Przewidywany dalszy wzrost liczby chorych na cukrzycę będzie wynikał z prognozowanego przez WHO nasilenia tendencji demograficznych (starzenia się społeczeństw) oraz efektów działania cywilizacyjnych czynników ryzyka, takich jak zła dieta i brak aktywności fizycznej. Paradoksalnie, będzie to także wynikiem poprawy efektywności opieki nad chorymi z cukrzycą i jej powikłaniami. Główne pytanie polega na tym, czy systemy ochrony zdrowia będą w stanie udźwignąć szybko narastające koszty. Alternatywą tej spirali jest oczywiście skuteczna prewencja cukrzycy. Wiadomo, że istnieją możliwości zahamowania wzrostu częstości otyłości i cukrzycy, związane są one przede wszystkim z edukacją społeczeństw i strukturalną zmianą działania instytucji państwowych, w tym przede wszystkim szkolnictwa i instytucji zdrowia publicznego.
Zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem i w konsekwencji niewydolnością wielu ważnych narządów, w szczególności serca i naczyń, nerek, nerwów i oczu. Cukrzyca jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i według Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego stanowi ekwiwalent choroby niedokrwiennej serca. Przyspieszona miażdżyca związana z tą chorobą znacznie zwiększa częstość występowania zawałów serca, udarów mózgu czy miażdżycy kończyn dolnych.
Z powodu problemów medycznych, ekonomicznych i społecznych już w 2006 r. Zgromadzenie Ogólne ONZ uchwaliło rezolucję uznającą cukrzycę za pierwszą niezakaźną epidemię, a w 2012 r. Parlament Europejski w swojej rezolucji wezwał rządy państw członkowskich UE m.in. do stworzenia rejestrów chorych na cukrzycę i narodowych programów zapobiegania i walki z tą chorobą. Nowe analizy największego na świecie badania Global Burden of Disease, prowadzonego m.in. przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), Bank Światowy i Uniwersytet Harvarda objęły 87 czynników ryzyka w 204 krajach świata w latach 1990 do 2019. Wynika z nich, że największy wzrost zagrożenia zdrowotnego w tym okresie na świecie był spowodowany zanieczyszczeniem powietrza przez pyły zawieszone, otyłością i cukrzycą oraz używaniem narkotyków. W 2019 r. wśród dwudziestu najważniejszych kategorii ryzyka zdrowotnego cukrzyca stanowiła w analizach jej realnego wpływu na zdrowie (tzw. attributable risk, AR) piątą przyczynę zgonów na świecie u mężczyzn (3,5 mln zgonów rocznie) oraz trzecią u kobiet (ponad 3 mln zgonów rocznie).
Coraz częściej do określenia stanu zdrowia populacji i pomiaru obciążenia chorobami używa się wskaźnika DALY (disability-adjusted life years) który wyraża łącznie lata życia utracone wskutek przedwczesnej śmierci bądź uszczerbku na zdrowiu spowodowanego daną chorobą. Jeden DALY oznacza utratę jednego roku w zdrowiu. Według analiz Global Burden of Disease DALY z powodu cukrzycy wzrósł na świecie z 3,0 w 1990 r. do 6,8 w 2019 r. Taki wzrost – aż o 123 proc. – spowodował przesunięcie cukrzycy z 11. na 3. miejsce wśród najważniejszych przyczyn utraty DALY na świecie.
Klasyfikacja cukrzycy
Z powodu trudności w precyzyjnym różnicowaniu typów i przyczyn cukrzycy oraz dominacji typu 2, w badaniach epidemiologicznych zwykle poddaje się ocenie jej łączne występowanie. Jednak warto przypomnieć, że w zależności od etiologii cukrzyca dzielona jest na cztery główne grupy: cukrzycę typu 1, cukrzycę typu 2, inne postacie cukrzycy o znanej etiologii oraz na cukrzycę rozpoznaną po raz pierwszy w ciąży (PTD, 2022).
Cukrzycę typu 1 definiuje się jako autoimmunologiczną destrukcję komórek beta trzustki, prowadzącą zwykle do bezwzględnego niedoboru insuliny. Cukrzycę typu 2 określa się jako postępującą utratę zdolności komórek beta trzustki do prawidłowej sekrecji insuliny z towarzyszącą insulinoopornością. Do innych specyficznych typów cukrzycy zalicza się następujące przyczyny: genetyczne defekty czynności komórki β, genetyczne defekty działania insuliny, inne uwarunkowane genetycznie zespoły, choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki, endokrynopatie, niektóre leki i substancje chemiczne, infekcje oraz rzadkie postacie cukrzycy wywołane procesem immunologicznym.
Diagnostyka różnicowa cukrzycy typu 1 u osób dorosłych nierzadko stwarza problemy. Dlatego w ostatnio opublikowanym konsensusie ADA/EASD wskazuje się, że do pewnego rozpoznania cukrzycy typu 1 u osoby dorosłej konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i/lub niskiego stężenia peptydu C. W badaniach epidemiologicznych, realizowanych na reprezentatywnych próbach społeczeństwa danego kraju lub regionu, z powodów organizacyjnych i finansowych zwykle nie jest możliwe przeprowadzenie szczegółowych badań różnicujących cukrzycę typu 1 i typu 2. Dlatego w takich projektach referowane są zwykle łączne liczby lub odsetki chorych na cukrzycę uznając, że 85 proc. do 95 proc. przypadków cukrzycy u dorosłych jest spowodowane typem 2. To właśnie typ 2 cukrzycy u dorosłych odpowiada za tak duży wzrost rozpowszechnienia choroby w ostatnich dekadach na świecie.
Kryteria rozpoznania cukrzycy
Duży problem metodyczny w organizacji badań oceniających częstość występowania cukrzycy w populacji stanowi zwykle brak możliwości przygotowania protokołu badań w pełni zgodnego z dość złożonym algorytmem rozpoznawania cukrzycy w praktyce klinicznej.
Według obecnych standardów klinicznych cukrzycę można rozpoznać:
- u pacjenta z objawami cukrzycy wykonując oznaczenie glikemii przygodnej i uzyskując wynik ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
- po dwukrotnym (w oddzielnych dniach) oznaczeniu glikemii na czczo w godzinach porannych, gdy wynik w obu pomiarach wynosi ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l);
- gdy glikemia w 120. minucie doustnego testu obciążenia glukozą (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
- po jednorazowym oznaczeniu hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o wartości ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol).
PTD podkreśla, że oznaczenia HbA1c należy wykonywać w laboratorium przy pomocy metod certyfikowanych w Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP) utworzonym w 1996 r. w USA a obecnie grupującym w Komitecie Sterującym międzynarodowe grono ekspertów. Nie należy do diagnostyki cukrzycy wykonywać oznaczeń HbA1c przy pomocy analizatorów używanych w trybie POCT (point-of-care testing), nawet jeśli są certyfikowane w NGSP. Ponadto nie należy wykonywać oznaczeń HbA1c u osób, u których występują stany/choroby zakłócające zależność pomiędzy wartością HbA1c a średnią glikemią, takie jak niedokrwistości, ciąża i okres poporodowy, leczenie hemodializami, stosowanie erytropoetyny, zakażenie HIV i stosowanie leków przeciwretrowirusowych.
Eksperci PTD podkreślają również, że diagnostyka cukrzycy oparta o wartość glikemii na czczo, glikemii w 120. minucie OGTT i HbA1c w takim samym stopniu stanowi podstawę rozpoznania, mimo że mogą wykrywać cukrzycę u różnych osób. W porównaniu z pomiarem glikemii na czczo i HbA1c badanie poziomu glukozy w 120. minucie OGTT wykrywa nieznacznie większą liczbę osób z cukrzycą i stanami przedcukrzycowymi. Dlatego OGTT w badaniach epidemiologicznych wykonuje się zwykle wtedy, gdy wynik jednokrotnego pomiaru glikemii na czczo wynosi 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) u osoby z uzasadnionym podejrzeniem nieprawidłowej tolerancji glukozy lub cukrzycy.
Podsumowując, Światowa Organizacja Zdrowia proponuje następujące nazewnictwo stanów hiperglikemicznych, w tym cukrzycy:
- prawidłowa glikemia na czczo: 70-99 mg/dl (3,9-5,5 mmol/l);
- nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG): 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l);
- nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance – IGT): w 120. minucie OGTT glikemia 140- -199 mg/dl (7,8-11 mmol/l);
- stan przedcukrzycowy – IFG i/lub IGT;
- cukrzyca – jedno z następujących kryteriów:
- – objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
- – dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l);
- – glikemia w 120. minucie OGTT ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l);
- – wartość HbA1c ≥ 6,5% (≥ 48 mmol/mol).
Problemy organizacyjne i metodyczne w badaniach epidemiologicznych
W badaniach przekrojowych wykonywanych na reprezentatywnych próbach mieszkańców danego kraju zaplanowanych na wylosowanych mieszkańcach np. w 100- -200 wylosowanych miejscach w kraju (wiązkach takich jak ulice, wsie, czy gminy) zwykle nie jest możliwe wykonanie zalecanych dwóch oddzielnych pomiarów glikemii lub dodatkowego wykonania OGTT. W większości krajów bazowano w takich badaniach na jednym pomiarze glukozy i dopiero ostatnio, również w Polsce, zatwierdzono do diagnostyki cukrzycy jednokrotne oznaczenia HbA1c. Oparcie diagnostyki cukrzycy tylko na jednym pomiarze może zawyżać odsetek nowo wykrytych chorych na cukrzycę.
Specjalną uwagę temu problemowi poświęcili badacze z NCD Risk Factor Collaboration z Imperial College London, ośrodka koordynującego pod egidą WHO najważniejsze światowe badania epidemiologii cukrzycy w ostatniej dekadzie. Celem wspólnej analizy 96 badań populacyjnych, w których użyto równocześnie co najmniej dwie z wyżej wymienionych metod rozpoznawania cukrzycy, obejmujących łącznie 331 288 uczestników, była ocena, w jakim stopniu różne metody identyfikują tych samych chorych na cukrzycę. Okazało się – co znalazło już swoje zapisy w rekomendacjach PTD z 2022 r. – że różne biomarkery i metody diagnostyki cukrzycy (oznaczenia glukozy vs. HbA1c) identyfikują niekiedy różnych chorych, co skutkuje różnicami w uzyskanych wskaźnikach rozpowszechnienia cukrzycy. Różnice te są jednak niewielkie. Tym niemniej należy pamiętać, że diagnostyka za pomocą HbA1c nie identyfikuje wszystkich chorych rozpoznanych za pomocą oznaczeń z użyciem glukozy.
Dotychczas najczęściej używanym standardem w badaniach epidemiologicznych na świecie była diagnostyka oparta na oznaczeniach glukozy ≥ 7,0 mmol/L lub udowodnionej cukrzycy opisanej w historii pacjenta, lub przyjmowaniu leków hipoglikemizujących. Aktualnie zaleca się w takich badaniach równoczesne stosowanie oznaczeń HbA1c oraz glikemii na czczo. W Polsce w ostatniej dekadzie dysponujemy już dwoma badaniami z równoczesnym stosowaniem zarówno diagnostyki opartej na pomiarach glukozy na czczo, jak również HbA1c.
Główne polskie projekty badawcze w dziedzinie epidemiologii cukrzycy
Monitorowanie w skali kraju rozpowszechnienia i kontroli takich czynników ryzyka – jak cukrzyca – które generują duże koszty i problemy społeczne według zaleceń organizacji międzynarodowych jest ważne dla planowania polityki zdrowotnej i odpowiednich interwencji prewencyjnych. Bez rzetelnych danych epidemiologicznych niemożliwe są także działania w zakresie zdrowia publicznego i racjonalizacja wydatków w systemie ochrony zdrowia. W Polsce w XX wieku realizowano jedynie lokalne lub regionalne badania epidemiologii cukrzycy i nie mogły one odzwierciedlać sytuacji epidemiologicznej w skali kraju. W 1997 r. Zdrojewski i wsp. po raz pierwszy ocenili rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego na podstawie badania reprezentatywnej próby 1664 dorosłych mieszkańców kraju w wieku 18-91 lat w projekcie NATPOL 1997, ale dopiero kolejne badanie NATPOL PLUS w 2002 r. objęło swym protokołem także zaburzenia węglowodanowe.
Po roku 2000 główne polskie ośrodki badawcze zajmujące się epidemiologią czynników ryzyka chorób serca i naczyń przeprowadziły ogółem siedem nowych ogólnopolskich badań przekrojowych u dorosłych, wykorzystując metodę reprezentatywną oraz dwie duże analizy z wykorzystaniem baz danych Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wspomniane powyżej badanie NATPOL PLUS przeprowadzono w 2002 r. (n=3051, zakres wieku 18-94 lat). Kolejny projekt – WOBASZ zrealizowano w latach 2003-2006 na reprezentatywnej próbie 13 545 dorosłych w wieku 20-74 lat. Następne ważne badanie dotyczące epidemiologii m.in. nadciśnienia tętniczego i cukrzycy – to PolSenior, wykonane w latach 2008-2009 (n=4949, zakres wieku 65 i więcej lat). Warto podkreślić, że kohorty badanych w wieku 80-84 lat, 85-89 lat i >90 lat wynosiły w tym projekcie około 800 os.b, dzięki czemu dokładnie określono częstość występowania otyłości, cukrzycy i innych głównych czynników ryzyka u najstarszych Polaków. W 2011 r. wykonano nową edycję badania NATPOL (n=2417, zakres wieku 18-79 lat), natomiast w latach 2013-2014 zrealizowano projekt WOBASZ II (n=6163 os.b w wieku ≥20 lat). W latach 2016-2017 wykonano na próbie 3000 Polak.w w wieku 65+ ogólnopolskie badanie rozpowszechnienia czynników ryzyka i migotania przedsionków NOMED-AF), natomiast w latach 2018-2019 powtórzono kompleksową ocenę stanu zdrowia os.b starszych w Polsce w badaniu PolSenior2 (n=5987, zakres wieku 60-104 lat).
Częstość występowania cukrzycy w Polsce – wyniki ogólnopolskich badań i analiz w XXI wieku
W badaniu NATPOL PLUS 2002 pomiary laboratoryjne wykonano na reprezentatywnej ogólnopolskiej próbie 2333 os.b w wieku od 18 do 94 lat. Taka wielkość próby umożliwiła przeprowadzenie pełnej diagnostyki cukrzycy zgodnie z ówczesnymi zaleceniami (bez oceny HbA1c), przy możliwym do zaakceptowania koszcie projektu. Gdy glikemia osób nieświadomych cukrzycy wynosiła ≥126 mg/dl, powtarzano jej oznaczenie. U osób, które nie były świadome posiadania cukrzycy z glikemią na czczo 110-125 mg/dl, wykonywano doustny test obciążenia 75 g glukozy (OGTT). Według badania NATPOL PLUS w roku 2002 na cukrzycę chorowało 5,6 proc. dorosłych Polaków, zaś 16 proc. ogółu chorych nie
było tego świadomych.
W latach 2003-2005 przeprowadzono drugie ogólnopolskie badanie, na znacznie większej próbie 14 769 respondentów. Projekt ten, o akronimie WOBASZ, umożliwił określenie regionalnych różnic w rozpowszechnieniu zaburzeń glikemii. Z uwagi na wielkość próby i związany z tym koszt, nie prowadzono pełnej diagnostyki klinicznej cukrzycy, opierając się na pojedynczym pomiarze glikemii na czczo oraz badaniu kwestionariuszowym. Wyniki uzyskane w tym projekcie zostaną omówione poniżej w porównaniu do uzyskanych w powtórzonym dekadę później projekcie WOBASZ II.
W kolejnym ogólnopolskim badaniu NATPOL 2011 dokonano kompleksowej oceny rozpowszechnienia i kontroli głównych czynników ryzyka, w tym cukrzycy, ustalając protokół badania oparty o kryteria kliniczne diagnostyki cukrzycy (dwa pomiary glikemii na czczo). Tak jak w poprzednich badaniach, gdy wylosowana osoba deklarowała w kwestionariuszu, że choruje na cukrzycę lub przyjmowała leki hipoglikemizujące, klasyfikowana była jako chora na cukrzycę niezależnie od wartości glikemii. U osób bez rozpoznanej cukrzycy, u których stwierdzono poziom glikemii ≥100mg/dl wykonywano ponowny pomiar stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. U osób, u których pomiar glikemii dwukrotnie wyniósł 126 mg/dl lub więcej, rozpoznawano cukrzycę. W przypadku dwukrotnego stwierdzenia poziomu glukozy w zakresie 100-125 mg/dl rozpoznawano nieprawidłową glikemię na czczo (impaired fasting glucose – IFG). W całej zbadanej próbie (n=2411, zakres wieku 18-79 lat) rozpowszechnienie cukrzycy po ważeniu względem struktury wiekowej dorosłych Polaków wyniosło 7,2 proc., wśród kobiet – 6,8 proc. (95% CI: 5,3-8,4%), u mężczyzn – 7,7 proc. (95% CI: 6,0-9,3%). W podgrupie wieku 45-79 lat rozpowszechnienie cukrzycy wyniosło 13,8 proc., odpowiednio 12 proc. wśród kobiet i 15,8 proc. wśród mężczyzn. Rozpowszechnienie nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG) oceniono na 5,8 proc. Częstość tego zaburzenia po 45. roku życia wynosiła 10,4% proc.
Odsetek osób z nierozpoznaną cukrzycą wyniósł 1,9 proc. co oznacza, że spośród wszystkich chorych na cukrzycę 26 proc. nie było tego świadomych. Zdecydowanie większy odsetek osób z nierozpoznaną cukrzycą stwierdzono u mężczyzn (36 proc.) niż u kobiet (15 proc.). W populacji osób w wieku 45-79 lat nierozpoznaną dotąd cukrzycę stwierdzono u 1,7 proc. kobiet (95% CI: 0,2-3,2%) i aż 5,6 proc. mężczyzn (95% CI: 3,2-8,1%). Na podstawie uzyskanych wyników oceniono, że aby wykryć jeden nierozpoznany wcześniej przypadek cukrzycy w Polsce, należy przebadać 129 kobiet (95% CI: 76-422) lub 47 mężczyzn (95% CI: 34-79). Jeżeli przesiewowi poddane zostaną wyłącznie osoby w tej grupie wieku z BMI >30 kg/m2, liczby te zmniejszają się odpowiednio do 29 (95% CI: 17-127) oraz 15 (95% CI: 10-28).
Ogólnopolskie badania WOBASZ (n=14769 respondentów w wieku 20-74 lat) i WOBASZ II (n=5694 respondentów w wieku 18+) wykonane odpowiednio w latach 2003-2005 i 2013-2014 obejmowały duże próby wylosowanych mieszkańców Polski, co z powodów organizacyjnych i finansowych powodowało potrzebę uproszczenia algorytmów diagnostycznych m.in. do pojedynczego pomiaru glikemii na czczo. Powtórzenie projektu po 10 latach umożliwiło obserwację trendów zmian częstości występowania otyłości i cukrzycy, na podstawie kryteriów przyjętych w tych badaniach w przedziale wieku 20-74 lat. W latach 2013-2014 odsetek osób świadomych cukrzycy w analizowanym zakresie wieku 20-74 lat wynosił 6 proc. (95% CI: 5,4-6,6) – odpowiednio 5,8 proc. u kobiet i 6,2 proc. u mężczyzn. Dodatkowo u 2,4 proc. (95% CI: 2,0-2,8%) respondentów bez uprzednio rozpoznanej cukrzycy stwierdzono w pojedynczym badaniu poziom glukozy na czczo ≥7,0 mmol/l (1,8 proc. kobiet oraz 3,1 proc. u mężczyzn). U 18,4 proc. respondentów (13,2 proc. kobiet i 23,8 proc. mężczyzn) na podstawie pojedynczego pomiaru oszacowano występowanie nieprawidłowej glikemii na czczo (IFG).
Jednym z najważniejszych wyników badań WOBASZ i WOBASZ II było stwierdzenie, że w ciągu dekady nastąpił wzrost rozpowszechnienia cukrzycy z 6,6 proc. do 8,4 proc. oraz IFG z 9,3 proc. do 18,4 proc. Wyniki obu projektów były przeważone względem płci i wieku do struktury populacji dorosłych Polaków w 2013 r. Wyniki poprzednich badań i projektu WOBASZ II wykazały, że tak jak na całym świecie, rozpowszechnienie cukrzycy w Polsce wyraźnie rośnie wraz z wiekiem. W poszczególnych podgrupach wiekowych wynosiło ono: 20-34 lata – 1 proc., 35-49 lat – 3,3 proc., 50-69 lat – 14,4 proc., 65-74 lat – 26,7 proc., zaś w wieku 75 i więcej lat – 25,3 proc. Największy wzrost częstości występowania cukrzycy wystąpił od badania WOBASZ do WOBASZ II w najstarszej podgrupie 65-74 lat (zmiana z 17,6 proc. do 26,7 proc.). Warto zaznaczyć, że również w tej podgrupie wiekowej nastąpił największy wzrost odsetka osób otyłych – z 34,4 proc. w latach 2003-2005 do 41,4 proc. w latach 2013-2014.
W 2013 r. przeprowadzono ocenę rozpowszechnienia cukrzycy w Polsce na podstawie bazy danych NFZ. Kilka polskich grup badawczych dokonało wspólnych kompleksowych analiz rozpowszechnienia cukrzycy, których punktem wyjścia była baza danych Narodowego Funduszu Zdrowia. Wyodrębniono zbiór pacjentów, którzy w 2013 r. przeszli procedury refundacyjne związane z cukrzycą (wizyty, hospitalizacje, recepty na leki hipoglikemizujące lub testy paskowe w podstawowej lub specjalistycznej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej lub podczas hospitalizacji). Uzyskaną bazę danych chorych rozszerzono o wszystkich chorych, którzy w 2013 r. znaleźli się w bazie projektu RECEPTOmetr Sequence, stanowiącej rejestr preskrypcji lekarskich. Używając wyników badania NATPOL 2011, w którym diagnostykę cukrzycy oparto na dwukrotnym pomiarze glikemii na czczo do kohorty chorych z cukrzycą, zidentyfikowanych w bazach NFZ i RECEPTOmetr, doliczono potencjalną grupę chorych na cukrzycę nieświadomych choroby. Odsetek ten w badaniu NATPOL 2011 wyniósł 26 proc. Oddzielnie oceniono też czwartą grupę chorych, utworzoną na bazie wojewódzkich rejestrów dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę. W 2013 r. 1,76 mln os.b (0,98 mln kobiet i 0,79 mln mężczyzn miało konsultację w związku z leczeniem cukrzycy (kody E10-E14). Natomiast 2,13 mln os.b (1,19 mln kobiet i 0,94 mln mężczyzn) zakupiło na wypisaną dla nich receptę leki hipoglikemizujące lub testy paskowe.
Prawie 40 tys. chorych, u których zakodowano procedury związane z wizytami, nie zakupiło leków hipoglikemizujących. Dlatego łącznie oszacowano, że w polskim systemie ubezpieczeniowym w 2013 r. znalazło się 2,16 mln chorych na cukrzycę (1,21 mln kobiet i 0,95 mln mężczyzn). Odsetek chorych wyniósł więc 6,1 proc. (95% CI: 6,11-6,14) wśród kobiet oraz 5,1 proc. (95% CI: 5,12-5,14) wśród mężczyzn. Dołączając do grupy chorych świadomych cukrzycy i leczących się z tego powodu również osoby z niewykrytą dotąd cukrzycą oszacowano, że liczba chorych z cukrzycą w 2013 roku wynosiła 2,68 mln osób. We wnioskach z badania, na podstawie połączenia wynik.w trzech baz danych i szacunku chorych nieświadomych cukrzycy, podano że odsetek pacjentów z cukrzycą w 2013 r. wyniósł 7,0 proc. Wydaje się, że tak dokładnie opracowane dane na podstawie rejestrów płatnika i innych rejestrów medycznych, w połączeniu z wynikami krajowych badań przekrojowych prowadzonych metodą reprezentacyjną, stanowią bardzo wiarygodną ocenę w skali naszego kraju.
Ostatnim ogólnopolskim badaniem, które wykonano w Polsce na reprezentatywnej próbie mieszkańców w wieku 60+ (zakres wieku 60-104 lat) i w którym analizowano zaburzenia gospodarki węglowodanowej jest projekt PolSenior2. Wykonano go w latach 2018-2019 na próbie 5983 respondentów i zakończono przed pandemią COVID-19. W badaniu tym stwierdzono, że rozpowszechnienie cukrzycy u osób w wieku 60 i więcej lat zdiagnozowanej oraz nowo rozpoznanej wynosi u kobiet odpowiednio 20,3 proc. (95% CI: 18,3-22,4) i 1,8 proc. (95% CI: 1,2-2,4), natomiast u mężczyzn wynosi 24,2 proc. (95% CI: 21,9-26,6) i 2,7 proc. (95% CI: 1,9-3,5). Rozpowszechnienie stanu przedcukrzycowego u osób po 60. r. ż. wynosi na podstawie analiz PolSenior2 u kobiet 18,7 proc. (95% CI: 16,9-20,4), a u mężczyzn 23,5 proc. (95% CI: 21,1-25,9). Tak jak w innych badaniach, odsetek osób z cukrzycą wyraźnie rósł z wiekiem i był najwyższy po 80. roku życia.
W badaniu PolSenior2 dużą uwagę zwrócono na zależność czynników ryzyka i występujących chorób od czynników społecznych, takich jak poziom wykształcenia, dochód czy miejsce zamieszkania, które w cukrzycy mają zwykle duże znaczenie. U mężczyzn nie obserwowano istotnych różnic w rozpowszechnieniu cukrzycy w zależności od miejsca zamieszkania, natomiast u kobiet istotnie rzadziej stwierdzano cukrzycę w miastach powyżej 200 tys. mieszkańców w porównaniu do mniejszych miejscowości. Najczęściej występującymi chorobami współistniejącymi z cukrzycą u os.b w wieku 60+ okazały się: choroba niedokrwienna serca, powikłania oczne oraz przewlekła choroba nerek (PChN). Ich częstość rosła z wiekiem, szczególnie dynamiczny wzrost dotyczył powikłań nerkowych. PChN rozpoznawano u kobiet prawie 7,5 razy częściej, zaś u mężczyzn 3,3 razy częściej w podgrupie wieku 90+ niż 60-64 lat. W najbliższym czasie ukażą się publikacje z porównaniem zmian, jakie dokonały się w ostatniej dekadzie (między badaniem PolSenior i PolSenior2) w zakresie otyłości i cukrzycy. Z pewnością duże występowanie cukrzycy i IFG u starszych Polaków oraz brak poprawy sytuacji w ostatniej dekadzie wskazują na potrzebę prowadzenia badań przesiewowych również u osób w wieku starszym i podeszłym. Znaczne rozpowszechnienie przewlekłej choroby nerek (PChN) w populacji osób z cukrzycą i niska świadomość tego powikłania uzasadniają prowadzenie badań przesiewowych również w kierunku PChN.
Celem Raportu NIZP-PZH i KZP PAN była ocena rozpowszechnienia i kosztów cukrzycy w Polsce w 2017 roku. Dzięki współpracy ekspertów NFZ, autorzy badania wykonali kompleksowe analizy na wylosowanej próbie 384 tys. dorosłych Polaków, czyli 1,2 proc. ogółu dorosłych mieszkańców Polski. Losowanie proste wykonano z bazy PESEL. Dla każdego z wylosowanych os.b NFZ wygenerował dane dotyczące wszystkich świadczeń, które sfinansował w 2017 r. Do grupy chorych z cukrzycą zaklasyfikowano osoby, które w bazie NFZ były przynajmniej raz diagnozowane i/lub leczone z rozpoznaniem E.10 do E.14 i O.24.0 do O.24.3 według klasyfikacji ICD10 lub korzystały przynajmniej raz z refundacji leków przeciwcukrzycowych i/lub testów paskowych do badania glikemii, z wyłączeniem osób, które wśród świadczeń przypisanych do cukrzycy otrzymywały wyłącznie metforminę. Takie osoby zakwalifikowano do grupy ze stanem przedcukrzycowym.
Analizy wykazały, że w 2017 roku z powodu cukrzycy NFZ finansował leczenie 2 mln 512,3 tys. osób. Oznacza to, że 8 proc. populacji dorosłych mieszkańców Polski miało rozpoznaną cukrzycę (8,3 proc. wśród kobiet oraz 7,6 proc. wśród mężczyzn). Kobiety stanowiły 54,9 proc. ogółu chorych (1 380,2 tys.), zaś mężczyźni 45,1 proc. (1 132,1 tys.). Różnica pomiędzy płciami wynika najpewniej z następujących przyczyn:
- większego udziału kobiet w populacji 18+,
- dłuższej oczekiwanej długości życia u kobiet (odsetek chorych z cukrzycą bardzo wzrasta z wiekiem),
- mniej efektywnego wykrywania cukrzycy u mężczyzn.
Na ogólną liczbę 2 mln 512,3 tys. dorosłych chorych w 2017 r. składało się:
- 164,6 tys. osób w wieku 18-44 lat,
- 905,3 tys. chorych w wieku 45-64 lat,
- 818,1 tys. w wieku 65-74 lat
- 624,2 tys. chorych w wieku 75 i więcej lat.
Z badań serii NATPOL wynika, że około 20-25 proc. osób chorych nie wie, że ma cukrzycę. Dlatego łączna liczba chorych na cukrzycę (z rozpoznaną chorobą i bez rozpoznania) w Polsce jest z pewnością istotnie wyższa i zapewne przekracza 3 mln.
Przeprowadzone badania pozwoliły na porównanie danych o rejestrowanej chorobowości w latach 2013 i 2017. Wyniki tych analiz są alarmujące. Rejestrowana chorobowość w okresie 2013-2017 rosła każdego roku średnio o 3,7 proc. Po standaryzacji względem wieku i płci do struktury populacji dorosłych w roku 2017 oceniono, że za wzrost o 1,2 proc. odpowiada starzenie się społeczeństwa, zaś 2,5 proc. określa rzeczywistą dynamikę wzrostu liczby chorych z rozpoznaną cukrzycą. Jest ona dwa razy wyższa niż podawana w analizach NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) dla krajów europejskich.
Wśród przyczyn takiego wzrostu zapadalności na cukrzycę w Polsce w ostatniej dekadzie przed pandemią COVID-19, poza szybkim starzeniem się, należy rozważać niedostateczną kontrolę głównych czynników ryzyka, przede wszystkim narastającą otyłość. W Polsce 25 proc. dorosłych kobiet i mężczyzn (populacja 18+) ma otyłość (BMI ≥ 30 kg/m2), zaś w ostatniej dekadzie tempo rozpowszechnienia się otyłości wśród mężczyzn wynosiło aż 0,5 proc. rocznie. Wpływ może też mieć istotna poprawa wykrywania cukrzycy w naszym kraju, dzięki większej świadomości choroby w społeczeństwie, badaniom przesiewowym i działaniom na poziomie POZ. Jeśli taki trend wzrostu rejestrowanej chorobowości cukrzycy utrzyma się w następnym dziesięcioleciu, wówczas liczba osób leczonych na cukrzycę w Polsce w roku 2030 przekroczy 4 200 tys., zatem epidemia tej choroby będzie stanowiła dużo większe wyzwanie niż obecnie.
W wymienionych analizach określono także koszty bezpośrednio poniesione przez NFZ na leczenie cukrzycy. Co ważne, po raz pierwszy w Polsce wyliczono różnicę (przyrost) w kosztach ponoszonych na leczenie chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Wyniki wystandaryzowane względem wieku i płci populacji chorych na cukrzycę wskazują na dwa razy wyższe wydatki niż dotąd szacowano. Z sumy 6 mld 73 mln zł, NFZ wydał 46,5 proc. (2 mld 825 mln) na świadczenia i refundację leków bezpośrednio związanych z rozliczeniem diagnostyki i leczenia cukrzycy. Natomiast kwota 3 mld 248 mln zł (53,5 proc.) stanowiła efekt bardziej kosztochłonnego leczenia osób z cukrzycą, w porównaniu do kosztów leczenia pozostałych osób korzystających ze świadczeń finansowanych przez NFZ. Wynika to z faktu, iż chorzy na cukrzycę częściej chorują na inne schorzenia, a przebieg ich chorób jest na ogół cięższy. Tak wysokie koszty leczenia cukrzycy i jej powikłań jednoznacznie wskazują na potrzebę dużo lepszej niż dotąd prewencji, szczególnie w zakresie otyłości i niedostatecznej aktywności fizycznej.
Epidemiologia cukrzycy na świecie
Opierając się na badaniach populacyjnych z całego świata należy podkreślić, że rozpowszechnienie cukrzycy istotnie różni się w zależności od populacji oraz regionów i w znacznym stopniu zależy od statusu ekonomicznego państw. W krajach rozwiniętych, większość osób z nowo wykrytą cukrzycą jest w wieku powyżej 60 lat, natomiast w krajach rozwijających się są to osoby między 40. a 60. rokiem życia.
Zgodnie z aktualnymi danymi International Diabetes Federation (IDF Diabetes Atlas) opublikowanymi w 2021 r. obecnie największa liczba chorych z cukrzycą mieszka w Chinach – 140,9 mln chorych, Indiach – 74,2 mln, Pakistanie – 33 mln oraz USA – 32,2 mln, zaś największy odsetek chorych wśród ogółu ludności stwierdza się w Pakistanie – 30,8 proc. Polinezji Francuskiej – 25,2 proc., oraz w Kuwejcie 24,9 proc. Według analiz i prognoz IDF, w 2021 r. na świecie w wieku 20-79 lat było 536,6 mln osób chorych, zaś rozpowszechnienie cukrzycy wynosiło 10,5 proc. (95% CI: 8,3-12,0%), natomiast w 2045 r. będzie 783,2 mln chorych, z rozpowszechnieniem ok. 12.2 proc. (9,5-14,0%). W Europie w 2021 r. było 61,4 mln chorych z rozpowszechnieniem 9,2 proc. (95% CI: 7,1-10,4%), zaś na 2045 r. szacuje się wzrost do 69,2 mln chorych i rozpowszechnienia do 10,4 proc. (95% CI: 7,7-11,7%).
Dzięki analizom grupy NCD Risk Factor Collaboration, przy współpracy z Imperial College London i WHO, na podstawie 751 badań populacyjnych z indywidualnymi rekordami 4 mln 372 tys. dorosłych z 146 krajów opracowano trendy co do zmian częstości występowania cukrzycy na świecie w latach 1980-2015. Autorzy wykazali, że od lat 80. XX wieku do 2014 r. częstość występowania cukrzycy w dorosłej populacji świata wzrosła prawie dwukrotnie – z 4,7 proc. w 1980 r. do 8,8 proc. w 2015 r. U mężczyzn odnotowano wzrost z 4,3 proc. w 1980 r. do 9 proc. w 2014 r., zaś u kobiet z 5 proc. do 7,9 proc. Wzrost ten był szybszy w krajach rozwijających się niż w krajach rozwiniętych. Opublikowane w piśmie Lancet opracowanie można uznać za dotychczas najbardziej kompleksową i wszechstronną analizę poświęconą epidemiologii cukrzycy na świecie.
Według badaczy grupy NCD Risk Factor Collaboration, liczba chorych na cukrzycę na świecie powiększyła się od 1980 r. do 2014 r. niemal czterokrotnie z 108 mln do 422 mln. Dużą zaletą tych badań było modelowanie siły wpływu poszczególnych czynników na tak wielki wzrost liczby chorych na świecie. Wykazano, że w 28,5 proc. wynikał on z wzrostu zapadalności na cukrzycę, w 39,7 proc. – z powodu starzenia się społeczeństw, zaś w 31,8 proc. – z interakcji tych dwóch czynnik.w. Po standaryzacji względem wieku, która jest niezbędna do porównań międzynarodowych, najniższy odsetek chorych na cukrzycę w 2014 r. stwierdzono w północno- zachodniej Europie, a największy w Polinezji, środkowo-wschodniej Azji i północnej Afryce. Z kolei najniższy przyrost liczby chorych w latach 1980-2014 odnotowano w krajach Europy Zachodniej. Tym niemniej także w tej części Europy realny wzrost liczby pacjent.w z cukrzycą był stosunkowo duży, z uwagi na szybkie starzenie się tych społeczeństw. Od 1980 roku w żadnym kraju na świecie nie odnotowano redukcji odsetka chorych na cukrzycę, a prawie we wszystkich starzenie się społeczeństw spowodowało wzrost liczby chorych.
W grupie państw środkowej i wschodniej Europy zaobserwowano w latach 1980-2014 istotny wzrost zarówno odsetka chorych na cukrzycę w populacji, jak i znaczny przyrost bezwzględnej liczby chorych. Polska miała podobny do Europy Zachodniej odsetek chorych z cukrzycą, ale znacznie większy przyrost liczby chorych. Warto zaznaczyć, że w Europie trend wzrostu był ogólnie dużo mniejszy wśród kobiet niż u mężczyzn. Wyjątek stanowiła środkowo-wschodnia Europa, gdzie u obojga płci obserwowano większy niż w Europie Zachodniej trend wzrostu u kobiet i mężczyzn.
Bezpośrednie precyzyjne porównanie wyników i wskaźników z naszego kraju do badań w innych europejskich krajach z powodu opisanych na wstępie różnic metodycznych w diagnostyce cukrzycy, czy różnych zakres.w wieku badanych, jest zadaniem trudnym i wymagałoby bezpośredniego porównania baz danych i złożonych analiz statystycznych. Ogólnie można stwierdzić, że Polska w ostatnich dwóch dekadach charakteryzowała się podobnym odsetkiem chorych na cukrzycę jak średnio w Europie, ale znacznie szybszym wzrostem tego odsetka oraz bezwzględnej liczby chorych. Ta tendencja jest m.in. wynikiem szybkiego starzenia się polskiego społeczeństwa oraz częstszego występowania czynników ryzyka, takich jak nieprawidłowa dieta, brak aktywności fizycznej, a w konsekwencji – znacznego przyrostu osób z nadwagą i otyłością.
W komentarzu do opisanych wyników badań nad epidemiologią cukrzycy warto podkreślić, że w ostatnich dziesięcioleciach w społeczeństwach krajów rozwiniętych obserwuje się systematyczne zmniejszanie narażenia na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Przejawia się to spadkiem populacyjnego średniego stężenia cholesterolu, ciśnienia tętniczego czy częstości palenia tytoniu, także w populacji chorych na cukrzycę. Dzięki tym pozytywnym zmianom, w wielu krajach obserwowano systematyczną redukcję umieralności z powodu chorób układu krążenia. Wyjątek stanowią otyłość i będąca jej konsekwencją cukrzyca typu 2, których rozpowszechnienie, jak pokazuje niniejszy przegląd, istotnie wzrasta.
Przewidywany dalszy wzrost liczby chorych na cukrzycę będzie wynikał z prognozowanego przez WHO nasilenia tendencji demograficznych (starzenia się społeczeństw) oraz efektów działania cywilizacyjnych czynników ryzyka, takich jak zła dieta i brak aktywności fizycznej. Paradoksalnie, będzie to także wynikiem poprawy efektywności opieki nad chorymi z cukrzycą i jej powikłaniami. Główne pytanie polega na tym, czy systemy ochrony zdrowia będą w stanie udźwignąć szybko narastające koszty. Alternatywą tej spirali jest oczywiście skuteczna prewencja cukrzycy. Wiadomo, że istnieją możliwości zahamowania wzrostu częstości otyłości i cukrzycy, związane są one przede wszystkim z edukacją społeczeństw i strukturalną zmianą działania instytucji państwowych, w tym przede wszystkim szkolnictwa i instytucji zdrowia publicznego.
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski
Tekst pochodzi z raportu „Rozwój terapii w diabetologii”, wyd. Modern Healthcare Institute, Warszawa 2022, ISBN 978-83-962944-6-3.
