy, coś w rodzaju ściąg, które pomogą im wyłonić pacjentów, którzy kwalifikują się do terapii andeksanetem. Tych pacjentów nie jest wielu, myślę, że rocznie kilkunastu, może kilkudziesięciu w Polsce, z powodu krwawień do przewodu pokarmowego. Ale są to tacy chorzy, których szanse na przeżycie bez tego leku byłyby bardzo niewielkie. Dzięki andeksanetowi będziemy mogli ich uratować. To jest jednorazowe podanie, wysoki, ale jednorazowy wydatek, pozwalający ratować życie.