Jesteśmy przygotowani aby stworzyć certyfikowany unit narządowy leczenia raka prostaty. Wraz z czasem pracy na robocie chirurgicznym przesuwają się możliwości pracy chirurga, skraca czas operacji i rośnie gotowość do wykonywania coraz bardziej skomplikowanych procedur. W Polsce nadal nie mamy za dużo robotów, tylko musimy dbać o ich efektywne wykorzystywanie. Najdroższy robot to taki, który stoi niewykorzystywany – mówi dr Piotr Petrasz, kierownik oddziału urologii w Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wielkopolskim.
– Oddział urologii w Wielospecjalistycznym Szpitalu Wojewódzkim w Gorzowie Wielkopolskim to modelowy przykład, jak należy budować unity narządowe.
Piotr Petrasz – Idea struktury i organizacji pracy oddziału jest taka, aby specjaliści pełnili jednocześnie nadzór nad rezydentami. Rezydenci dyżurują stacjonarnie i każdy z nich, każdego dnia, ma wsparcie specjalisty. Specjaliści pracują również w poradni. Tworząc oddział urologiczny w sptitalujednocześnie chcieliśmy stworzyć mocną poradnię oraz sieć współpracy z innymi, mniejszymi placówkami. Nasi specjaliści pracują dzisiaj w 6 placówkach AOS oprócz naszego szpitala.
– W ten sposób poradnie są bliżej pacjentów ale leczenie zabiegowe jest scentralizowane.
– W chirurgii, zwłaszcza małoinwazyjnej, liczba powtórzeń wpływa na jakość wykonywanych zabiegów. Co równie ważne, nasz szpital dysponuje pełnym zapleczem diagnostycznym i technicznym, łącznie z PET, biopsją fuzyjną, radioterapią. Wszystkie zabiegi i procedury możemy wykonać na miejscu, pod jednym dachem. To skraca ścieżkę przygotowania pacjenta do zabiegu.
– Czyli w Gorzowie może powstać Prostate Cancer Unit.
– Mamy wszelkie potrzebne narzędzia i możliwości, ale w Polsce nie zostały jeszcze ustalone wymagania co do formalnego powołania unitów narządowych w urologii.
– Leczenie raka prostaty koncentruje się wokół leczenia radykalnego, a w nim dominują już zabiegi w asyście robota. Pan jest w czołówce polskich operatorów pod względem liczby wykonywanych zabiegów. Jak do tego doszło?
– W moim przypadku podstawą dla rozwoju robotyki było 18 lat pracy w klinice w Szczecinie, gdzie rozwijaliśmy chirurgię małoinwazyjną. Uważam ten ośrodek za jeden z najlepszych w Polsce. Kiedy tam pracowałem, wykonywaliśmy 200 i więcej zabiegów mało inwazyjnych rocznie. Pożegnaliśmy się z chirurgią otwartą około 2012-2013 roku. To był poziom dla innych szpitali nieosiągalny. Ale robotykę zaczęliśmy budować – wspólnie z moim zastępcą Marcinem Gałęskim – od 2021 roku już w Gorzowie. Mieliśmy już wówczas zebrane doświadczenie po wykonaniu kilkuset zabiegów laparoskopowych. Tutaj wykonaliśmy kolejne kilkaset zabiegów laparoskopowych i dopiero wówczas zasiedliśmy za konsolą robota.
– Szpital zakupił robota jako jeden z pierwszych w regionie i w ogóle w Polsce.
– Byliśmy może czwartym lub piątym szpitalem, który kupił robota od firmy Synektik. W tym czasie ten oficjalny dystrybutor da Vinci w Polsce miał nieco inną politykę niż obecnie. Stawiał wymagania placówkom, które były zainteresowanem wdrożeniem robotyki. Szpital musiał udowodnić, że jest godny, aby się starać o zakup urządzenia pod względem umiejętności personelu, infrastruktury, wiedzy. Finanse były tylko jednym z elementów. Musieliśmy w kilkuetapowym procesie uzyskać akceptację. Oceniany był cały szpital, nasze zaplecze, posiadane urządzenia. Potem kilkakrotnie przyjeżdżali audytorzy firmy i obserwowali naszą pracę. Dzisiaj to się trochę zmieniło i dystrybutor działa na zasadach wolnorynkowych.
– Traktuje Pan laparoskopię jako wstęp do robotyki.
– Laparoskopia jest doskonałym przygotowaniem do operacji w asyście robota. Robot stanowi rozwinięcie, udoskonalenie techniki laparoskopowej. Nie trzeba się uczyć operacji od nowa. Podczas gdy przeskok od operacji otwartej do laparoskopowej jest gigantyczny, to przejście z laparoskopii na robota jest łagodniejsze. Przynajmniej na początkowym etapie staraliśmy się wykonywać operacje zbliżone technicznie do zabiegów laparoskopowych. Natomiast z czasem, nabierając doświadczenia, obserwując innych operatorów i stosowane przez nich metody operacji, również zaczynamy wykorzystywać inne techniki. Mogę powiedzieć, że dzisiaj to, co wykonujemy za pomocą robota, ma już niewiele wspólnego z metodami laparoskopii. To są inne dojścia, inne ruchy, inna anatomia działania.
– To wszystko również dzięki wymianie doświadczeń?
– Korzystanie z doświadczeń innych operatorów ma ogromne znaczenie. Niedawno uczestniczyliśmy wspólnie z dr Marcinem Gałęskim w spotkaniu zorganizowanym przez kolegów ze szpitala św. Anny w Piasecznie. To było coś fantastycznego. Sprowadzili do Polski Rafaela Coelho z Brazylii – operatora, który ma na koncie sześć tysięcy operacji robotem, ustanowił rekord świata w szybkości wykonania prostatektomii. Dosłownie oczy nam się otwierały, kiedy obejrzeliśmy jego sposób korzystania z robota, inne dojście, techniki. Wróciliśmy do naszego szpitala i następnego dnia powtórzyłem – może nie w stu procentach, ale w dużym stopniu, powiedzmy w dziewięćdziesięciu – technikę operacji Rafaela Coelho.
– Czyli operator cały czas się uczy.
– Uczymy się cały czas. Zobaczyłem coś nowego, więc w czasie kolejnej operacji to wykorzystałem. Może nie wypada o tym mówić, bo zabieg chirurgiczny – to nie wyścigi, ale stosując kilka trików, inne dojście pokazane przez Rafaela, skróciłem trwanie zabiegu do 63 minut czasu operacyjnego. To jest kwestia efektywności, ale też m.in. długości znieczulenia, w którym pozostaje pacjent – dlatego im krócej trwa operacja, tym lepiej. Granice się przesuwają wraz z doświadczeniem, ale bardzo ważne jest dzielenie się wiedzą i obserwowanie, jak to robią inni, czego się można od nich nauczyć.
– Czy prowadzicie Państwo analizy porównujące efekty zabiegów robotowych do laparoskopowych i otwartych?
– W naszym oddziale toczą się jednocześnie cztery rozprawy doktorskie dotyczące robotyki. Młodzi koledzy zbierają do analiz m.in. dane dotyczące czasu przed operacją, czyli wykonanej diagnostyki, następnie histopatologii, także opieki pooperacyjnej, oceniając m.in. erekcję czy nietrzymanie moczu. Ale bazy danych są jeszcze w budowie, ponieważ takie analizy powinny być robione na próbie co najmniej tysiąca pacjentów, zróżnicowanych pod względem m.in. wieku, zaawansowania nowotworu, samopoczucia przed i po zabiegu. Mogę na przykład powiedzieć, że w całej naszej dotychczasowej praktyce mieliśmy dwa przypadki reoperacji i zero konwersji. Zdarzyły mi się również dwa przypadki odstąpienia od wykonania zabiegu, ale podyktowane nie stanem zaawansowania choroby tylko budową anatomiczną. Nie była to otyłość, choćby skrajna, bo wbrew potocznym opiniom udaje się wówczas wykonać zabieg. Przyczyną była budowa anatomiczna miednicy, ekstremalnie utrudniająca poruszanie się wewnątrz miednicy mniejszej – kości tak ograniczały możliwość manewrowania, że nie byłem w stanie nawet dojść do wierzchołka prostaty. Tym pacjentom pozostało leczenie radioterapią.
– Ile zabiegów rocznie powinien wykonywać operator, żeby utrzymać umiejętności a jeszcze lepiej – żeby je rozwijać?
– Do utrzymania umiejętności absolutnym minimum jest jedna operacja w tygodniu, czyli lekarz powinien wykonywać od 50 zabiegów wzwyż w ciągu roku. A żeby mówić o jakimkolwiek rozwoju – powinno być co najmniej sto zabiegów rocznie. W naszym szpitalu jest aktualnie trzech operatorów zabiegów urologicznych i wkrótce zaczniemy kształcić już czwartą osobę. Jej szkolenie będzie trwało najdalej do połowy przyszłego roku. Potrzebujemy większego zespołu z prostej przyczyny – wykonujemy już ponad 300 zabiegów w ciągu roku, przy czym to nie są już tylko prostatektomie. Zacząłem już przeprowadzać cystektomie i operacje nerkooszczędzające. Aby zabrać się za nowe rzeczy, muszę jednak przekazać dotychczasowy zakres działania komuś innemu. Tymczasem na dziś mamy już zapisanych 90 pacjentów w kolejce do operacji prostaty. W ubiegłym roku wykonywaliśmy w tygodniu 6 operacji prostaty. Obecnie pracujemy w takim trybie, który pozwala nam przeprowadzić 8 prostatektomii tygodniowo.
– Czyli wzrasta efektywność wykorzystania systemu robotowego.
– Cały czas to są zwykle dwa zabiegi dziennie, ale zmierzamy do takiej organizacji pracy, aby wykonywać trzy operacje w ciągu dnia. Przy czym raczej jedna osoba nie powinna wykonywać trzech zabiegów jednego dnia, bo to się zaczyna odbijać na jakości i bezpieczeństwie. My bowiem nie mamy komfortu pracy w ośrodku, który by wykonywał tylko operacje prostaty, każdego dnia. W takich placówkach operator może odpocząć pomiędzy zabiegami i bezpiecznie zrealizować trzy czy cztery prostatektomie każdego dnia. Prowadzimy oddział urologii z 24 łóżkami, obsługujący duży region, w pobliżu autostrady i drogi ekspresowej. Notorycznie na naszym oddziale jest więcej pacjentów niż łóżek. Prowadzimy też tysiące pacjentów urologicznych innych niż z rakiem prostaty – z krwawieniami, sepsami, bieżącymi zabiegami. Nie mogę sobie pozwolić na to, aby 2-3 najlepszych specjalistów zajmowało się tylko operowaniem raka prostaty. Dlatego aby wykonywać dziennie trzy zabiegi robotem, muszę mieć do dyspozycji cztery zespoły operacyjne – musi być jeden więcej zespół gotowy do działania niż liczba zaplanowanych operacji, bo zawsze pojawia się coś nieplanowego.
– Operatorzy w Gorzowie nie będą więc mieli kłopotu z dostępem do konsoli.
– Wykształcony i przygotowany personel – to nasz największy zasób.To jednocześnie dobro najtrudniejsze do pozyskania i najłatwiejsze do utracenia. Dlatego dbamy o rozwój zespołu i dobrą organizację pracy. Ani robot sam operacji nie zrobi, ani nie zrobi jej ktoś bez kwalifikacji, posadzony przy konsoli.
– Niestety zdarzają się miejsca, gdzie myśli się inaczej. Dostęp do robota niektórzy traktują jako prestiż, wzmocnienie swojej pozycji zawodowej, a nie szansę na lepsze wykonywanie zabiegów.
– Proces wprowadzania robotów do polskich szpitali następuje z kilkuletnim opóźnieniem w stosunku do krajów Europy Zachodniej. Niestety powielamy też niektóre ich błędy. Bywa, że szpital zakupi system robotowy, ale nie potrafi go wykorzystywać. Cztery lata temu, kiedy negocjowaliśmy zakup robota, w Niemczech było co najmniej 7-8 ofert odsprzedaży robotów zakupionych przez placówki, które je zakupiły, ale po 2-3 latach zorientowały się, że nie potrafią ich utrzymać. To urządzenie kosztuje najwięcej nie w momencie zakupu, ale w czasie eksploatacji. Koszty potrafią zrujnować budżety nawet dużych szpitali. W Polsce już podobno znaleziono dwa systemy, które stały nieużywane w momencie kontroli wydania środków.
– Czy mamy za dużo robotów?
– Nie mamy za dużo robotów. Choćby porównując się z Niemcami, gdzie przy liczbie mieszkańców 80 milionów pracuje około 200 systemów. Nie jesteśmy inni od Niemiec, a mamy ich nadal relatywnie mniej. Można jednak powiedzieć, że źle rozmieszczamy kolejne roboty. Powinniśmy mieć więcej systemów, ale mniej ośrodków robotycznych. Należy dążyć do tworzenia centrów chirurgii robotowej, posiadających wiele systemów. Szpital w Gorzowie zbliża się do tego pułapu, aby zakupić drugi system. Dzieje się to w naturalny sposób, w sytuacji kiedy wykonujemy ponad 300 operacji rocznie, w kolejce czeka 90 pacjentów i mamy czwarty zespół w przygotowaniu. Duża część naszych pacjentów jest rozpoznana u nas, na miejscu. Wykonujemy pełną diagnostykę, włączając – od trzech lat – biopsję fuzyjną, wyłącznie przezkroczową, czy też rezonans magnetyczny.
– Nie boi się Pan, że upowszechnianie robotyki prowadzi do nadwykrywalności raka prostaty i operowania pacjentów, którzy nie wymagają zabiegu?
– Większa wykrywalność czy rozpoznawalność raka prostaty jest kwestią złożoną. Na pewno wpływ miała lepsza diagnostyka, program Profilaktyka 40+ a także samo wprowadzenie robotów. Ludzie się tym tematem bardziej zainteresowali. Kiedyś mężczyzna, który słyszał o raku prostaty, dosłownie uciekał ze szpitala. Dzisiaj boją się mniej, ponieważ wiedzą, że wyniki operacji w asyście robota są lepsze. Ale w mojej ocenie coś złego dzieje się generalnie ze zdrowiem współczesnych mężczyzn, od strony biologicznej. Więcej osób choruje na nowotwory. Widać to również po zmianie struktury wiekowej pacjentów. Jeszcze 10 lat temu pacjent wieku 45 lat z rakiem prostaty – to był ewenement, trafiał się raz na pół roku i wszyscy w naszej klinice przychodzili go zobaczyć. Dzisiaj operuję średnio sześciu 40-latków miesięcznie, a najmłodszy miał 33 lata.
– Posiadanie robota nie przyspiesza decyzji o leczeniu radykalnym?
– Absolutnie nie, ja nadal mam grupę ponad 30 pacjentów po pełnej diagnostyce, ale na aktywnej obserwacji. Można też szukać nieoperacyjnych metod leczenia, na przykład krioablacji, ale decyzje powinny być zawsze dopasowane do indywidualnego pacjenta. Strategia aktywnej obserwacji oznacza, że dajemy pacjentowi pewien czas na normalne życie, bez przejścia zabiegu chirurgicznego. Ale zawsze musi to oznaczać skrupulatne monitorowanie stanu zdrowia, ponieważ jest z tym związane pewne ryzyko, że nastąpi szybka progresja choroby. Nowotwór prostaty potrafi się rozwinąć do bardzo zaawansowanego stopnia bez wzrostu poziomu PSA. A u młodych ludzi należy stosować metody, które nie wykluczają leczenia operacyjnego w późniejszym czasie.
– Przed pacjentem często stoi wybór – obserwacja, leczenie chirurgiczne czy może radioterapia albo jeszcze inne metody.
– W naszym szpitalu przygotowujemy się właśnie do stosowania krioablacji, ale w leczeniu raka nerki – ta metoda pozwala na późniejsze leczenie chirurgiczne. Podobnie jak brachyterapia z implantem stałym. Natomiast klasyczna radioterapia wyklucza już zabieg chirurgiczny. Tymczasem w Polsce radioterapia w leczeniu raka prostaty jest stosowana zbyt często. W porównaniu z bardziej zaawansowanymi krajami mamy pod tym względem odwrócone, wręcz absurdalne proporcje. Radioterapia ma swoje miejsce w leczeniu pacjentów z rakiem prostaty, ale nie wolno jej nadużywać zwłaszcza u młodszych pacjentów. Niestety takiemu podejściu nie sprzyjają wyceny świadczeń – dochodowość procedury radioterapii dla szpitala jest dużo wyższa niż zabiegu chirurgicznego, zwłaszcza małoinwazyjnego. W dodatku radioterapeuta może podjąć leczenie bez zgody urologa, a urolog musi w ramach konsylium wielospecjalistycznego uzyskać akceptację raditerapeuty i onkologa. Nie mamy równej pozycji, z jakiegoś powodu.
– Jakie są plany rozwoju urologii robotowej w Gorzowie Wielkopolskim?
– Na oddziale urologii planujemy zwiększenie liczby łóżek, która musi iść w parze z większą liczbą zespołów operacyjnych. Dzięki temu chcemy rozładować kolejkę, która już zaczęła się pojawiać. W naszym szpitalu planowane jest także zakupienie drugiego systemu robotycznego, tak aby jeden był w pełni dostępny dla oddziału urologii. Kiedy tak się stanie i osiągniemy zdolność przeprowadzania dwóch zabiegów urologicznych w asyście robota przez pięć dni w tygodniu, podejdziemy do kolejnego wyzwania, jakim jest wykonywanie trzech zabiegów dziennie. Zakres zabiegów już właściwie zbudowaliśmy – to oprócz prostatektomii jest cystektomia, operacje nerkooszczędzajace, a przed nami duże guzy śródnerkowe, cystektomie z pęcherzami jelitowymi. To wszystko wymaga przygotowania i pewności, że będziemy mieli wystarczająco dużą grupę pacjentów, aby zapewnić regularność, częstość i powtarzalność zabiegów. Jeśli nie będzie możliwości przeprowadzania minimum 10 bardziej zaawansowanych operacji, to lepiej ich nie zaczynać. W wielu krajach – na przykład w Szwecji – obowiązują systemy akredytacji ośrodków, które chcą się wziąć za nowe, skomplikowane procedury. W Szwecji ledwie 6-7 ośrodków wykonuje cystektomie, po akredytacji przez centralną komisję.
– U nas póki co każdy się może za to zabrać.
– Trzeba to tego podchodzić odpowiedzialnie. Z mojego doświadczenia w Gorzowie, a wcześniej w Szczecinie wynika, że jeśli robimy coś dobrze i bezpiecznie, to do ośrodka zaczynają napływać pacjenci. Pojawia się coraz większa liczba chętnych do wykonania zabiegu. Budowanie naszego ośrodka zaczęliśmy 6 lat temu w miejscu, gdzie poprzedniego roku wykonano 14 prostatektomii otwartych. Przyszliśmy z zamiarem wprowadzenia laparoskopii, potem rozwinęliśmy robotykę. Niegdyś wyzwaniem była próba wykonania dwóch operacji tego samego dnia. W pierwszym roku wykonaliśmy 70 operacji, w drugim – 120. NIkt nie prowadził kampanii zachęcającej pacjentów do zgłoszenia się do naszego szpitala. Oni sami przyszli i tak samo będzie z kolejnymi zabiegami, jeśli się nauczymy wykonywać dobrze i bezpiecznie, stopniowo wykonując coraz bardziej skomplikowane procedury. Musi temu towarzyszyć rozwijanie kolejnych zespołów operacyjnych. Jedno wynika z drugiego. Rozwijając ośrodek robotyczny nie da się czegoś pominąć, nie można przeskoczyć jakiegoś etapu, wymaga to czasu i konsekwentnego działania.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
