Epidemia chorób serca wymaga edukacji, wczesnej diagnostyki i nowych technologii

Trzeba edukować społeczeństwo od najmłodszych lat i myśleć o profilaktyce pierwotnej. To podstawa walki z epidemią chorób serca, według ekspertów uczestniczących w panelu poświęconym kardiologii na Forum Ochrony Zdrowia. Udział w dyskusji wzięli prof. Robert J. Gil, prof. Piotr Jankowski, dr Klaudiusz Komor, prof. Przemysław Mitkowski, dr hab. Edyta Smolis-Bąk, prof. Andrzej Tykarski, Agnieszka Wołczenko. Obok edukacji potrzebna jest wczesna diagnostyka i wykorzystywanie możliwości technologicznych, jakie daje współczesna medycyna w zakresie farmakoterapii, leczenia zabiegowego oraz rehabilitacji.

Na świecie, w tym w Polsce, z powodu chorób układu krążenia umiera więcej osób niż z powodu jakiejkolwiek innej choroby. Zmniejszenie o 25 proc. śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych jest wyzwaniem dla lekarzy kardiologów, lipidologów, diabetologów, lekarzy rodzinnych i organizacji pacjentów. „Zmierzamy w kierunku bardzo spersonalizowanej medycyny, w której będziemy mogli zdecydowanie wcześniej wykryć czynniki ryzyka prowadzące do rozwoju chorób i objawowości” – mówi prof. Przemysław Mitkowski.

„Myślę, że choroby serca i naczyń wykrywamy już bardzo szybko, problem mamy z wykrywanie czynników ryzyka. Wynika to po części z tego, że świadomość zdrowia i tego, że każdy z nas powinien być za nie współodpowiedzialni, jest mała” – powiedział prof. Przemysław Mitkowski, były prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Jak podkreślił, że ostatnie lata przyniosły prawdziwy wysyp nowych technologii w kardiologii. Od 1 stycznia 2024 r. refundowane są cztery nich: stymulatory bezelektrodowe, rejestratory zdarzeń, leczenie niedomykalności zastawki trójdzielnej metodą brzeg do brzegu oraz wspomaganie mechaniczne lewej komory jako terapia docelowa, a nie pomost do transplantacji serca. Są to drogie technologie, ale stosowane w bardzo ograniczonych populacjach, do tego pozwalające na zaoferowanie leczenia i lepszego życia tym chorym, którym wcześniej medycyna nie miała nic specjalnego do zaoferowania.

Czy zatem środowisko kardiologiczne czeka jeszcze na wprowadzenie w naszym kraju jakiś nowości? „Bardzo ważną technologią, o którą zabiegamy, jest kamizelka defibrylująca, która pozwala na monitorowanie rytmu serca u osób z wysokim ryzykiem nagłego zgonu sercowego i w przypadku wystąpienia takiej arytmii przerwanie jej. Kamizelkę zakłada się chorym, którzy mają przejściowo wysokie ryzyko, chroniąc ich przed urządzeniem wszczepialnym. Efektywność tej terapii jest duża – 30 proc. pacjentów po okresie monitorowania przez średnio 3 miesiące nie wymaga wszczepienia kardiowertera defibrylatora. Pamiętajmy, że wszczepienie układu, nawet jeśli ratuje on życie, to jest zawsze ciało obce i po iluś latach ryzyko powikłań z nim związanych dramatycznie rośnie, a leczenie tych powikłań nie jest tanie” – powiedział prof. Przemysław Mitkowski.

Profesor Robert Gil, aktualny prezes PTK, wymienił jeszcze dwie potrzebne technologie. Pierwsza z nich – to urządzenie do denerwacji nerkowej. Zarówno Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, jak i Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne pozycjonują tę technologię w opornym nadciśnieniu tętniczym. Druga technologia, która zaczyna być coraz bardziej potrzebna – to urządzenia aspirujące skrzepliny, zwłaszcza z prawego serca i tętnic płucnych, ratujące przed zatorowością płucną.

Profesor Andrzej Tykarski, hipertensjolog, przedstawił, jak obecnie leczone jest nadciśnienie tętnicze, jeden z głównych czynników powodujących rozwój chorób serca i naczyń. Szacuje się, że ma je nawet 13 mln mieszkańców Polski. Przypomniał, że farmakologia w hipertensjologii przeżywała rozkwit w latach 80. i 90. XX w., aż do 2000 r. „Wtedy formułowano wszystkie podstawowe grupy leków hipotensyjnych i wydaje się, że leków mamy dosyć, żeby opanować nadciśnienie tętnicze u większości chorych. Kolejna dekada – to rozkwit leków złożonych, dwu- i trójskładnikowych. Mniej więcej od 8 lat wszystkie wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego mówią, że należy rozpoczynać terapię od leku złożonego dwuskładnikowego i intensyfikować ją za pomocą leku trójskładnikowego. Takie leczenie zapewnia skuteczność u mniej więcej 2/3 pacjentów. Pod warunkiem, oczywiście, że te leki biorą” – wyjaśnił prof. Tykarski.

Około 10 proc. chorych ma nadciśnienie oporne i wymaga podania czwartego, piątego, czasami szóstego leku hipotensyjnego. U tych, którzy nadal nie osiągają dobrej kontroli ciśnienia, z pomocą przychodzi denerwacja nerkowa. Metoda ma już ok. 15 lat, była rozwijana do 2014 r., a potem została zarzucona na skutek jednego nieudanego badania SIMPICITY HTN-3. Wyniki badań z ostatnich lat pokazują, że jednak ta metoda jest skuteczna. „To błędy metodyczne badania SIMPICITY HTN-3 były przyczyną jego niepowodzenia. Denerwacja nerkowa polega na tym, że się niszczy za pomocą ablacji nerwy otaczające tętnicę nerkową, które mają bezpośrednie połączenie z ośrodkowym układem nerwowym. Ich zniszczenie powoduje u chorego mniejszą aktywność adrenergiczną i korzystne zmiany hemodynamiczne. To jest procedura zabiegowa w NT, która w świetle najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego powinna być z czasem refundowana. Według mojej oceny dotyczyłaby zaledwie jednego albo nawet pół procenta pacjentów, czyli 50-10 tys.” – wytłumaczył prof. Tykarski.

Cukrzyca – podobnie jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i palenie tytoniu – należy głównych czynników prowadzących do chorób serca, układu krążenia. Osoby chore na cukrzycę umierają przede wszystkim na zawał i niewydolność serca, zaburzenia rytmu, udar mózgu. Ocenia się, że niedługo w Polsce będzie 4 mln chorych na cukrzycę. „W leczeniu cukrzycy w ostatnich latach pojawiło się dużo nowych leków, które mają taki mechanizm działania, że leczą nie tylko cukrzycę. Są skuteczne w niewydolności nerek (także w zapobieganiu), niewydolności serca, otyłości, a niektóre są nawet skutecznymi lekami hipotensyjnymi. Innymi słowy nowe leki przeciwcukrzycowe mają działanie plejotropowe, co więcej, poprawiają rokowanie, zmniejszają ryzyko zgonu, zawału serca, udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niewydolności serca” – mówił prof. Piotr Jankowski, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego (CMKP).

Rozwój technologie daje nowe możliwości w opiece nad osobami z cukrzycą. „Bez konieczności pobrania krwi mierzą stężenie glukozy i pozwalają ocenić ryzyko zmienności glikemii, częstość występowania spadku stężenia glukozy, co więcej, w razie takiej sytuacji alarmują o tym chorego, bo są urządzeniami indywidualnymi, gdy ten nie ma jeszcze objawów hipoglikemii. Chciałbym, żeby każdy pacjent po zawale serca miał zakładane na dwa tygodnie, może na miesiąc, takie urządzenie po to, żeby obserwował efekty spożywania najróżniejszych zdrowych bądź niezdrowych produktów żywnościowych. Żeby zobaczył, jak się zmienia jego cukier po zjedzeniu bułki razowej, a jak po bułce pszennej. Co się dzieje, kiedy zje kalarepkę, a co się dzieje po kilogramie truskawek. Byłoby to znakomite narzędzie edukacyjne” – podkreślił prof. Jankowski.

Najnowocześniejsze technologie nie są w stanie zastąpić lekarza, który dobiera i zleca terapie. Jakie zmiany systemowe są potrzebne, żeby stworzyć przyjazny dla lekarzy system – mówił dr Klaudiusz Komor, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Według niego w kardiologii mamy stosunkowo niezła sytuację, bo „wysycenie specjalistami” jest porównywalne z krajami Unii Europejskiej, a nawet lepsze niż w niektórych. Mimo to na wizytę u kardiologa w AOS chory czeka nawet kilka miesięcy.

„Jako Naczelna Izba Lekarska zaczęliśmy się zastanawiać, nie patrząc tylko na kardiologów, co zrobić, żeby skrócić kolejki. Zadaliśmy pytanie młodym kolegom, co im potrzeba, żeby chcieli pracować w publicznej służbie zdrowia. Okazuje się, że problemem nie są finanse, nie chodzi o zarobki. Zależy im na komforcie i bezpieczeństwie pracy. Nasza propozycja, co należy zrobić – to przede wszystkim dać lekarzowi więcej czasu dla pacjenta. Teraz jest to 15 min, a dla pacjenta pierwszorazowego 30 min. Połowę z tego czasu poświęcamy na papierki. Potrzebna jest automatyzacja procesu oznaczania refundacji leku, zwiększenie roli asystentów lekarza. Druga sprawa to bezpieczeństwo wykonywania zawodu. Stąd nasz postulat, który z pewnością wpłynąłby pozytywnie na liczbę lekarzy pracujących w specjalnościach zabiegowych, a kardiologia do takich należy, to wprowadzenie klauzuli wyższego dobra, zmiana w Kodeksie karnym wprowadzająca zwolnienie od kary za niezawinione błędy medyczne. Może wtedy mielibyśmy na tyle dużo kardiologów, że wystarczyłoby ich nie tylko do leczenia, ale również prowadzenia profilaktyki” – stwierdził wiceprezes NRL.

Dr hab. n. med. Edyta Smolis-Bąk, prezes elekt Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku PTK, mówiła o znaczeniu rehabilitacji kardiologicznej i zmianach potrzebnych w jej organizacji. Przypomniała, że coraz większego znaczenia nabiera prehabillitacja pacjentów kardiologicznych, czyli przygotowanie do planowanego zabiegu 2-4 tygodnie przed nim, podczas której byłby czas na edukację chorego przez wielu specjalistów – lekarza, fizjoterapeutę, psychologa, dietetyka. Badania naukowe potwierdzają, że chory podlegający prehabilitacji ma znacznie mniej powikłań, krócej przebywa w szpitalu.

Natomiast fizjoterapia po zabiegu powinna być rozpoczęta jak najwcześniej. „Po zawałach czy zabiegach kardiochirurgicznych rozpoczynamy działania już w dobie zerowej po zabiegu. Bardzo ważna jest kompleksowość i ciągłość rehabilitacji. Zachowanie ciągłości fizjoterapii przez cały pobyt chorego w szpitalu powoduje skrócenie hospitalizacji od jednego do dwóch dni. Niestety z ciągłością jest problem z powodu nadal niskiej kierowalności pacjentów po incydentach kardiologicznych do wczesnej rehabilitacji poszpitalnej. Korzysta z niej w granicach 20 proc. pacjentów, którzy powinni być jej poddani” – zauważyła dr Smolis-Bąk.

Podkreśliła również, że w trakcie rehabilitacji poszpitalnej oprócz aktywności fizycznej poprawiającej sprawność i tolerancję wysiłku, chory otrzymuje edukację od dietetyka, psychologa, co jest ważnym elementem przygotowania go do powrotu do pracy i normalnego funkcjonowania. Pacjent bez aktywności fizycznej, bez fizjoterapii nie jest w stanie wrócić do dobrej jakości życia. Niestety brakuje ośrodków, które by ich przygotowywały do tego. Natomiast prof. Rober Gil dodał, że rozwiązaniem mogłoby być realizowanie rehabilitacji w placówkach AOS – „Szpitale nie są miejscem, gdzie powinna się odbywać rehabilitacja, z wyjątkiem pacjentów hospitalizowanych”. „W Polsce głownie prowadzimy rehabilitację stacjonarną, a w wielu krajach taka forma nie jest znana. Długoterminowo rehabilitacja ambulatoryjna jest skuteczniejsza” – ocenił prof. Jankowski.

Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskie Stowarzyszenie Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń EcoSerce oceniła, że więcej ośrodków niż obecnie mogłoby prowadzić telerehabilitację, co rozwiązywałoby problem dostępności – „Są pacjenci, którzy mają do najbliższego ośrodka rehabilitacyjnego co najmniej kilkadziesiąt kilometrów, a jeśli jeszcze muszą dojechać tam z małej wioski marnie skomunikowanej z miastem, są w wieku senioralnym, po prostu rezygnują z rehabilitacji. Jeśli zwrócą się do nas o pomoc, doradzamy, żeby poprosili lekarza o skierowanie na stacjonarną rehabilitację. Jako kraj na razie nie pozbędziemy się rehabilitacji stacjonarnej, to jest nierealne. Jest mnóstwo pacjentów, którzy musza z takiej formy skorzystać. Ambulatoryjna jak najbardziej może się sprawdzić, ale w dużych miastach”.