Liczba pacjentów z nowotworami hematologicznymi rośnie w postępie geometrycznym. Polscy hematolodzy alarmują, że choć leczą coraz skuteczniej, system organizacyjnie dotarł do ściany. Bez pilnych zmian w organizacji opieki i wdrożeniu koniecznych zmian systemowych, które odciążą szpitale, systemowi grozi zapaść. To główny wniosek z debaty „Hematologia w obliczu rosnących wyzwań – jak sprostać potrzebom pacjentów i jednocześnie systemu ochrony zdrowia?”, która odbyła się w redakcji “Dziennika-Gazety Prawnej”.
Eksperci wskazali, że prognozy epidemiologiczne są jednoznaczne – pacjentów będzie przybywać, a już dziś brakuje kadr i zasobów. Dzieje się tak z powodu starzenia się społeczeństwa, ale paradoksalnie także dzięki sukcesom medycyny – pacjenci żyją dłużej, pozostając pod opieką systemu. Rozwiązaniem nie jest jednak wyłącznie zwiększanie finansowania, ale przede wszystkim gruntowna reforma organizacyjna i mądre wdrażanie terapii nowej generacji – podskórnych, doustnych czy ograniczonych w czasie – które pozwalają leczyć skutecznie, bezpiecznie i zarazem bardziej efektywnie.
Pieniądze to nie wszystko
Wyzwanie jest dwojakie. Z jednej strony brakuje pieniędzy, na co zwróciła uwagę senator Agnieszka Gorgoń-Komor. Zaznaczyła, że jako lekarka i parlamentarzystka jest „w rozkroku”, ale rozumie powagę sytuacji. Wskazała, że nowy rząd odziedziczył ogromne obciążenia finansowe, m.in. z tytułu ustawy o najniższym wynagrodzeniu czy kosztów refundacji, co utrudnia znalezienie dodatkowych środków. Podkreśliła jednak, że rola parlamentu to „bodźcować władzę wykonawczą”. Jako przykład podała interwencje w sprawie dostępności leków w szpiczaku plazmocytowym, które przyniosły efekt. Dużą nadzieję wiąże z nowymi narzędziami legislacyjnymi.
“Nowy pakiet farmaceutyczny (JCA) daje ministrom narzędzia, że już teraz nie trzeba czekać na badania HTA. Jeżeli leki będą wprowadzone w Europie, to skracamy ścieżkę wprowadzenia w Polsce” – powiedziała senator. Z drugiej strony, sami klinicyści przyznają, że pieniądze to nie wszystko. Prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, prostowała tezę o braku dialogu z resortem. “Dialog z Departamentem Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia jest bardzo dobry. W ostatnich latach mamy ogromny postęp refundacyjny w dostępie do nowoczesnych terapii, pod tym względem jesteśmy w pierwszej piątce wśród krajów europejskich. Rok 2025 to już 10 nowych refundacji” – zaznaczyła. Dodała jednak, że ten sukces refundacyjny obnażył słabości organizacyjne. System, który odniósł sukces we wprowadzaniu leków, teraz dusi się pod ich ciężarem, bo brakuje mu sprawności organizacyjnej. “Bez wprowadzenia dosyć gruntownych zmian systemowych, z tego całego dobrodziejstwa nowoczesnych technologii lekowych, przy ograniczonych zasobach kadrowych będzie trudno sprostać wyzwaniom” – konkludowała prof. Ewa Lech-Marańda.
KSH – fundament nowej organizacji
Rozwiązaniem tej sytuacji ma być wprowadzenie Krajowej Sieci Hematologicznej (KSH). Prof. Lech-Marańda wyjaśniała, że jej pilotaż, przygotowany we współpracy z MZ już w 2023 roku, mógłby uporządkować opiekę nad chorymi z nowotworami hematologicznymi. “Koncepcja KSH opiera się na referencyjności ośrodków, na przygotowaniu ścieżek diagnostyczno-leczniczych dla pacjentów i wprowadzeniu tych ścieżek jako standardu dla wszystkich ośrodków w Polsce” – tłumaczyła. Drugim filarem ma być opieka kompleksowa i koordynowana dla pacjentów, włączająca m.in. wsparcie psychoonkologa, dietetyka i rehabilitanta. Kluczowa ma być też współpraca z POZ. Prof. Lech-Marańda zapowiedziała opracowanie standardu diagnostycznego dla lekarzy rodzinnych oraz narzędzia e-konsultacji, aby usprawnić przepływ komunikacyjny pomiędzy lekarzami POZ a ośrodkami hematologicznymi, co pomoże w uregulowaniu ogromnej liczby skierowań napływających do poradni hematologicznych. Trzecim filarem KSH ma być możliwość monitorowania jakości całego procesu diagnostyczno-leczniczego oraz funkcjonowania ośrodków w ramach sieci za pomocą odpowiednich wskaźników i mierników.
“Ale jest jeden podstawowy warunek” – podkreśla konsultant krajowa. Za tymi zmianami musi pójść możliwość realizacji świadczeń hematologicznych w większym zakresie niż jest to obecnie. Ośrodki poziomu specjalistycznego czy podstawowego powinny mieć większy dostęp do programów lekowych i narzędzi diagnostycznych służących do monitorowania leczenia, bez tego sieć nie zadziała. Obecnie pacjenci z mniejszych miast muszą jeździć dziesiątki kilometrów do dużych ośrodków hematologicznych, by kontynuować np. terapię nowoczesnymi lekami doustnymi, którą mogliby otrzymać w ośrodkach hematologicznych bliżej miejsca zamieszkania.
O szybsze wdrożenie KSH apelowała Magdalena Władysiuk, prezes CEESTAHC, przypominając, że dyskusje trwają już trzeci rok, a system potrzebuje decyzji natychmiast. Dominik Romiński, prezes Stowarzyszenia Kierunek Zdrowie, podał konkretny przykład patologii, którą może rozwiązać Krajowa Sieć Hematologiczna. “Nadal mamy problem z rozliczaniem cytometrii przepływowej. Lekarze muszą szukać sposobów, by móc ją rozliczyć, bo świadczenie posiada wycenę sprzed kilkunastu lat. To marnotrawstwo czasu, które trzeba zatrzymać” – argumentował.
Innowacje, które odciążają system
Równolegle do zmian organizacyjnych, system musi postawić na terapie, które zmniejszają jego obciążenie. Pierwszym przykładem jest przewlekła białaczka limocytowa (PBL). Jak tłumaczyli eksperci, długotrwałe leczenie do progresji powoduje efekt kuli śnieżnej – pacjentów w systemie stale przybywa, co stanowi wyzwanie dla systemu i zwiększa koszty. W programie B.79 leczonych jest ponad 4 tys. pacjentów, a co miesiąc dołącza ok. 200 nowych chorych. Stosując terapie przewlekłe, za 4 lata będziemy mieć w pierwszej linii 9 tys. chorych – wyliczali paneliści.
Alternatywą są terapie ograniczone w czasie (T-L). “Terapie oparte na wenetoklaksie w połączeniu z inhibitorami kinazy Brutona czy przeciwciałami monoklonalnymi pozwalają na osiągnięcie tak głębokiej remisji, że leczenie można bezpiecznie przerwać po roku czy dwóch. Wtedy populacja chorych w I linii nie przekroczy 2-3 tys.” – wskazywała Magdalena Władysiuk. Jak dodał prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes PTHiT, analizy (m.in. JHPOR) jasno dowodzą, że to ogromne odciążenie dla płatnika. Drugi filar – to innowacje w formie podania. Prof. Tomasz Wróbel z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu podkreślał, że przejście z wlewów dożylnych (wymagających hospitalizacji) na iniekcje podskórne (możliwe w AOS) to ogromny postęp dla pacjentów i systemu. “To mniej czasu personelu, mniejsze ryzyko infekcji szpitalnych i wygoda dla pacjenta” – mówił, wpisując to w ideę odwróconej piramidy świadczeń.
Idealnym przykładem jest chłoniak grudkowy (FL). Jak tłumaczył prof. Wróbel, to nowotwór o powolnym przebiegu, ale nawrotowy. Szczególnie źle rokują pacjenci z progresją w ciągu 24 miesięcy. Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do terapii CAR-T, która zresztą w Polsce nie jest refundowana w tym wskazaniu, a część ma nawroty. Lukę tę wypełniają przeciwciała bispecyficzne, jak epkorytamab. “Są dostępne od ręki, podawane podskórnie i możliwe do stosowania ambulatoryjnie” – dodał prof. Jan Zaucha z GUMed. Jak potwierdził prof. Giannopoulos, to jedna z terapii priorytetowych na liście TOP TEN HEMATO, która realnie poprawi dostępność leczenia i odciąży personel.
Pacjent chce jakości, nie tylko leczenia
Tych zmian chcą sami pacjenci. “Nasze oczekiwania się zmieniły” – podkreślał Łukasz Rokicki z Fundacji Carita i dodał, że dziś pacjenci nie tylko chcą skutecznego leczenia, ale również możliwości utrzymania jakości życia, aktywności zawodowej i społecznej w trakcie terapii. Terapie ograniczone w czasie czy podskórne to forma terapii, gdzie pacjenci mogą wrócić do normalności. Podzielił się też osobistym doświadczeniem. “Przejście z infuzji na leczenie podskórne ogromnie poprawiło mój komfort i jakość życia” – powiedział.
Dominik Romiński dodał, że nie można wrzucać hematologii do jednego worka z onkologią, bo jej specyfika jest inna, a obciążenie systemu realnie przekłada się na personel. “My nie możemy już teraz przy zwiększonej liczbie chorych powodować jeszcze większej presji na medykach, że będą się musieli zastanawiać jak rozliczać poradnie, żeby wszystko zagrało w finansach” – mówił, apelując o optymalizację. W Hematoonkologii nie można opierać rozliczania poradni o medianę i wymuszać ilość nowych przyjęć, jak w innych dziedzinach.
Prof. Lech-Marańda zaznaczyła, że o ile „flex-care” rozumiany jako włączenie elementów telemedycyny w opiekę nad pacjentem powinien być rozważany w hematologii z dużą ostrożnością z uwagi na potrzebę stałego monitorowania chorych, o tyle KSH i dostęp większej liczby ośrodków do nowoczesnych leków pozwolą na bezpieczne przeniesienie opieki bliżej miejsca zamieszkania pacjenta – do ośrodków o niższym poziomie referencyjności, w tym opieki ambulatoryjnej, bez utraty możliwości monitorowania bezpieczeństwa i skuteczności terapii.
Z debaty płynie jeden wniosek: polska hematologia ma dostęp do leków na światowym poziomie, ale „dusi się” w dotychczasowym systemie organizacyjnym. Wdrożenie Krajowej Sieci Hematologicznej jest najważniejszym priorytetem, by usprawnić i zoptymalizować opiekę. Jednocześnie musi ono iść w parze z priorytetyzacją terapii efektywnych systemowo – ograniczonych w czasie, doustnych i podskórnych – które jako jedyne pozwolą zarządzić rosnącą liczbę pacjentów.
(Patrycja Otto, DGP)
