Szersze udostępnienie antykoagulantów, a zwłaszcza ksabanów, pociąga za sobą zwiększenie ryzyka występowania u pacjentów – po ich zastosowaniu – nagłych krwawień zagrażających życiu. Szpitale zajmujące się leczeniem udarów krwotocznych, a także innych stanów nagłych, powinny dysponować odpowiednim antidotum, tak aby w razie potrzebny uratować życie pacjenta. Do udostępnienia tych leków nie pasują zasady działania programów lekowych, dlatego trzeba wypracować nowy schemat organizacyjny, na przykład wykorzystujący centralne przetargi czy też komisowe rozliczanie leku, dopiero po jego zastosowaniu. To główne wnioski z debaty redakcyjnej mZdrowie.pl, w której udział wzięli: dr Magdalena Władysiuk (wiceprezes HTA Consulting), prof. Bartosz Karaszewski (konsultant krajowy w dziedzinie neurologii) i dr Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia.
Doktor Magdalena Władysiuk przypomniała, że w polskim systemie posiadamy już ponad dziesięcioletnie doświadczenie stosowania ksabanów, natomiast dzięki ostatnio podjętym decyzjom refundacyjnym liczba pacjentów przyjmujących te leki może mocno wzrosnąć. Nie wdrożyliśmy w Polsce specjalnego monitoringu, tak jak to robi wiele innych państw, tym niemniej dzięki danym NFZ jesteśmy w stanie ocenić, że u niektórych pacjentów przyjmujących ksabany występują krwawienia zagrażające życiu. Dlatego należy szukać rozwiązań, aby np. SOR i oddziały intensywnej opieki były w stanie odpowiednio reagować.
Wiele dostępnych analiz z innych krajów wskazuje, że ryzyko wystąpienia nagłych krwawień u pacjentów przyjmujących ksabany szacowane jest na 1-4 proc. Spośród nich największą grupę stanowią pacjenci leczeni na oddziałach neurologicznych, a największe ryzyko – sięgające 50-60 procent zgonów w ciągu 30 dni od wystąpienia – dotyczy pacjentów z ostrym krwawieniem śródczaszkowymi.
Zespół HTA Consulting przy zaangażowaniu ekspertów klinicznych z wielu dziedzin przeprowadził analizę problemu i opracował rekomendacje jego rozwiązania. Z punktu widzenia systemu wyzwanie stanowi takie ułożenie ścieżki leczenia pacjenta, aby od momentu stwierdzenia nagłego krwawienia zagrażającego życiu zajmujący się nim oddział szpitalny był w stanie podjąć skuteczne działania. Czas odgrywa tutaj istotną rolę, zarówno w odniesieniu do diagnostyki, jak też podjęcia odpowiedniego leczenia. Podanie w odpowiednim czasie antidotum, czyli leku odwracającego proces antykoagulacyjnego działania inhibitorów TNF-alfa, ma kluczowe znaczenie dla przywrócenia skutecznej homeostazy u pacjenta. Oprócz zapewnienia dostępu do leku, równie istotne jest przygotowanie ośrodków klinicznych, zajmujących się leczeniem pacjentów przyjmujących ksabany, tak aby dzięki właściwej organizacji pracy i stosowanym procedurom potrafiły szybko rozpoznać problem i wdrożyć właściwe postępowanie.
Problemu leczenia pacjentów z nagłymi krwawieniami zagrażającymi życiu po stosowaniu ksabanów, których może uratować podanie andeksanatu alfa jako antidotum, nie można rozwiązać typowym działaniem czyli utworzeniem programu lekowego – wskazała dr Władysiuk. Chodzi bowiem o reagowanie w stanach nagłych, do czego zasady programów nie są przeznaczone. Rozwiązaniem może być raczej wykorzystanie metody finansowania świadczeń z katalogu do sumowania, którą wykorzystują szpitale. Takie rozwiązania dotyczą wybranych metod leczenia. Lekiem powinny dysponować ośrodki leczące udary, urazowe, wykonujące zabiegi endoskopowe, które oprócz zaopatrzenia w lek mogą zapewnić pacjentowi odpowiednią opiekę w sytuacji zagrożenia życia. W tych placówkach medycznych należy wprowadzić lokalne protokoły postępowania, tak aby diagnostyka nie opóźniała rozpoczęcia skutecznego leczenia, czyli podania potrzebnego leku.
Profesor Bartosz Karaszewski, krajowy konsultant w dziedzinie neurologii, zwrócił uwagę, że wprowadzenie ksabanów i innych antykoagulantów było jedną ze znaczących rewolucji w medycynie prewencyjnej, istotnie poprawiając skuteczność leczenia wielu grup pacjentów. Siłą rzeczy jej skutkiem jest zwiększone ryzyko krwawień u niektórych pacjentów. Wraz z refundacją leków generycznych, czyli zwiększeniem się liczby pacjentów przyjmujących ksabany, można się spodziewać, że problem będzie narastać. Dlatego trzeba zapewnić pacjentom dostęp do dwóch leków, stanowiących antidotum dla antykoagulantów, czyli daracyzumabu oraz andeksanatu alfa. Część tych pacjentów – około 80 proc. – leczonych jest bowiem ksabanami, dla których antidotum jest andeksanat alfa, a część – około 20 proc. – przyjmuje dabigatran i dla nich jako antidotum potrzebny jest daracyzumab. Jak powiedział prof. Karaszewski, dowody z publikacji naukowych wskazują, że lekarze działający w medycynie ostrej powinni mieć do dyspozycji te dwa leki do szybkiego zastosowania.
„Nie wiem, czy wcześniej mieliśmy do czynienia z taką sytuacją, że istnieje lek – o wysokiej cenie, ale także bardzo skuteczny – którego nie możemy wpisać do programu lekowego, ponieważ jest stosowany w stanach nagłych, nie można go więc przypisać do konkretnego pacjenta. Ten lek jest w posiadaniu szpitala i czeka na pacjenta, u którego będzie potrzebny do zastosowania. Trzeba też podkreślić, że nie u każdego pacjenta, u którego występuje krwotok, andeksanat alfa znajduje ratunkowe zastosowanie” – tłumaczył prof. Karaszewski. Z tego powodu klinicyści – jak podkreślił – oczekują od Ministerstwa Zdrowia, aby opracowało sposób zapewnienia dostępu do tych leków, aby w tej specyficznej sytuacji było możliwe ratunkowe leczenie, które musi być zastosowane tak szybko, jak to tylko możliwe.
Leczenie podejmowane jest u pacjentów, u których krwiak cały czas narasta, co ma związek z przyjmowaniem antykoagulantów, dlatego kluczowa jest szybkość działania. Potrzebne jest wypracowanie rozwiązania, które zapewni posiadanie przez oddziały szpitalne skutecznego antidotum, czyli obu wspomnianych leków, na wypadek wystąpienia krwawienia u leczonych pacjentów. Optymalne byłoby, aby podanie antidotum było zapewnione w każdym oddziale udarowym, podobnie jak to się dzieje w przypadku trombolizy. Dotyczyć to powinno zatem około 180 ośrodków w Polsce. Każdy z nich powinien posiadać na stanie dużą dawkę andeksanatu alfa oraz dużą dawkę daracyzumabu – wskazał krajowy konsultant. Podkreślił również, że chodzi jedynie o krwawienia zagrażające życiu, których jest zdecydowana mniejszość. Większości krwawień u pacjentów przyjmujących antykoagulanty nie trzeba bowiem w ten sposób leczyć.
Z uwagi na specyfikę problemu klinicznego, potrzebne jest – zdaniem prof. Karaszewskiego – wypracowanie nowej formy udostępnienia i rozliczania tych leków, ponieważ w naszym systemie dotychczas nie było rozwiązania pasującego do tej sytuacji. Oba leki są bowiem drogie, ich ceny sięgają kilkunastu czy kilkudziesięciu tysięcy złotych, dlatego szpitale nie będą skłonne finansować ich z ryczałtu. Zwłaszcza że w niektórych szpitalach ten lek może czekać na użycie nawet kilka lat. Ponieważ jednak jest to leczenie ratujące życie, należy znaleźć rozwiązanie tego problemu. Nie będzie to coś, co dotyczy wielu tysięcy pacjentów, ale jednak może być naprawdę dużym sukcesem z punktu widzenia systemu.
Jak dodała dr Władysiuk, wypracowanie takiego rozwiązania można doskonale sparametryzować, zgodnie z zapisami ustawy o jakości. Sposób implementacji tych terapii do systemu może też otworzyć nowe możliwości dla finansowania leków specjalistycznych, do których obecne zapisy ustawy o refundacji nie pasują. Do rozstrzygnięcia jest między innymi sposób zakupu oraz dystrybucji leków, na przykład pomiędzy szpitalami.
Z punktu widzenia resortu zdrowia ten problem nie jest tak zupełnie nowy – mówił dr Maciej Karaszewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w MZ. Przypomniał, że katalog świadczeń do sumowania jest wykorzystywany w wielu sytuacjach. Natomiast z uwagi na stosunkowo niewielkie ilości potrzebnego leku dobrym rozwiązaniem do zakupu leków stanowiących antidotum mogłoby być – jego zdaniem – zorganizowanie jednego centralnego przetargu, na podstawie którego szpitale dokonywałyby zakupu. Taki proces obecnie stosuje się między innymi przy zakupie hormonu wzrostu do programu lekowego. Rozliczenie kosztu nabycia leku jako świadczenia do sumowania, przy korzystnej cenie wynegocjowanej w przetargu, mogłoby też być uzupełnione przez wynegocjowanie z producentem formy płacenia „komisowego”, czyli tylko pod warunkiem wykorzystania dawki, a także redystrybucji tych opakowań, które nie rotują w części oddziałów szpitalnych.
Warunkiem dla wypracowania takich systemowych rozwiązań musi być jednak dokonanie oceny świadczenia przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. W połowie 2023 roku Polskie Towarzystwo Neurologiczne przygotowało kartę świadczenia. Została ona przekazana resortowi zdrowia, który jednak dotychczas nie zlecił agencji wykonania takiej analizy. Dyrektor Maciej Karaszewski powiedział, że w najbliższym czasie resort zdrowia zajmie się przygotowaniem zlecenia dla agencji. Jak ocenił, do rozstrzygnięcia jest między innymi zakres wskazań oraz oddziałów szpitalnych, które posiadać będą zakupione leki.
Decyzje w tych kwestiach, na przykład zaliczenie SOR do oddziałów, które posiadają antidotum gotowe do użycia, bezpośrednio wpłyną na koszty NFZ. Dyrektor Karaszewski zasugerował, że skoro mówimy o wpływie na budżet rzędu 25-30 milionów rocznie, to w kontekście braków finansowych NFZ trzeba być realistą i ograniczyć plany do potrzebnego minimum. Zapewne trzeba będzie więc wprowadzać te leki stopniowo, rozpoczynając od szpitalnych oddziałów udarowych, ze wskazaniem w leczeniu udarów krwotocznych. Istotne będą również negocjacje z producentem, tak aby wynegocjować dobrą cenę oraz możliwość płacenia za lek dopiero po jego podaniu. Prawdopodobnie resort zdrowia będzie chciał zastosować procedurę przetargu centralnego, który mógłby zostać przeprowadzony przez wybrany duży szpital kliniczny. Horyzont czasowy udostępnienia leków dla pacjentów po przejściu wszystkich etapów postępowania, łącznie z przetargiem, jak ocenił dyr. Karaszewski – to najprawdopodobniej czwarty kwartał 2025 roku. Wskazał również, że Polska nie jest żadnym wyjątkiem wśród krajów unijnych pod względem udostępniania tych nowych leków pacjentom, ponieważ wymagają one specyficznych rozwiązań organizacyjnych. Jeśli uda się doprowadzić cały proces do końca jesienią 2025 roku, będzie to dobry wynik, zwłaszcza w kontekście problemów finansowych NFZ.
Prof. Bartosz Karaszewski poparł pomysł, aby na początek ograniczyć listę szpitali dysponujących nowym lekiem do tych, które posiadają oddziały udarowe. Podkreślił, że to właśnie w leczeniu krwawień wewnątrzczaszkowych czy śródmózgowych czas ma ogromne znaczenie dla rokowania pacjenta i przywrócenia mu sprawności po zakończonym leczeniu. Zapewne większość szpitali posiadających oddziały udarowe posiada również SOR, dzięki czemu w sytuacjach nagłych, kiedy pojawi się potrzeba zastosowania antidotum u pacjenta leczonego antykoagulantami z innych przyczyn niż udar, będzie możliwość podjęcia leczenia w ramach SOR. Jego zdaniem możliwe będzie także uniknięcie centralnego przetargu, jeśli w procesie negocjacji producent zgodzi się na „komisowe” rozliczanie leku, przekazywanego do szpitali prowadzących oddziały udarowe, w których będzie on czekał na zastosowanie. Podobny mechanizm udało się wynegocjować przy rozliczaniu leków stosowanych w alteplazie. Wtedy szpitale będą podpisywały umowy na przechowywanie leku w oczekiwaniu na jego zastosowanie.
Doktor Władysiuk przyznała, że zapewne budżet przeznaczany na refundację leków w najbliższym czasie nie będzie szybko zwiększany. Po analizie AOTMiT również NFZ będzie musiał ocenić wpływ na budżet refundacyjny. Natomiast mówimy o leczeniu ratunkowym, w którym lek jest potrzebny w szpitalach, zajmujących się leczeniem stanów nagłych, więc mechanizmy finansowania i ocena wydatków musi być odmienna od typowego podejścia, stosowanego przy wprowadzaniu nowych leków do programów terapeutycznych.
