Co łączy choroby serca, cukrzycę i niewydolność nerek? Dużo, o wiele za dużo. Wielochorobowość stała się faktem, a wielodyscyplinarne podejście do pacjenta – paradygmatem. Dyskutowali o tym kardiolodzy, diabetolodzy i eksperci systemowi na konferencji Wizja Zdrowia
Dzisiaj podstawową przyczyną śmiertelności Polek i Polaków są zgony sercowo-naczyniowe, spowodowane zawałem, udarem, miażdżycą i niewydolnością serca, dopiero na drugim miejscu są choroby onkologiczne. I to nie zmienia się od lat. Jak zauważył prof. Krzysztof Filipiak, dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego – “Wszystkie te choroby mają takie same przyczyny epidemiologiczne”.
Wśród najważniejszych czynników ryzyka są zaburzenia lipidowe, które dotykają 21-22 mln Polaków. następnie nadciśnienie tętnicze – co najmniej 12 mln osób, palenie tytoniu i otyłość (7-8 mln) i cukrzyca (ponad 3,5 mln chorych).
Potwierdził to prof. Przemysław Mitkowski – “Odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w Danii czy Francji to 20 proc., u nas – 34 proc., przy średniej europejskiej 31 proc. Można powiedzieć, że nie jest źle. Ale są takie kraje, jak Bułgaria czy Rumunia, gdzie zgonów z powodu schorzeń sercowo-naczyniowych jest 50 proc. Należy się zastanowić, do czego równamy.”
W wielu państwach europejskich osoby poniżej 65 roku życia nie umierają już z przyczyn sercowo-naczyniowych, a jedynie z powodu nowotworów. A przecież do schorzeń kardiometabolicznych dochodzą powikłania stanów kardiologicznych i diabetologicznych. Jednak częstszym czynnikiem ryzyka niż cukrzyca jest przewlekła choroba nerek (4,5 mln osób w Polsce – mówił prof. Filipiak. Statystykę przeprowadzono na podstawie podstawowego parametru, jakim jest przesączanie kłębuszkowe – “Mamy populację osób z prawidłowym EGFR, a diagnozujemy u nich mikroalbuminurię. Właśnie programy profilaktyczne i możliwość oznaczania w nich albuminurii dały nowe spojrzenie na epidemiologię. Są już prace epidemiologiczne ze Śląska, które pokazują, że gdyby uwzględnić pacjentów z niskim i wysokim, ale i dobrym EGFR oraz mikroalbuminurią, okaże się, że chorych z przewlekłą chorobą nerek mamy nawet 6 mln.” Przybywa również chorych na cukrzycę, zarówno typu 1 oraz 2. Ocenia się, że osób z tą chorobą może być już ponad 3,5 mln.
Każda dyskusja o ochronie zdrowia pokazuje ścieranie się dwóch opcji: polityków, którzy w medycynie naprawczej widzą szybkie i spektakularne efekty oraz lekarzy, stawiających na profilaktykę w chorobach kardiometabolicznych. To przeciąganie liny z politykami najlepiej wychodziło diabetologom, dla których ostatnie lata były pełne sukcesów. Osoby młode z cukrzycą typu 1 mają dostęp do systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) i osobistych pomp insulinowych zintegrowanych z systemem CGM. Niedawno do bilansu sześciolatków wprowadzono lipidogram.
Wyostrzone cele terapeutyczne w grupie najmłodszych pacjentów z cukrzycą typu 1 przynoszą spektakularne efekty. Szósty rok z rzędu polskie dzieci, stosujące hybrydowe pompy insulinowe zintegrowane z CGM, mają najlepiej wyrównaną glikemię wśród 56 badanych krajów.
“Ale przychodzi 26. rok życia i widzimy wśród młodych ludzi dramaty, bo osobiste pompy insulinowe nie są już dla nich refundowane. Jedynie Bułgaria, Estonia i Litwa doświadcza limitu wieku, po którym młodzież z cukrzycą typu 1 pozbawia się nowoczesnej technologii” – powiedziała prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii w Gdańskim Uniwersytecie Medycznym.
Obecnie w diabetologii mamy dwie prędkości: dziecięcą i dorosłych. To dwa światy, kompletnie nie przystające do siebie. Młodzi ludzie z cukrzycą typu 1 nie wyobrażają sobie życia bez pompy, stwierdził prof. Grzegorz Dzida, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny w Lublinie – “Pamiętam ich rówieśników sprzed 20-25 lat. Oni przychodzili do lekarza z zaburzeniami serca, widzenia, otyli, z obecnością ciał ketonowych. Mieli po 18 lat, kiedy pisałem im wnioski o rentę. W tej chwili tego nie widać. Młodzi ludzie są znakomicie wyrównani pod kątem glikemii, bez żadnych powikłań i nagle w 26 roku życia muszą wydać kilkaset złotych miesięcznie na osprzęt do pompy, a co jakiś czas, w zależności od gwarancji producenta, zapłacić ponad 10 tys. zł na samo urządzenie, a może nawet i więcej. Obserwuję dramatyczne decyzje.”
Problem potwierdziła Monika Zamarlik z Federacji Diabetyków – “Cukrzyca nie znika po 26. roku życia, a pompy insulinowe – tak. To moment, kiedy młodzi ludzie wchodzą w życie zawodowe i najczęściej nie stać ich na zakup sprzętu za kilkanaście czy dwadzieścia kilka tys. zł. Z terapii często rezygnują.”
Przymusowa rezygnacja z pompy insulinowej pogarsza wyrównanie cukrzycy. Udowodnił to szwedzki rejestr, w którym wykazano, że zastosowanie pomp insulinowych zamiast penów zmniejszyło o 46 proc. śmiertelność z powodu incydentów sercowo-naczyniowych. A nie trzeba nikogo przekonywać, że hiperglikemia stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju incydentów sercowo-naczyniowych. Statystyki są nieubłagane: osoba z cukrzycą nie stosująca nowoczesnych technologii żyje średnio 12 lat krócej niż osoba bez tej choroby. “Musimy ten czas odzyskać. Dlatego istotne jest zastosowanie nowoczesnych technologii w podaży insuliny i pomiarów glikemii już przy rozpoznania cukrzycy” – oceniła prof. M. Myśliwiec. I dodała – “Ostatnie 5 lat pokazało, że osoby z cukrzycą, którzy stosują systemy CGM, mają o 20 proc. krótszy czas absencji chorobowej, wracają do życia społecznego, zawodowego, mają poczucie bezpieczeństwa.
Diabetolodzy policzyli, jak duże byłoby to obciążenie z tytułu refundacji pomp dla tej grupy osób z cukrzycą typu 1. W pierwszym roku koszt wyniósłby 30 mln zł dla 2,5 tys. pacjentów, w drugim – 40 mln zł dla 3,1 tys., a w trzecim – 50 mln zł dla 3,8 tys. osób z cukrzycą.
To nie jest wysoki wydatek – oceniali eksperci – biorąc pod uwagę powikłania, które rocznie kosztują budżet państwa ok. 3,5 mld zł (hospitalizacje, ostre i przewlekłe powikłania choroby, absencja w pracy, świadczenia z tytułu rent, wyjazdy karetek do osób z cukrzycą z powodu hipoglikemii). Tylko skąd wziąć na to pieniądze przy napiętym budżecie NFZ? Monika Zamarlik zaproponowała, aby z 1,5 mld zł, jakie trafia do budżetu z opłaty cukrowej, niewielką jej część przeznaczyć na pompy insulinowe dla chorych z cukrzycą typu 1 – “Wówczas te osoby mogłyby pracować, odprowadzać podatki, zmniejszyłaby się ich absencja w pracy. Pompy insulinowe zdjęłyby z pacjenta wiele obowiązków, jakie narzuca choroba. Nawet jeśli on sam nie przestrzega zaleceń lekarza, to zintegrowany system i pompa insulinowa zrobią to za niego.”
Decyzja o refundacji pomp insulinowych dla osób w wieku powyżej 26 lat miała zapaść jakiś czas temu, ale zmieniło się kierownictwo resortu i sprawa utknęła. “Czy nowa pani minister pochyli się nad problemem?” – pytano w czasie IX kongresu Wizja Zdrowia w trakcie panelu „Długie i zdrowe życie. Priorytety w leczeniu chorób cywilizacyjnych”. Szerzej na problem ochrony zdrowia spojrzała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, która zwykle nadaje dodatkowy impuls dyskusjom o systemie. Stwierdziła, że dopóki politycy będą mieli nieograniczony dostęp do ochrony zdrowia, system się nie zmieni, bo syty nie rozumie głodnego – “Polityka zdrowotna to ciąg działań, które powinny być zorientowane na jasno zdefiniowane cele. Dyskutujemy o scenariuszu, w którym, po pierwsze, zastosowaliśmy rozwiązanie, zwalidowaliśmy je, mamy twarde dowody na jego skuteczność kliniczną, efektywność ekonomiczną i zastanawiamy się… a może byśmy z tego zrezygnowali. Jeżeli nadaliśmy obywatelowi prawa, dotyczące optymalnego modelu zarządzania jego chorobą, to rozwiązanie, o którym mówimy, jest wspaniałą wskazówką, jak należy korzystać z technologii, pozwalających bez angażowania profesjonalnych zasobów sektora ochrony zdrowia mieć kontrolę nad chorobą”.
Profesor Mitkowski dodał – “Dzisiaj najbogatsze państwa Unii Europejskiej pokazują, co zrobić, aby za pomocą technologii zmniejszyć liczbę pacjentów, którzy są w kontroli choroby, ale bez konieczności bezpośredniego kontaktu z systemem ochrony zdrowia, co stanowi racjonalizowanie modelu opieki, wykorzystanie technologii, które najczęściej leżą już na naszym stole.”
Prof. Marek Gierlotka, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, jest przekonany, że politycy chcą wdrożyć działania, by społeczeństwo było zdrowe i można było wydawać mniej pieniędzy na leczenie, ale z czasem polityka przeszkadza w realizacji celów – “Cel, do którego dążymy, łączy się z brakiem popytu na usługi związane z prewencją. Zgłaszalność do programów, które oferuje MZ czy samorządy, jest niska. To przestrzeń do działania, ale z drugiej strony, jeśli nagle wszyscy ruszyliby na badania, to zasobów mogłoby zabraknąć. Dlatego wszystkie technologie, które pomogą w realizacji celów profilaktyki, powinny być kontraktowane przez NFZ.”
Podobnie sytuacja wygląda z programem KOS Zawał. Jak twierdzą kardiolodzy, zbudowano świetny system leczenia zawału serca, ponieważ znalazły się na to pieniądze. Dzięki temu zabezpieczono populację pod względem interwencyjnego leczenia zawału serca. Jeżeli oferujemy dobre kontrakty ośrodkom, które świadczą usługi zdrowotne, to same zadbają o dotarcie i popyt wśród pacjentów. “Zauważyliśmy już, że dobry system opieki, w którym pacjent się nie gubi i jest kierowany na odpowiednią ścieżkę, jak to ma miejsce w programie KOS Zawał, przynosi dobre rezultaty. W efekcie wydatki z NFZ spadły o 20 proc.” – mówił prof. Mitkowski.
Profesor Filipiak uważa jednak, że czekają nas trudne czasy. System będzie ewoluował, bo nie ma innego wyjścia – “Nie będzie się już płacić za wykonaną ablację, ale za to, by pacjent nie wracał ponownie do ośrodka. W tym kierunku będą się przesuwać akcenty w systemie ochrony zdrowia. Kardiolodzy muszą to zaakceptować, bo takie zmiany nadejdą.”
Również dr Gałązka-Sobotka wskazała, że kryzys finansowy w NFZ stanowi okazję, by zredefiniować pryncypia systemu. Fundamentem zabezpieczenia zdrowotnego Polaków jest ich własna postawa, wspierana przez zespół lekarza rodzinnego, który zabezpiecza skoordynowaną opiekę – “Mam rozwiązanie, który zmieni zasady i strategię w systemie zdrowia, porównywalne do e-recepty. Chodzi o wprowadzenie opracowanego już jednolitego standardu badań diagnostycznych i raportowanie indeksu z poziomu laboratorium do systemu, jak i do lekarza. To pozwoliłoby kontrolować chorobę u milionów pacjentów, bez konieczności bezpośredniej wizyty u lekarza. Moglibyśmy za pomocą wiedzy stworzyć panele predykcyjne, które pozwolą zoptymalizować opiekę nad pacjentem. To wymaga jednak decyzji politycznych. Ale pomarzyć można”.
“Myślę, że w naszym systemie ochrony zdrowia są dobre rozwiązania, tylko o tym nie wiemy. W ostatnim okresie kilka przełomowych decyzji zapadło, chociażby liberalizacja leczenia zaburzeń lipidowych, wprowadzenie do bilansu sześciolatka lipidogramu co kardiolodzy uznali za osobisty sukces prof. Małgorzaty Myśliwiec, a także do badań laboratoryjnych lipoproteiny A oraz program B101. Jeżeli nie przekonamy naszych obywateli, że muszą być współodpowiedzialni za swoje zdrowie, to nic z tego nie będzie” – pesymistycznie podsumował dyskusję prof. P. Mitkowski.
