Jedynym przyczynowym leczeniem alergii na jad owadów jest immunoterapia alergenowa jadami. Kto może z niej skorzystać, jak taka terapia przebiega – mówi prof. dr hab. n. med. Andrzej Bożek z Katedry i Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii Szpitala Specjalistycznego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
– Jakie są objawy alergii na jad owadów błonkoskrzydłych, takich jak osy czy pszczoły? Jak licznej grupy osób w Polsce może dotyczyć ten problem?
Profesor Andrzej Bożek – Liczba chorych jest trudna do określenia, ponieważ zależy od tego, jakie przyjmiemy kryteria. Badania ankietowe wśród pacjentów wskazują, że alergia na jad owadów błonkoskrzydłych może dotyczyć nawet 20 proc. polskiej populacji. Po weryfikacji danych można powiedzieć, że reakcje systemowe występują u ok. 8 proc., w tym ciężkie do 3,5 proc., a jakiekolwiek reakcje alergiczne po użądleniu – u ponad 20 proc.
– Poza tym część osób nawet nie wie, że jest uczulona.
– Tak, ale mówimy głównie o pacjentach, którzy mieli po użądleniu dużą reakcję lokalną – średnica odczynu wokół użądlenia wynosiła powyżej 10 cm, reakcja pojawiała się szybko, najczęściej w ciągu kilkunastu, kilkudziesięciu minut, najpóźniej do 24 godz. Tak naprawdę interesują nas przede wszystkim chorzy, którzy wyzwalają systemowe reakcje alergiczne. Reakcje systemowe są różne. Od tych najłagodniejszych, takich jak pokrzywka, świąd skóry, zaczerwienienie, przez objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty), uczucie niepokoju, aż po najsilniejsze jakimi są duszność, omdlenie z utratą całkowitą przytomności, czyli objawy wstrząsu anafilaktycznego.
Ale również chorzy z dużymi reakcjami lokalnymi i łagodnymi reakcjami systemowymi mogą się znaleźć w grupie najwyższego ryzyka.
– Wstrząs anafilaktyczny jest najcięższą reakcją na użądlenie. Czy prowadzi się ich rejestr?
– Prostego rejestru nie można prowadzić z racji złożoności problemu i tego, że nie wszyscy chorzy są kwalifikowani jako pacjenci, u których wstrząs anafilaktyczny wystąpił po użądleniu przez owada. Choćby z tego powodu, że wstrząs anafilaktyczny może naśladować inne poważne zdarzenia zdrowotne, takie jak udar, zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny. Dlatego niektórzy chorzy, niestety, padają ofiarą mylnych rozpoznań.
– Jak często wstrząs anafilaktyczny po użądleniu przez owada jest przyczyną zgonu?
– W Europie jest to od 0,09 do 0,44 na 1 mln mieszkańców w skali roku, w naszym kraju kilkanaście zgonów rocznie.
– Jedynym przyczynowym leczeniem alergii na jad owadów, a zarazem ratującym życie, jest immunoterapia alergenowa jadami. Kto może z niej skorzystać?
– Zgodnie z rekomendacjami Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej odczulanie jest zalecane pacjentom mającym w wywiadzie ciężką postać reakcji systemowej, czyli przebyty wstrząs anafilaktyczny, lub u których reakcja miała średnio ciężki przebieg, a więc z dusznością, omdleniem. Druga grupa – to osoby, które mają łagodniejsze reakcje uczuleniowe, ale z racji wykonywanej pracy – pszczelarze, rolnicy – są narażeni na bardzo dużą ekspozycję na owady. I wreszcie chorzy, którzy mają bardzo głębokie uczucie niepokoju, mimo łagodnych reakcji alergicznych boją się ich i ten strach powoduje duży dyskomfort życia – w ich przypadku też jest wskazane odczulanie. Warunkiem koniecznym, aby wszystkie te osoby mogły zostać poddane takiemu leczeniu, jest potwierdzenie mechanizmu IgE zależnego choroby, ponieważ wymienione reakcje nie zawsze są IgE zależne, a tylko na ten mechanizm immunoterapia działa. A więc, aby zakwalifikować pacjenta, musi on mieć dodatnią diagnostykę, w kierunku alergii na jad osy czy pszczoły i przebyte reakcje anafilaktyczne dużego stopnia lub mogą one być łagodniejsze, ale w tym przypadku muszą zaistnieć dodatkowe wskazania, w tym zła jakość życia chorego, która też decyduje o kwalifikacji do odczulania.
– Na czym polega immunoterapia alergenowa jadami?
– To jest naukowo potwierdzona metoda leczenia polegająca na wytworzeniu tolerancji na jad owada. Podajemy uczulonemu pacjentowi małe, rosnące dawki alergenu i jego układ immunologiczny wytwarza tolerancję na alergen, w tym przypadku jad osy i pszczoły. Nie zapominajmy, że immunoterapia dotyczy też innych alergenów, jak roztocza, pyłki traw. Mamy różne protokoły leczenia, w tym takie, które pozwalają na bardzo szybkie uzyskanie tolerancji, ale wówczas terapia odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Sztuka polega później na tym, by tę tolerancję budować i podtrzymywać dalej, w związku z tym cały kurs leczenia trwa 3-5 lat. To jest czas optymalny leczenia. Zdarza się tak – i to jest bardzo indywidualna sprawa – że pacjenci odczulani są dłużej. Myślę, że dużą rekomendacją tej metody jest jej skuteczność sięgająca 80-90 proc.
– Jaka liczba osób uczulonych jest poddawana odczulaniu w Polsce i w ilu ośrodkach? Jak wyglądamy pod tym względem na tle pozostałych krajów europejskich?
– Ostatnie dane, którymi dysponuję, pochodzą z 2018 roku. Według danych konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii w 2018 r. odczulaniu zostało poddanych niecałe 3 tys. chorych. W każdym województwie mamy co najmniej jeden ośrodek zajmujący się takim leczeniem, na pewno jest ich powyżej 20.
Nie wypadamy źle na tle Europy, natomiast to jest niezwykle trudne do porównania, ponieważ sposoby odczulania są nieco odmienne w różnych krajach.
– Jest pan pionierem wprowadzania immunoterapii jadami w naszym kraju. Kiedy to leczenie zostało udostępnione polskim pacjentom i jak przebiegał proces wdrożenia terapii?
– Muszę sprostować – nie jestem pionierem, uczyłem się od moich znakomitych kolegów, bo immunoterapia była stosowana już w latach 80. ubiegłego wieku. W latach 90., kiedy uczyłem się alergologii, odczulaliśmy w pojedynczych ośrodkach w Polsce. Od tego czasu przeszliśmy różne fazy kwalifikacji do tego leczenia i znacznie zwiększyła się liczba ośrodków.
– Takie odczulanie odbywa się tylko w warunkach szpitalnych. Dlaczego, skoro metoda była wdrażana w ambulatoriach? Jakie były powody wprowadzenia zmian?
– Rzeczywiście. Obecnie inicjowanie terapii odbywa się wyłącznie w warunkach szpitalnych. Leczenie wstępne odbywa się różnymi protokołami – o charakterze ultraszybkim, szybkim lub konwencjonalnym. Ten ostatni był prowadzony sporadycznie wiele lat temu w warunkach ambulatoryjnych i tak jest prowadzony częściowo w niektórych krajach Europy, ale w bardzo wyspecjalizowanych ośrodkach. W Polsce obecnie tylko terapia podtrzymująca jest prowadzona w warunkach ambulatoryjnych, najczęściej są to poradnie przyszpitalne czy przykliniczne ośrodków, które zajmują się odczulaniem.
– Jak wygląda leczenie alergii na jady w innych krajach europejskich? Czy tam również leczy się w warunkach szpitalnych, czy odchodzi się od tej praktyki?
– Zdecydowana większość pacjentów jest odczulana w warunkach szpitalnych, ale są też kraje w Europie, w których ta terapia prowadzona jest w warunkach ambulatoryjnych tzw. protokołem konwencjonalnym. W tych krajach pacjent po odczulaniu w warunkach ambulatoryjnych pozostaje tam na dzienny pobyt. Proszę pamiętać, że podczas odczulania mogą wystąpić poważne reakcje niepożądane, najczęściej jednak jest to leczenie bardzo bezpieczne, jeśli wykonuje je doświadczony specjalista. Ale nawet niewielkie ryzyko reakcji anafilaktycznych w wyniku odczulania każe nam mieć pełne zabezpieczenie i możliwość obserwacji chorego, czasami wielogodzinnej.
– Jakie warunki muszą być spełnione, by immunoterapia była podawana ambulatoryjnie?
– Aby taką terapię móc rozpoczynać w opiece ambulatoryjnej, muszą to robić osoby z odpowiednią wiedzą i doświadczeniem. Ośrodek musi być odpowiednio wyposażony, by zabezpieczał odczulanego pacjenta w przypadku reakcji niepożądanych w trakcie leczenia, a więc nie może to być poradnia alergologiczna, która nie ma odpowiedniego sprzętu i odpowiednich specjalistów.
– Czy zatem odczulanie powinno się odbywać ambulatoryjnie?
– Uważam, że taka forma mogłaby istnieć jako jeden ze sposobów odczulania pacjentów, ale absolutnie nie jako zamiennik leczenia w warunkach szpitalnych. Natomiast może ona być pewnym uzupełnieniem w wybranych przypadkach i podkreślam – w wybranych ośrodkach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej odpowiednio do tego przygotowanych. Uważam, że wtedy miałoby to sens.
– Czy wprowadzenie immunoterapii jadami do przychodni może wpłynąć na zwiększenie liczby osób odczulanych?
– Na to pytanie trudno odpowiedzieć, jeżeli nie mamy takiego rozwiązania w praktyce. Myślę, że tylko zaproponowanie takiej metody ze wszystkimi obostrzeniami, o których wspomniałem, pozwoli odpowiedzieć na pytanie, w jakim stopniu przeniesienie leczenia do ambulatoriów otworzy drzwi przed pacjentami, którzy z różnych względów nie zdecydowali się na odczulanie w warunkach szpitalnych.
– Czy refundacja immunoterapii jadami i wprowadzenie tego leczenia do ambulatoriów byłoby korzystne dla systemu?
– Z punktu widzenia ekonomicznego na pewno tak, pod warunkiem odpowiedniej wyceny takiego świadczenia.
© mZdrowie.pl
