W asyście robota chirurg, nawet w moim wieku, może wykonać bardzo skomplikowane i długotrwałe procedury małoinwazyjne i wytrzymać dużo trudniejsze zabiegi niż przy laparoskopii. W naszym szpitalu wprowadzamy trójdrożną zabiegówkę, czyli będziemy operować w obszarze ginekologii onkologicznej, chirurgii kolorektalnej, czyli nowotworów jelita grubego, oraz endometriozy wielonarządowej. mMmy bardzo doświadczonych specjalistów w chirurgii małoinwazyjnej. W sumie trzy zespoły, po dwóch lekarzy, dedykowanych dla onkologii ginekologicznej, drugi dla chirurgii kolorektalnej, a także dla endometriozy głębokiej – mówi prof. Rafał Stojko z Bonifraterskiego Centrum Medycznego – Szpitala Zakonu Bonifratrów pw. Aniołów Stróżów w Katowicach, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
– Podczas jednego z wykładów w 2010 r. mówił Pan o zaletach systemu robotowego da Vinci. Minęło 16 lat i pański szpital zdecydował się na zakup robota Hugo RAS, który jest systemem modułowym, a nie kolumnowym. Co zaważyło na takiej decyzji?
Rafał Stojko -Przede wszystkim wygoda. Ten robot zapewnia mi bardziej ergonomiczną pozycję pracy. Tutaj przestrzeń jest otwarta, siedzę wygodnie przed konsolą niczym w gamingowym fotelu i patrzę w ekran w trzech wymiarach, sterując swobodnie manetkami w polu operacyjnym, Operator może wszystko ustawić pod własną ergonomię, nie męczy się, a ramiona opiera na podłokietnikach. W stosunku do operacji tradycyjnych, gdzie chirurg przez wiele godzin musiał być pochylony nad pacjentem, teraz odczuwam epokowy skok technologiczny. Z kolei w przeciwieństwie do laparoskopii obraz jest zawsze stabilny i wyraźnie powiększony. Dzięki takiej precyzji zachowuję w czasie zabiegu nienaruszone najdelikatniejsze struktury nerwowe w jamie brzusznej. Poza tym, by zainstalować robota Da Vinci, wymagane są mocne stropy w pomieszczeniu. To, wbrew pozorom, bardzo istotny szczegół w polskich warunkach. Część szpitali nie była przecież budowana z myślą o montowaniu wielotonowego sprzętu, a rzadko kiedy bloki operacyjne stawiane są na poziomie gruntu, czyli na parterze, chyba, że budujemy szpital de novo. My korzystamy z tego, co mamy.
– Czyli?
– Pracuję w najstarszym, bo liczącym ponad 150 lat, szpitalu Katowic, ale najnowocześniejszym wewnątrz. Blok operacyjny mieści się w części dobudowanej w latach 80-tych XX w., kiedy przerabialiśmy stropy, by móc aplikować o systemy robotowe. Plusem jest to, że konstrukcja robota Hugo pozwala na rozczłonkowanie sprzętu po sali, co daje mniejszy nacisk na podłoże i stanowi dla naszej pracy ważny atut.
– A inne pozytywy?
– Reszta to są cechy osobniczo-zmienne dla operatorów i pielęgniarek. Firma Medtronic, producent robota Hugo RAS, zaoferowała nam większy pakiet możliwości dydaktycznych dla zespołu, lepsze możliwości serwisowe. Zresztą, we współpracy z tą firmą 10 lat temu stworzyliśmy unikalny program nauki małoinwazyjnego usunięcia macicy w Polsce. Startowaliśmy z nim, kiedy w Polsce z przyczyn nieonkologicznych przeprowadzano 10% małoinwazyjnych zabiegów laparoskopowych i dopochwowych usunięcia macicy, minęła dekada i mamy takich zabiegów już prawie 60%. To unikalny w Europie sukces wąskiej grupy polskich chirurgów ginekologicznych, którego programem Lap-Gyn GLP mam przyjemność kierować, a który zaimplementowaliśmy z angielskiego kolorektalnego LapCo (laparoskopia kolorektalna).
– Przeistoczenie się chirurga z zabiegów klasycznych czy laparoskopowych w operatora systemów robotowych wymaga zmiany myślenia, umiejętności poruszania się w świecie wirtualnym. Czy jest to zatem zajęcie dla chirurgów młodszych, wychowanych na grach komputerowych?
– Sorry, mam 60 lat i daję radę, jest to kwestia mentalności. Owszem, lekarzom, którzy poruszają się w świecie gier komputerowych będzie znacząco łatwiej wejść do świata robotyki, ale to nie jest do końca tak, że w świecie gier komputerowych są wyłącznie ludzie młodzi. Jak powiedziałem, mam swoje lata i również uczestniczyłem w gamingach. To jest właśnie kolejna przewaga chirurgii robotowej nad innym metodami. W laparoskopii mimo wszystko musi pan pracować w pozycji stojącej. Przy długich zabiegach trwających 3 do 6 godzin, jak w przypadku endometriozy wielonarządowej, wymaga to bardzo dobrej kondycji fizycznej. W asyście robota chirurg, nawet w moim wieku, może wykonać bardzo skomplikowane i długotrwałe procedury małoinwazyjne i wytrzymać dużo trudniejsze zabiegi niż przy laparoskopii. Dotąd starałem się instynktownie unikać wielonarządowych procedur endometriozowych, które trwają bardzo długo, ale przy użyciu robota chętnie do nich powrócę.
– A ograniczenia, wady robota?
– Jeśli współpracę z robotem rozpoczyna się jako doświadczony chirurg laparoskopowy, jak w moim przypadku, to moment przejścia na to nowoczesne urządzenie nie jest trudny. Większość mojego zespołu uważa, że przeszkodą jest brak haptyki. W laparoskopii chirurg ma czucie oporu tkanki, a w robocie tego brakuje.
– Producenci robota Da Vinci 5 po latach uporali się z tym problemem
– Zaczynają ją wprowadzać, ale mało systemów tym dysponuje. Poza tym haptyka w robocie jest jednak sztuczna. Zanim osiągnie poziom, jaki powinna prezentować, upłynie naprawdę wiele lat. Reasumując, tkanki powinny stawiać naturalny opór przed skalpelem, wtedy operator czuje się dużo bezpieczniej w czasie zabiegu.
– W jednym z seriali medycznym na Netflixie usłyszałem, że robot zawsze tnie tkankę tak samo.
– Robot nie tnie sam, skalpelem kieruje chirurg, Podstawową zaletą robota jest to, że operator nie będzie miał drgań na końcu systemu tnącego. Jednak o kształcie, głębokości nacięcia nie będzie decydowało urządzenie, ale osoba obsługująca konsolę: chirurg, ginekolog, operator… Upłynie jeszcze wiele czasu, zanim roboty zastąpią lekarzy, ale pewnie sztuczna inteligencja kiedyś to zrobi. Póki co, widzimy, że każdy człowiek, którego operujemy jest inny, są odrębności anatomiczne, co wymaga zachowania dużej czujności i koncentracji. Nie można na razie zaprogramować kilku procedur robotowych naraz. Człowiek pozostaje niezbędny.
– Czy w systemie robotowym widzi Pan przewagę nad laparoskopią, np. przy zabiegach na endometriozie czy na macicy?
– Tak, są przypadki, w których widać przewagę jednej metody nad drugą. Mimo wszystko, w tych wymienionych schorzeniach widzę przewagę laparoskopii. W chirurgii robotowej ta przewaga dotyczy ergonomii operatora, który zamiast trzech zabiegów jest w stanie przeprowadzić ich przynajmniej pięć. Jeśli chodzi o pacjentów, niezależnie od procedury, którą weźmiemy pod uwagę, liczy się masa ciała. Robot umożliwia operacje małoinwazyjne u osób znacząco otyłych z BMI 30-35-40. To są pacjenci, którzy do tej pory nie byli w stanie skorzystać z chirurgii laparoskopowej ze względów technicznych.
– Ale różnice czasowe między zabiegiem laparoskopowym a robotowym są jednak nieznaczne.
– To prawda, ale zależą od doświadczenia zespołu operacyjnego. Na etapie krzywej uczenia te różnice są kilkudziesięciominutowe. Wiele zależy od zbudowania teamu, w którego składzie znajdą anestezjolodzy, co najmniej dwie instrumentariuszki, asysta. Kiedy te puzzle poukładamy, wtedy różnice są rzeczywiście niewielkie. Na pewno laparoskopia będzie jednak tańsza. Sam koszt zakupu robota w stosunku do kosztu wieży laparoskopowej jest spory. Do tego dochodzą koszty stałe, obsługa każdego zabiegu, amortyzacja urządzenia, oprzyrządowanie, wszystko należy skalkulować.
– Jaka grupa pacjentek odniesie największe korzyści z chirurgii robotowej? Jak bardzo skomplikowane operacje ginekologiczne można przeprowadzać robotem?
– W naszym szpitalu wprowadzamy trójdrożną zabiegówkę, czyli będziemy operować w obszarze ginekologii onkologicznej, chirurgii kolorektalnej, czyli nowotworów jelita grubego, oraz endometriozy wielonarządowej. Jaka grupa pacjentek do nas trafi? W Polsce refundowane są na razie operacje raka trzonu macicy, takich przypadków w Polsce mamy rocznie ok. 10 tys., czyli instalacji robotowych dla tej jednostki chorobowej będziemy mieli w kraju niebawem za dużo. W naszym ośrodku operujemy rocznie ok. 70-80 raków trzony macicy i raków jajnika, mniej więcej tyle samo planujemy w asyście robota.
– A endometriozy?
– Tych znacznie więcej. Już w tym roku wykonaliśmy 70 tego typu zabiegów. Mam nadzieję, że dzięki systemowi robotowemu rozwinie się też chirurgia kolorektalna. Generalnie system robotowy wykorzystamy maksymalnie, planujemy wykonanie 200 zabiegów robotowych rocznie. Wtedy taka inwestycja ma sens.
– Sprzęt jest drogi. Czy będzie wykorzystywany przez innych specjalistów?
– Przy wielospecjalistycznym szpitalu taka możliwość istnieje. W naszym przypadku nie ma takiej możliwości. Oprócz mojego oddziału dysponujemy jeszcze ortopedycznym, który w żaden sposób nie wykorzysta możliwości robota Hugo. Ale, jak wspomniałem, mamy w swoim portfolio trzy ekipy, czyli można powiedzieć, że są to trzy autonomiczne oddziały operacyjne: onkologia, ginekologia i endometrioza głęboka. A od czerwca przybędą nam dwie sale operacyjne, jedna przeznaczona dla chirurgi robotowej i laparoskopii, a druga do zabiegów klasycznych. Na pewno będziemy się starali wykorzystać ten sprzęt maksymalnie, na tyle, ilu będzie pacjentów. Najprawdopodobniej będziemy niebawem dziewiątym ośrodkiem akredytowanym do leczenia endometriozy głęboko naciekającej i wielonarządowej w Polsce. Refundacje w tym obszarze działania nie są bardzo intratne, ale przynajmniej nie prowadzą do strat, a może uda się nawet wypracować nieznaczne zyski dla szpitala. Druga rzecz: mimo że jesteśmy kliniką uniwersytecką z pełną dydaktyką i możliwością nauki, to świadczymy też usługi jako ośrodek prywatny, również dla pacjentek z zagranicy, które zdecydują się na opłacenie procedury.
– Jak będzie przebiegała kwalifikacja pacjentek?
– Chirurgia robotowa powoduje, że w zabiegach małoinwazyjnych będzie się liczyć BMI pacjentki oraz kwestia jej znieczulenia. Jeśli chora jest obciążona wielochorobowością, to nie jesteśmy w stanie wykonać znieczulenia ogólnego. Pozostaje nam rozwiązanie w postaci chirurgii przezpochwowej.
– System robotowy funkcjonuje w szpitalu od kilku tygodni. Kiedy rozpoczniecie pierwsze zabiegi?
– Z pierwszą operacją ruszamy 5 maja. Obecnie nasi lekarze jeżdżą do innych ośrodków w kraju, gdzie trenują swoje umiejętności na zwłokach i zwierzętach. Podkreślam, mamy bardzo doświadczonych specjalistów w chirurgii małoinwazyjnej. W sumie trzy zespoły, po dwóch lekarzy, dedykowanych dla onkologii ginekologicznej, drugi dla chirurgii kolorektalnej, a także dla endometriozy głębokiej. Większość specjalistów to osoby młode, z wieloletnią praktyką kliniczną w resekcjach wielonarządowych, operacjach na węzłach chłonnych, aorcie, zabiegach małoinwazyjnych, Uważam, że krzywą uczenia i potencjał urządzenia wykorzystamy szybko i sprawnie.
– Organizując zespoły będzie pan korzystał ze specjalistów z innych szpitali?
– Nie ma takiej potrzeby, nie musiałem tez zwiększać zatrudnienia. Mam bardzo duży zespół, są to moi uczniowie, znakomicie wykształceni, którzy od wielu lat ze mną współpracują. Mam 15 miejsc szkoleniowych, z czego 12 z zakresu ginekologii i położnictwa i trzy z ginekologii onkologicznej. Wszystkie są w pełni wykorzystane. Jestem w tej szczęśliwej sytuacji, że mam możliwość doboru ludzi wykształconych wśród naszych szeregów. Od 17 lat szefuję tej Klinice i wychowałem prawie wszystkich członków tego zespołu.
– Jak skomplikowane zabiegi ginekologiczne są w stanie wykonać specjaliści Pana kliniki z pomocą robota?
– Na pewno te, które wymagają dużej precyzji w ograniczonej przestrzeni miednicy. Oferujemy pacjentkom operacje z przyczyn nieonkologicznych, przywracające płodność, z udziałem robota. Możemy naprawiać statykę narządu rodnego w zabiegu sakrokolpopeksji robotowej przy wypadaniu macicy. Poza tym będziemy przeprowadzać miomektomię, polegającą na wyłuszczeniu mięśniaków macicy, przy zachowaniu tego organu. Dla pacjentek, które będą chciały zapłacić za taki zabieg, będzie to możliwe.
– Jaką widzi Pan przyszłość operacji ginekologicznych w asyście robota? Czy w najbliższym czasie zamierzacie wykorzystywać robota w ciąży pozamacicznej?
– To już dzisiaj jest możliwe, ale kompletnie nieopłacalne, chyba, że pacjentka by sobie tego życzyła. Tego typu zabiegi przeprowadzamy endoskopowo. Na pewno chirurgii małoinwazyjnej nie będzie można wykorzystywać w cięciach cesarskich, ale wszystko, co jest wewnątrz brzucha, jesteśmy w stanie zoperować w asyście robota. W perinatologii operacje z użyciem robota na płodach w łonie matki, przywracające im zdolność do życia pozałonowego, powinny się ziścić w niedalekiej przyszłości. Natomiast w ginekologii wszystkie procedury, które wykonuje się laparoskopowo, mogą być przeprowadzone system robotowym. Tylko pytanie, czy to znajduje uzasadnienie ekonomiczne. Poziom refundacji nigdy nie pozwoli pokryć rzeczywistego kosztu użytych narzędzi.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
