Niewielka grupa pacjentów mogłaby przestać doświadczać ciężkich i niekiedy groźnych dla życia obrzęków skóry i błon śluzowych. O leczeniu w Polsce HAE, czyli dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, opowiada dr n. med. Aleksandra Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Centralnego Szpitala Klinicznego MON.
– Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy to choroba ultrarzadka.
Doktor Aleksandra Kucharczyk – Tak, w tej chwili w Polsce mamy około 400 pacjentów z rozpoznaniem tej choroby. Uważa się natomiast, że drugie tyle może być jeszcze niezdiagnozowanych. Według szacunków HAE występuje na świecie z częstością od 1 do 9 zachorowań na 100 tys. osób. Częściej, bo w 61 proc. choroba rozpoznawana jest u kobiet.
– Czy oznacza to, że kobiety bardziej interesują się swoim stanem zdrowia?
– Nie, to choroba, która ewidentnie daje większe objawy u kobiet, ponieważ są one zależne w dużym stopniu od estrogenów. U mężczyzn częściej zdarza się tak, że nie mają z powodu HAE żadnych dolegliwości. W związku z tym są rzadziej diagnozowani.
– W jakim wieku pojawiają się pierwsze objawy?
– Mogą zacząć się już po urodzeniu, ale najczęściej w drugiej lub trzeciej dekadzie życia.
– Co współczesna medycyna oferuje osobom cierpiącym na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy?
– Po pierwsze mamy doraźne leczenie objawowe. Jest to sytuacja, w której leki podajemy tylko wtedy, kiedy u pacjenta pojawi się już obrzęk. Po drugie możemy stosować profilaktykę krótkoterminową. Dotyczy ona chorych, u których obawiamy się obrzęku krtani w wyniku przeprowadzenia dużego zabiegu stomatologicznego czy takiego, w którym konieczna jest intubacja pacjenta. Trzecia opcja, najbardziej obecnie pożądana przez nas i naszych pacjentów, zwłaszcza tych, u których obrzęki pojawiają się często, to profilaktyka długoterminowa, kiedy systematyczne podawanie leku ma spowodować, że obrzęków nie będzie w ogóle.
– Od kiedy dostępne jest to długoterminowe leczenie?
-W listopadzie 2018 roku Europejska Agencja Leków zarejestrowała pierwsze przeciwciało monoklonalne, czyli lek biologiczny ze wskazaniem: „rutynowa profilaktyka nawracających napadów dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego”. Nieco później doszło do rejestracji podskórnej formy preparatu osoczopochodnego. Od 2 lat jest więc teoretycznie możliwość stosowania takiego leczenia, które powoduje, że chorzy na HAE nie mają napadów i mogą normalnie żyć.
– Ale nie wiemy, jak to będzie w dłuższej perspektywie, czy ten korzystny efekt działania będzie się utrzymywał.
– Jak na razie nie ma doniesień o wtórnej nieskuteczności leku. Również wyniki dotychczas opublikowanych badań wskazują na to, że korzystny efekt będzie się utrzymywał przez cały okres leczenia.
– Na czym polega leczenie HAE?
– W organizmie chorego brakuje jednego z białek o nazwie C1-inhibitor, które bierze udział w procesie krzepnięcia krwi i w układzie dopełniacza. Jego brak sprawia, że okresowo, pod wpływem różnych czynników, dochodzi do miejscowego wzrostu stężenia aktywnej kalikreiny osoczowej. To z kolei wpływa na wzrost stężenia bradykininy bezpośrednio odpowiedzialnej za pojawianie się obrzęku. I to są te miejsca uchwytu, które możemy wykorzystać w leczeniu. Mamy już leki, które potrafią blokować działanie aktywnej kalikreiny osoczowej lub bradykininy. W tym drugim przypadku efekt ten osiąga się przez zablokowanie receptora typu 2 dla bradykininy (B2R). Białko C1-esterazę możemy również suplementować. Obecnie zarejestrowane są w tym celu 2 preparaty – osoczopochodny i rekombinowany, który od pierwszego września przestał być w Polsce refundowany.
– Czego nam brakuje, jeśli chodzi o obowiązujące w Europie standardy leczenia?
– Jeśli chodzi o leczenie napadów, to nie brakuje nam leków, ale wskazań. W Europie wolno leczyć każdy obrzęk. W Polsce tylko te, które zagrażają życiu. Nie jest to zgodne z obowiązującymi standardami, które zalecają jak najwcześniejsze podawanie leków, ponieważ skraca to czas trwania objawów i zmniejsza liczbę ciężkich obrzęków. Poza tym skąd pacjent ma wiedzieć już na początku napadu, jaki dany obrzęk będzie miał przebieg i czy będzie dla niego groźny? Na przykład to, że zaczyna się na twarzy, nie musi oznaczać, że nie obejmie po godzinie gardła. Obrzęki się różnią, pojawiają się w różnych miejscach, z różnych powodów. Raz będzie to ręka, innym razem twarz, ale obrzęk może również objąć górne drogi oddechowe – nie wolno nam zapominać, że aż u 50 proc. pacjentów z HAE przynajmniej raz w życiu wystąpi potencjalnie śmiertelny obrzęk dotyczący gardła i krtani. Kolejne umiejscowienie to jama brzuszna. Jest to bardzo częsta lokalizacja. Napady brzuszne stanowią bowiem aż około 60 proc. wszystkich obrzęków. Również w tym przypadku, podobnie jak przy obrzęku krtani, napad taki może stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Są to również obrzęki najbardziej dokuczliwe. Towarzyszy im potwornie silny ból, mogą się pojawić wymioty, odwodnienie, objawy wstrząsu. Czasem obserwuje się również płyn w jamie otrzewnej. Wynika to z tego, że obrzęk może prowadzić do podniedrożności lub nawet niedrożności jelit.
W Polsce nie mamy natomiast dostępu do skutecznego leczenia, które miałoby zastosowanie w profilaktyce długoterminowej. W dalszym ciągu dla pacjentów nie są dostępne zarejestrowane w tym wskazaniu dwie grupy leków: przeciwciało monoklonalne będące inhibitorem aktywnej kalikreiny osoczowej oraz osoczopochodny C1-inhibitor. Toczą się rozmowy dotyczące refundacji leczenia zapobiegawczego.
– Jakiej grupie pacjentów leczenie zapobiegawcze jest w stanie pomóc?
– Jest to terapia zwłaszcza dla podgrupy najciężej chorych, którzy mają częste i ciężkie obrzęki. Szacuje się, że jest to około 10 proc. naszych pacjentów. Takie leczenie obejmowałoby więc relatywnie niewielu pacjentów, co powoduje, że terapia nie powinna stanowić bardzo dużego obciążenia dla budżetu.
– Jak osoby dotknięte dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym radzą sobie na co dzień?
– W Polsce mamy mało danych na ten temat. Przeprowadzone ostatnio badanie dotyczyło bardzo małej grupy 20 chorych o relatywnie cięższym przebiegu choroby. W grupie tej dało się zauważyć ogromny wpływ choroby na funkcjonowanie społeczne, na edukację, na pracę. Trzeba pamiętać, że pojawianie się napadów powoduje częstą absencję w pracy i w szkole – średnio w grupie badanej były to 4 dni w miesiącu. Jeśli chodzi o umiejscowienie obrzęków, to w 46 proc. przypadków pojawiały się obrzęki brzuszne, ale aż u 5 proc. były to napady krtaniowe. Oczywiście w obu przypadkach pacjent wymagał natychmiastowego podania leków. 68 proc. z grupy badanych chorych zgłaszało problemy z aktywnym spędzaniem czasu, podróżami i relacjami. 58 proc. mówiło o ciągłym lęku związanym z chorobą, powodującym silny dyskomfort, 21 proc. zauważyło ograniczenia w codziennym życiu
i wykonywaniu codziennych obowiązków, 37 proc. mówiło o ograniczeniu aktywności fizycznej, a aż 21 proc. nie zdecydowało się na posiadanie dzieci z obawy o przekazanie choroby.
– Jak osoby z HAE funkcjonują podczas pandemii SARS-CoV-2?
– Mamy zbyt małą grupę chorych by przeprowadzić wiarygodne obserwacje, ale na razie uważa się, że układ odpornościowy osób z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym funkcjonuje zupełnie normalnie. Pomiędzy napadami są to zupełnie zdrowe osoby.
***
Materiał powstał w ramach kampanii „HAE. Walczyć o oddech, wytrzymać ból”, której organizatorem jest Stowarzyszenie Pięknie Puchnę, a partnerem Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich ORPHAN. Mecenasem kampanii jest firma Takeda. Materiał przeznaczony dla mediów, pacjentów i szerokiej publiczności. Nr materiału: C-APROM/PL/TAKH/0017 styczeń 2021.
Copyright © 2021 Takeda Pharmaceutical Company Limited. Wszystkie prawa zastrzeżone.
Wszystkie znaki handlowe są własnościami ich prawowitych właścicieli.
Takeda Pharma Sp. z o.o., ul. Prosta 68, 00-838 Warszawa
