W Polsce rocznie diagnozowanych jest około 21 tysięcy przypadków raka płuca. Tylu też pacjentów z tą chorobą umiera. Doskonałe małoinwazyjne techniki diagnostyczne pozwalają nam wcześnie wykryć raka płuca i odpowiednio go leczyć – mówią dr Marcin Wawrzycki z Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej oraz dr Michał Poznański, Oddział Kliniczny Pulmunologii Ogólnej i Onkologicznej Klinicznej, z Pododdziałem Endoskopii Układu Oddechowego, USK im. WAM w Łodzi.
– Wzrastająca liczba zachorowań na raka płuca to tendencja charakterystyczna tylko dla Polski czy szersze zjawisko?
Michał Poznański: Rak płuca nie zna granic. I wszędzie stanowi bardzo poważny problem kliniczny. Z takimi samymi wyzwaniami jak my w Polsce muszą sobie radzić nasi koledzy w Niemczech, Hiszpanii, USA czy Kanadzie.
– Tak, ale we wspomnianych Niemczech – według Eurostatu – uzależnionych od nikotyny jest niespełna 16 procent, nie mówiąc już o najmniej uzależnionej w Unii Europejskiej Szwecji (nieco ponad 9%), podczas gdy w Polsce 23% populacji to nałogowi nikotyniści.
M.P.: Oczywiście, palenie papierosów to najpoważniejszy czynnik ryzyka; odpowiada za 90% procent zachorowań na nowotwory układu oddechowego. Ale są też inne czynniki, chociażby zawodowe – narażenie na radon, co jest drugą co do częstości przyczyną zachorowań na raka płuca. Cały czas zbieramy też plon narażenia na azbest, który do wczesnych lat 90. był w Europie szeroko stosowany. Mało tego, nadal spotykamy dachy kryte eternitem.
– A z czego wynika fakt, że w Polsce liczba nowych zachorowań na raka płuca jest równa liczbie zgonów z tego samego powodu?
Marcin Wawrzycki: – Przede wszystkim wynika to z tego, że rak płuca długo jest chorobą bezobjawową lub też guz jest w niekorzystnej lokalizacji, a co za tym idzie znacznie zmniejsza się możliwość leczenia radykalnego. Poza tym Polacy nie wykonują badań obrazowych – czy to niskodawkowej tomografii klatki piersiowej w ramach badań przesiewowych, czy to podstawowego badania RTG. To drugie co prawda nie ma takiej wartości diagnostycznej jak CT, ale jest to niewątpliwie badanie, które pomaga wyselekcjonować grupę zagrożoną.
– Jak często palacze powinni wykonywać badania diagnostyczne?
M.W.: – Wszystko zależy od wieku pacjenta, ale co do zasady raz w roku.
M.P.: – Jako pulmunolog muszę powiedzieć, że RTG klatki piersiowej nie przekonuje mnie w kontekście screeningu nowotworów układu oddechowego. Powinniśmy odejść od myślenia, że RTG klatki piersiowej załatwia sprawę. A to dlatego, że bardzo mała rozdzielczość tkankowa rentgenogramów klatki piersiowej powoduje, że nie widzimy albo późno zauważamy zmiany typu „matowej szyby”.
– Czym są zmiany typu „matowej szyby”?
M.P.: – To zacienienia, które nie są zmianami litymi. Jeżeli ich średnica jest mniejsza niż 2 centymetry, to na RTG klatki piersiowej są praktycznie nie do odróżnienia od reszty płuca. Taka zmiana musi być duża, żebyśmy mogli ją w sposób pewny na zdjęciu RTG zobrazować. Z kolei większa rozdzielczość niskodawkowej tomografii komputerowej umożliwia wizualizowanie tego typu zmian na wcześniejszym etapie – wtedy, gdy są małe, tzn. mają kilka milimetrów.
M.W.: – Poza tym radiogram klasyczny ma ograniczenia anatomiczne. Część guzów jest poza zakresem widoczności w badaniu RTG. To, na przykład, płat dolny płuca lewego, czy zmiany przyśródpiersiowe. Z drugiej strony jednak stoimy na stanowisku, że lepiej robić cokolwiek niż nic.
– Czy raka płuca można w pełni wyleczyć?
M.W.: – Szanse na pełne wyleczenie z raka płuca są bardzo duże pod warunkiem, że chory spełnia pewne kryteria kwalifikacyjne do zabiegu. Trzeba przy tym pamiętać, że do pełnego wyleczenia nie wystarczy jedynie operacja. Konieczna jest późniejsza obserwacja, a czasami leczenie uzupełniające. Należy też zaznaczyć, że np. rak drobnokomórkowy płuca, – nie dość, że szybko postępuje – to nie poddaje się leczeniu operacyjnemu. W takich przypadkach stosuje się chemio- i radioterapię, a w przypadku choroby rozsianej również immunoterapię.
– Wracając do leczenia operacyjnego, jacy chorzy kwalifikują się do zabiegu leczniczego?
M.W.: – Zabieg leczniczy to tylko resekcja radykalna. Na podstawie diagnostyki przedoperacyjnej musimy potwierdzić brak przerzutów odległych do węzłów chłonnych śródpiersia. Trzeba przy tym pamiętać, że nawet po takim zabiegu istnieje ryzyko wznowy, i dlatego tak ważna jest obserwacja u chorych po operacji. Bardzo ważną rolę pełni również leczenie systemowe po zabiegu operacyjnym, aby uzyskać jak najdłuższy czas wolny od wznowy choroby.
– Do resekcji radykalnej nadają się tylko guzy małe?
M.W.: – To nie wielkość guza decyduje o możliwości zabiegu radykalnego. My posługujemy się skalą TNM. Pomijając cechę T (wielkość guza), najważniejsze są dla nas: cecha N (obecność przerzutów do węzłów chłonnych lub ich brak) i cecha M (obecność przerzutów do innych narządów lub ich brak). I to właśnie cechy N i M decydują, czy chory może liczyć na pełne wyleczenie przy zastosowaniu jedynie leczenia operacyjnego. Doskonałe obecnie małoinwazyjne techniki diagnostyczne pozwalają nam wcześnie wykryć chorobę i odpowiednio ją leczyć.
– Proszę opowiedzieć o tych technikach.
M.P.: – Przede wszystkim jest to bronchoskopia z wykorzystaniem, m.in., sondy ultrasonograficznej, aby ocenić cechę N, czyli zajętość odpowiednich grup węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk płucnych. Na tej podstawie jesteśmy w stanie ocenić, który pacjent może być kwalifikowany do leczenia operacyjnego. Mamy już też w Polsce elektromagnetyczną bronchonawigację. To jest badanie, które pozwala zajrzeć głębiej, niż może to zrobić bronchoskop. Przy pomocy elektromagnetycznej bronchonawigacji możemy sięgnąć aż do opłucnej. Badanie to pozwala z wysoką skutecznością diagnozować również zmiany małe, czyli takie, które potencjalnie nadają się do leczenia operacyjnego albo innych form leczenia radykalnego. Są bowiem pacjenci, który z jakichś przyczyn nie kwalifikują się do resekcji płata płuca, ale za to będą dobrymi kandydatami do radioterapii stereotaktycznej, która jest surogatem leczenia radykalnego.
– Czy elektromagnetyczna bronchonawigacja to narzędzie diagnostyczne czy również lecznicze?
M.P.: – Przede wszystkim diagnostyczne, ale w mojej ocenie to dzisiaj ważny przystanek na drodze do leczenia. Dla przykładu koledzy z Tajwanu przy użyciu bronchonawigacji wykonują zabiegi ablacji zmian nowotworowych u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji lub też się na nią nie zgadzają.
M.W.: – Nadmienię, że w przypadku wykrycia małej zmiany podejmujemy decyzję, czy daną zmianę obserwować, czy też poddać leczeniu operacyjnemu. Dzięki bronchonawigacji możemy wyselekcjonować chorych do obserwacji w sposób bezpieczny, bo obserwacja bez rozpoznania stanowi pewne ryzyko.
– Jak wygląda badanie z użyciem elektromagnetycznej bronchonawigacji?
M.W.: – Przed zabiegiem wykonywana jest tomografia klatki piersiowej w protokole, pozwalającym jak najlepiej uwidocznić drzewo oskrzelowe. Pacjent jest zaintubowany, poddany znieczuleniu ogólnemu, wentylowany i ułożony na specjalnej platformie elektromagnetycznej. Lekarze posługują się techniką zbliżoną do nawigacji samochodowej. Montują na klatce piersiowej czujniki i wyznaczają przestrzeń, w którą wprowadzają specjalny cewnik do drzewa oskrzelowego. Lokalizator wprowadzany jest przez przedłużony kanał roboczy bronchoskopu w bezpośrednią okolicę guza. Jeśli potwierdzimy lokalizację zmiany przy pomocy fluoroskopii lub radialnej ultrasonografii, to po wyjęciu lokalizatora wprowadzamy narzędzie biopsyjne przez opróżniony przedłużony kanał roboczy. Mamy do dyspozycji 4 różne techniki biopsyjne. Warto jednak podkreślić, że sama biopsja to wyłącznie zwieńczenie całego procesu. Najtrudniejsze jest zlokalizowanie zmiany, w czym bardzo pomaga nawigacja.
Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonania elektromagnetycznej bronchonawigacji?
M.P.: – Decydują przede wszystkim przeciwwskazania do znieczulenia ogólnego. Jeżeli anestezjolog uzna, że pacjenta można bezpiecznie znieczulić, a w czasie zabiegu równie bezpiecznie wentylować, to z naszej strony nie ma szczególnych przeciwwskazań. Drugim warunkiem jest stan sprawności pacjenta; musi być na tyle dobry, żeby po etapie diagnostycznym pacjent mógł być kwalifikowany do którejś z dostępnych form terapii.
Jakie mogą wystąpić powikłania po takim zabiegu?
M.P.: – Bronchonawigacja to metoda bardzo bezpieczna w porównaniu z innymi metodami diagnostyki inwazyjnej, ale i ona jest obarczona pewnym ryzykiem powikłań. Może wystąpić odma opłucnowa, krwawienie, wszelkiego rodzaju powikłania, wynikające ze znieczulenia ogólnego, czyli: ostra niewydolność oddechowa, niewydolność serca, uszkodzenie dróg oddechowych związane z intubacją. Na szczęście, to bardzo rzadkie powikłania.
M.W.: – I nie są to powikłania śmiertelne.
M.P.: – Tak. To najczęściej powikłania, które mają samoograniczający się charakter.
– Ile zabiegów z użyciem elektromagnetycznej bronchonawigacji przeprowadziliście już w Waszym ośrodku?
M.W: – Nasz system do elektromagnetycznej bronchonawigacji to druga taka instalacja w Polsce. Jeszcze jedno takie urządzenie jest w Poznaniu. My zaczęliśmy 3 stycznia br. Od tego czasu do połowy czerwca wykonaliśmy 108 biopsji z 64 zmian guzowatych u 56 pacjentów. U niektórych chorych nakłuwaliśmy np. 2 zmiany guzowate obecne po przeciwnych stronach, co do niedawna było nieosiągalne w typowej diagnostyce. Był nawet jeden pacjent z 3 guzami, który teoretycznie nadawał się wyłącznie do leczenia paliatywnego.
M.P.: – Dzięki bronchonawigacji byliśmy w stanie ustalić, że w jednym płucu ma raka, a w drugim zupełnie inną, nienowotworową chorobę, tak zwane organizujące się zapalenie płuc.
M.W.: – Dzięki temu pacjent mógł być zoperowany i ma szansę na wyleczenie. Trzeba zaznaczyć, że w badaniu PET zmiany zapalne płuc mają aktywność metaboliczną podobną do procesu nowotworowego. Dlatego kluczem jest rozpoznanie histopatologiczne, a narzędziem doskonałym do pobrania materiału jest bronchonawigacja.
M.P.: – Istotne jest też to, że ta procedura daje możliwość prowadzenia diagnostyki po obu stronach klatki piersiowej jednocześnie. Do tej pory czas diagnostyki zmian bilateralnych był znacznie dłuższy. Stosując bardziej inwazyjne niż bronchonawigacja metody diagnostyczne, trzeba było najpierw przeprowadzić diagnostykę po jednej stronie, potem zrobić nawet kilkutygodniową przerwę, w czasie której wykonywane jest badanie histopatologiczne i dopiero później diagnozować drugą stronę.
– Ile zatem trwa diagnostyka płuc w elektromagnetycznej bronchonawigacji?
M.W.: – W naszym ośrodku 40 minut. Ze znieczuleniem.
– Ile zabiegów elektromagnetycznej bronchonawigacji chcecie wykonywać docelowo?
M.P.: – Średnio 8 tygodniowo, czyli około 400 rocznie.
(rozmawiała Izabela Szumielewicz, Medtronic)
