Leczenie nowotworów głowy i szyi jest jednym z najtrudniejszych w onkologii. Jak ono wygląda w Polsce i czego nam jeszcze brakuje, żeby chorzy mogli być leczeni zgodnie ze standardami europejskimi, mówi prof. Paweł Golusiński, kierownik Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Zielonogórskiego.
– Nowotwory głowy i szyi nie należą do najczęstszych. Jak wyglądają statystyki dotyczące zapadalności, dynamika zachorowań?
Prof. Paweł Golusiński – Nowotwory głowy i szyi to grupa nowotworów, czyli rozmawiamy o rakach, które najczęściej wywodzą się z górnego odcinka układu oddechowego i przewodu pokarmowego. To są takie lokalizacje jak jama ustna, gardło, krtań, ale również jama nosowa, zatoki przynosowe. W sumie ta grupa nowotworów stanowi szóstą najczęstszą przyczynę zapadalności na nowotwory na świecie. A więc to nie są choroby tak rzadkie, jak mogłoby się wydawać. Do tego należy zauważyć, że z powodu późnego zgłaszanie się chorych do lekarza, okres 5-letnich przeżyć nie przekracza 50 proc. Te wyniki są wysoce niezadowalające. W związku z czym mamy, w moim przekonaniu, do czynienia z bardzo poważnym problemem epidemiologicznym.
Ostatnio zmienia się profil pacjenta z nowotworami głowy i szyi. Dotąd głównymi czynnikami sprawczymi tych nowotworów było nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu. Chorowali przede wszystkim mężczyźni powyżej szóstej dekady życia. Teraz obserwujemy coraz więcej zachorowań osób młodszych, które na te klasyczne czynniki ryzyka nie są narażone – nie palą, nie piją alkoholu. Ta zmiana jest związana z coraz częściej występującym zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV). Tym samym, który powoduje raka szyjki macicy.
– Czy w związku z nowym głównym czynnikiem ryzyka, jakim jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, najczęstsze są nowotwory gardła?
– Tak. Do tej pory w Polsce najczęściej występującym rakiem w obrębie głowy i szyi był rak krtani. Ciągle przypadków tego nowotworu jest najwięcej, ale obserwujemy znaczny spadek zachorowań na niego. Za to mamy gwałtowny wzrost zachorowań na raka gardła, głównie części ustnej, i tutaj szczególną lokalizacją jest migdałek podniebienny. Jasno trzeba powiedzieć, że jeżeli chodzi o migdałek podniebienny, głównym czynnikiem sprawczym jest wirus brodawczaka ludzkiego. Przez wiele lat uważało się, że to jest głównie problem krajów Europy Zachodniej, USA, Skandynawii. W Skandynawii ponad 90 proc. wszystkich nowotworów głowy i szyi stanowią raki w obrębie gardła związane z HPV. Teraz u nas możemy powiedzieć, że co drugi pacjent z rakiem migdałka jest pacjentem, u którego ten nowotwór rozwinął się na podłożu infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego.
– I ta informacja powinna dotrzeć do rodziców nastolatków, które można zaszczepić przeciwko HPV. Jak widać, ten wirus odpowiada nie tylko za raka szyjki macicy, ale także rozwój nowotworów w obrębie głowy i szyi.
– Tak jest. I tu trzeba pamiętać, że aby była pełna ochrona całej populacji, bardzo ważne jest szczepienie nie tylko dziewcząt, ale i chłopców. Pamiętajmy, że kiedy nie szczepimy chłopców, oni mogą być w przyszłości nosicielami wirusa. To jest absolutnie najlepsze z działań profilaktycznych, jakie możemy obecnie zaproponować społeczeństwu.
– Leczenie nowotworów głowy i szyi jest jednym z trudniejszych w onkologii. Dlaczego?
– Przede wszystkim dlatego, że guzy zlokalizowane są w obrębie bardzo istotnych anatomicznie i czynnościowo regionach – w jamie ustnej, gardle. Leczenie chirurgiczne może powodować bardzo poważne ubytki w tym obszarze, co sprawia, że jakość życia chorego spada. Jeżeli mamy rozległy guz w obrębie jamy ustnej, wymaga on rozległej resekcji, rekonstrukcji ubytku, operacji węzłów chłonnych i następnie uzupełniającej radiochemioterapii Jest to dla pacjenta niezmiernie trudne przeżycie.
Leczenie nowotworów głowy i szyi w zasadzie z wyłączeniem przypadków, kiedy guz jest bardzo niewielki, zawsze jest leczeniem skojarzonym. Sprawy nie załatwi sam zabieg operacyjny czy tylko radioterapia. Posługujemy się złożonymi schematami leczenia, często polegającymi np. na resekcji chirurgicznej, następnie pacjent otrzymuje jako uzupełnienie radioterapię bądź radiochemioterapię. Jeżeli chodzi o możliwości leczenia operacyjnego czy radioterapię, jesteśmy w tej chwili na takim samym poziomie jak koledzy z krajów Europy Zachodniej czy USA. Niestety w przypadku leczenia chemioterapeutycznego czy za pomocą immunoterapii, które są niezmiernie istotne, to nasi pacjenci mają bardzo ograniczony dostęp, ale mamy nadzieję, że to się jak najszybciej zmieni. Kolejne utrudnienie – to chirurgia rekonstrukcyjna. Wszystkie rozległe ubytki operacyjne zawsze wymagają rekonstrukcji. Przykładowo, usuwając pacjentowi guz, który obejmował język, dno jamy ustnej, np. fragment kości żuchwy, musimy wykonać rekonstrukcję. Dlatego tak ważny jest rozwój chirurgii rekonstrukcyjnej.
– Wyobrażam sobie, że ze względu na specyfikę w opiekę nad pacjentami z tego typu nowotworami musi być zaangażowany cały zespół specjalistów z rożnych dziedzin. Zaczynając od laryngologa, a kończąc na chirurgu, który wykonuje rekonstrukcję. Czy mamy wystarczającą liczbę ośrodki interdyscyplinarnego leczenia nowotworów głowy i szyi?
– Jeżeli chodzi o leczenie chirurgiczne, wygląda to w ten sposób, że chirurdzy głowy i szyi wykonują zarówno resekcję jak i rekonstrukcję. Tak jest w większości polskich ośrodków, również w większości ośrodków europejskich. Chirurdzy plastycy nie zawsze chcą się zajmować tego typu zabiegami, zwłaszcza przy rekonstrukcjach onkologicznych. Wracając do leczenia interdyscyplinarnego, rzeczywiście jest ono niezmiernie ważne. Zdecydowanie mamy zbyt mało ośrodków, które są w stanie w kompleksowy sposób zabezpieczyć leczenie . Najlepiej jest, jeśli ośrodek zapewnia pacjentowi wszystkie dostępne metody. Każdorazowo po diagnozie każdy przypadek omawiany jest w ramach konsylium, w którego skład wchodzą onkolog, laryngolog-chirurg głowy i szyi, radioterapeuta, również patolog odpowiedzialny za rozpoznanie histopatologiczne, radiolog, fizjoterapeuci, logopedzi. Wspomagają nas osoby odpowiadające za opiekę żywieniową. To jest naprawdę spory zespół. Dane amerykańskie pokazują, że pacjenci, którzy są leczeni w jednostkach, gdzie wszystkie te metody leczenia są dostępne, mają znacznie lepsze wyniki niż ci, którzy są kierowani od szpitala do szpitala. Dlatego leczenie skojarzone powinno być prowadzone pod jednym dachem.
– Pierwsza linia leczenia jest najważniejsza, bo pozwala powstrzymać rozwój nowotworu, zmniejsza liczbę nawrotów. Jakie terapie mają zapewnione w tej linii polscy chorzy z nowotworami głowy i szyi, a co jest dla nich niedostępne?
– Ponieważ, jak już mówiłem, jest to złożona grupa nowotworów, to w każdym przypadku schematy leczenia wyglądają nieco inaczej. Dla chorych z nowotworami w obrębie jamy ustnej pierwszą linią będzie leczenie chirurgiczne, po którym niezbędne jest leczenie uzupełniające w postaci radioterapii. Dodatkowo ewentualnie stosujemy chemioterapię, która jest w naszym kraju oparta głównie na cisplatynie. Z kolei w przypadku nowotworów gardła mamy również schematy niechirurgiczne, oparte na radiochemioterapii. Nowotwory gardła dolnego i krtani wymagają bardziej złożonych schematów, np. chemioterapii indukcyjnej, po niej podejmujemy decyzję, czy dalej pacjent ma być leczony radiochemioterapią w przypadku dobrej odpowiedzi, czy kontynuujemy terapię poprzez zabieg chirurgiczny.Natomiast należy jasno powiedzieć, że największą naszą bolączką jest brak dostępu do niektórych chemioterapeutyków, które są już szeroko stosowane w krajach Europy Zachodniej, i przede wszystkim do schematów leczenia za pomocą immunoterapii. Immunoterapia w nowotworach głowy i szyi jest obecnie w Polsce dostępna wyłącznie w ramach badań klinicznych i to w bardzo wąskim zastosowaniu. Nasi pacjenci w tej kwestii ogromnie tracą w stosunku do pacjentów leczonych tą metodą w innych krajach Unii Europejskiej gdzie stosuje się już niwolumab, pembrolizumab czy dostarlimab. Pembrolizumab nawet jako leczenie pierwszej linii.
– Co mówią na temat stosowania immunoterapii i immunochemioterapii wytyczne ESMO? Kiedy powinny być wykorzystywane?
– Dwie grupy chorych na nowotwory regionu głowy i szyi są beneficjentami immunoterapii. To pacjenci, którzy mają albo bardzo zaawansowaną chorobę nowotworową, albo wznowę po procesie leczenia i ta wznowa nie reaguje na zastosowanie cisplatyny. Mówiąc krótko są to pacjenci, u których standardowe schematy leczenia nie działają, albo mamy do czynienia ze wznową. Teraz ci chorzy często są skazani na leczenie paliatywne.
– Jakie korzyści z zastosowania tych nowoczesnych terapii pokazują badania?
– Mamy dane pochodzące z badania III fazy Check Mate 141, w wyniku którego nivolumab został dopuszczony do leczenia wznów oraz przerzutów raka płaskonabłonkowego. Obiecujące wyniki badania III fazy Keynote 048 udowodniły skuteczność leczenia pembrolizumabem w pierwszej linii dla wznów i przerzutów. Obecnie na świecie prowadzi się wiele badań nad immunoterapią, szczególnie w grupie chorych na nowotwory związane z HPV.
– Jakie zatem zmiany należałoby wprowadzić w programie lekowym przeznaczonym dla chorych z nowotworami regionu głowy i szyi, żeby poprawić ich przeżycia?
Przede wszystkim powinni mieć możliwość skorzystania z immunoterapii. Powinniśmy mieć również dostęp do innych leków cytostatycznych poza cisplatyną. Przez jakiś czas mogliśmy wykorzystywać cetuksymab, ale kiedy uzyskaliśmy możliwość jego stosowania, ukazały się badania w grupie chorych na nowotwory HPV+, które pokazały, że jednak zastosowanie tego leku w tej grupie pacjentów nie przynosi oczekiwanego efektu.
– I na koniec – jakie są w naszym kraju nakłady na leczenie nowotworów regionu głowy i szyi?
– W przypadku procedur chirurgicznych, tak jak w całej chirurgii onkologicznej, wyceny procedur są niesamowicie niedoszacowane. Pokrywają może koszty samego zabiegu przeprowadzonego w sposób podstawowy. Natomiast, to co otrzymujemy od płatnika, nie wystarcza na zaangażowaniem wielu specjalistów, rehabilitację, opiekę żywieniową, wsparciu psychologiczne. W leczeniu nowotworów głowy i szyi powinna być wykorzystywana chirurgia robotowa, ale nie ma jak takiego leczenia sfinansować. Nawet jeśli dana jednostka jest w stanie kupić robota, to finansowanie procedur jest w tym momencie absolutnie niewystarczające. No i brakuje również programów lekowych, głównie immunoterapeutyków, które już w sposób konwencjonalny są wykorzystywane w innych krajach Unii Europejskiej.
