O możliwościach wprowadzania nowych technologii w dziedzinie diagnostyki molekularnej dyskutowali eksperci podczas XX Forum Rynku Zdrowia. Na jakim jesteśmy etapie? Czy nowych rozwiązań można oczekiwać w krótkim czasie? Uczestnikami debaty byli: wiceminister Urszula Demkow, prof. Jacek Jassem (Gdański Uniwersytet Medyczny, prezes Polskiej Liga Walki z Rakiem), Dorota Korycińska (prezes Ogólnopolskiej Federacji Onkologicznej), Agnieszka Mrozik (zastępca dyrektora Departamentu Opieki Koordynowanej w Ministerstwie Zdrowia), Marcin Pakulski (dyrektor Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMPw Częstochowie, dr Andrzej Tysarowski (kierownik Zakładu Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów, Narodowy Instytut Onkologii) a dyskusję moderował Krzysztof Jakubiak (Modern Healthcare Institute).
Do pytania o kolejne kroki w udostępnianiu diagnostyki molekularnej na początku debaty odniosła się wiceminister Urszula Demkow – „Resort zdrowia jest przekonany, że musimy iść do przodu wraz z postępem medycyny. Nastąpiła konieczność nowelizacji koszyka świadczeń, jeśli chodzi o diagnostykę molekularną w onkologii, bo diagnostyka musi dogonić terapię pod względem postępu. Aby stosować terapie celowane, które uderzają w słabe punkty nowotworu, najpierw musimy te punkty znaleźć.”
Jak dodała prof. Demkow, przygotowywany jest dokument, który niebawem pokaże, jakie cele molekularne, w jakich nowotworach i jakimi metodami należałoby zidentyfikować i określi strategie i ścieżki postępowania – „Kolejnym krokiem będzie analiza, co zostało już wycenione przez AOTMiT, ale są też nowe propozycje, jeśli chodzi o diagnostykę z krwi, nie tylko z materiału tkankowego – krew jest prostsza do pozyskania, a także technologicznie łatwiejsza do obróbki. Mam nadzieję, że uda nam się zmodyfikować koszyk świadczeń do katalogu 1C, uzupełnić lub stworzyć nowy katalog, wprowadzić nowe testy. Takie nowotwory, jak rak jajnika, jajowodów czy otrzewnej bardzo potrzebują całościowej oceny genetycznej. Panele ograniczone do kilku genów nie są wystarczające, powinniśmy szukać szerzej i wykorzystywać technologie NGS do poszukiwania ewentualnych mutacji czy innych zmian w genomie nowotworu. Również do dyskusji jest rak płuca”. Jak tłumaczyła wiceminister zdrowia, w raku dróg żółciowych jedyną nadzieję daje terapia celowana, ponieważ nowotwór jest rozpoznawany w takiej fazie, że już za późno na chirurgię. Rozwinęły się także terapie hematoonkologiczne, więc i tutaj potrzebne są nowe opcje diagnostyczne.
„Nie proponujemy badania całoegzomowego w molekularnej diagnostyce nowotworów u dorosłych. Chcemy zdecydowanie poruszać się po terenie, który został już rozpoznany. Powód, by nie badać u wszystkich całego genomu, jest też taki, że nie mamy mocy przerobowych jeśli chodzi o analizy bioinformatyczne. Natrafiliśmy na ogromny problem w momencie uwolnienia badania TK, ponieważ zabrakło radiologów. W molekularnej diagnostyce nastąpi to samo, jeśli nie zawęzimy wskazań i nie zrobimy z tego badania w pewnym sensie celowanego” – mówiła Urszula Demkow.
Profesor Jacek Jassem tłumaczył, w jakich typach nowotworów można odnieść największe korzyści dzięki nowym technologiom, które przyspieszają diagnostykę i jakie korzyści kliniczne przyniesie to onkologom – „Dotychczas filarami diagnostyki nowotworów była patomorfologia i diagnostyka obrazowa. Obecnie diagnostyka molekularna to trzeci, niezbędny element, umożliwiający rozpoczęcie racjonalnego leczenia. Standardem staje się NGS, które umożliwia analizowanie składu genetycznego guza w szerszym zakresie, niż dotychczas stosowane testy. One nadal znajdują zastosowanie, ale NGS ma tę przewagę, że z małej ilości materiału można wykonać kilkadziesiąt badań molekularnych, a potrzeba ich coraz więcej. Pojawiła się możliwość biopsji płynnej. Stosowana jest wtedy, gdy uzyskanie tkanki jest trudne lub nawet niemożliwe. Oprócz tego, że ta mało inwazyjna metoda, może w wielu sytuacjach zastąpić biopsję tkankową, nie musimy jej już wykonywać, gdy mamy wynik dodatni. To marker wystarczający do podjęcia leczenia ukierunkowanego molekularnie. Biopsja płynna umożliwia monitorowanie w czasie rzeczywistym, co jest bardzo ważne w przebiegu procesu nowotworowego.”
Nowe metody to także kompleksowe profilowanie, które łączy dane genomiczne, transkryptomiczne, proteomiczne, dzięki czemu pozwala lepiej zanalizować środowisko guza, pomagając w diagnozowaniu, prognozowaniu i wyborze metody leczenia. W jakich nowotworach znajduje to największe zastosowanie? „Z trudem wymieniłbym nowotwory, w których diagnostyka molekularna jest niepotrzebna” – odpowiedział prof. Jassem – “Zajmuję się nowotworami litymi, więc na ten temat mam większą wiedzę, ale hematolodzy też szeroko ją stosują. Obecnie pojawiło się wiele nowych leków i wyzwań, które pozwalają zracjonalizować leczenie systemowe, przede wszystkim uniknąć chemioterapii. Przykłady na to znajdziemy w raku piersi, płuca, jajnika. Pokazują one, że biologia molekularna jest niezbędną częścią opieki onkologicznej”.
Priorytety w diagnostyce molekularnej wymieniła przedstawicielka organizacji pacjentów, Dorota Korycińska – „Debata na temat dostępności leczenia onkologicznego trwa od wielu lat. Natomiast problem ciągle tkwi na etapie postawienia pełnego rozpoznania, które pozwoli zaplanować dalszą ścieżkę chorego. I niestety, na poziomie oczekiwań rozmowy się kończą. Potrzebny jest cały szereg decyzji. Na system składa się publikacja aktualizowanych wytycznych, monitoring ich przestrzegania, powołanie rejestrów klinicznych. I nie możemy naprawiać tylko pojedynczych elementów systemu, jeżeli cały wymaga poprawy. Pacjenci mają prawo do takiego samego leczenia, niezależnie od miejsca zamieszkania. Dostęp do diagnostyki genetycznej i molekularnej to nie jest ze strony organizacji pacjenckich ekstrawagancja, to coś podstawowego. Czas dyskusji się skończył, powinna rozpocząć się realizacja.”
Jednym z głównych wniosków zespołu doradczego w Ministerstwie Zdrowia, który pracuje od siedmiu miesięcy nad zmianami systemowymi, jest to, że zmiany muszą następować jednocześnie we wszystkich obszarach. „Choćby dlatego, że odwrócenie piramidy świadczeń, czyli zwiększenie ich liczby w trybie ambulatoryjnym, będzie możliwe wtedy, gdy zapewnimy tym świadczeniom ambulatoryjnym odpowiednie zasoby. Nie ma na półce dodatkowych lekarzy, personelu, analityków, jest też problem z diagnostyką radiologiczną. Upatruję wielką szansę i przyszłość w sztucznej inteligencji. Być może i diagnostyka molekularna będzie szła w tym kierunku” – tłumaczył Marcin Pakulski, członek tego zespołu.
Oczywiście nie w każdej sytuacji da się przeprowadzić całą diagnostykę ambulatoryjnie. Na przykład po skomplikowanej biopsji należy pacjenta przez pewien czas obserwować, czy nie pojawiły się komplikacje, zastrzegł Marcin Pakulski i dodał – „Ale już bronchoskopia w raku płuca i pobranie wycinka byłoby możliwe w trybie ambulatoryjnym. Stąd sugestie, aby przenieść jak najwięcej świadczeń, z odpowiednią wyceną, do tego trybu.”
Wiele szpitali ma problem związany z koniecznością wysyłania materiału do badania do zewnętrznego laboratorium. Tak na przykład dzieje się w największym szpitalu w województwie śląskim, czyli w Częstochowie – „Przeprowadzamy dużo zabiegów onkologicznych, niestety, nie wykonujemy diagnostyki molekularnej z powodu braku wyszkolonych kadr“ – mówił Marcin Pakulski – “A przecież krytycznym elementem w leczeniu jest czas. Wysyłając materiał do laboratorium ryzykujemy, że zaginie, a i tak o kilka dni przedłuża to cały proces. Pacjent leży w szpitalu, oczekując na wynik, by rozpocząć leczenie. Czas od pobrania wycinka do uzyskania wyniku i wskazania optymalnej metody leczenia generuje dodatkowe koszty dla systemu. Na skutek błędów diagnostycznych wydajemy środki na terapie nieoptymalne, które nie przynoszą korzyści. Biorąc pod uwagę całość kosztów leczenia onkologicznego, może się okazać, że idea zbudowania sieci laboratoriów diagnostyki molekularnej może nam się wszystkim opłacać. Korzyści dla pacjenta będą bezsprzeczne.”
„Jeżeli spróbujemy stworzyć sieć laboratoriów – nie tylko w tym sensie, że będziemy wiedzieć, gdzie wysłać badania, ale będzie też dostęp do wyników molekularnych, by lekarz konsultujący w innym ośrodku mógł je podejrzeć – to ogromnie ułatwi pracę i skróci diagnostykę. Mówimy o diagnostyce molekularnej, ale to samo dotyczy diagnostyki patomorfologicznej i obrazowej” – zauważył prof. Jacek Jassem.
Czy jednak system poradzi sobie z wdrożeniem tych nowych rozwiązań? Co zrobić, by diagnostyka molekularna weszła na wyższy poziom? Czy potrzebny jest tzw. czwarty koszyk, w którym znalazłyby się nowe świadczenia? „ Badania genetyczne mają wiele różnych kategorii, które są rozliczane w różny sposób. Tutaj debatujemy głównie nad badaniami genetycznymi u dorosłych w zakresie szpitalnictwa” – przypomniał dr Andrzej Tysarowski. I dodał – “W przypadku lecznictwa szpitalnego ten system powstał w 2017 r. i był dopasowany do tamtych realiów. Od tego czasu rozwinęły się technologie z zakresu badań molekularnych, mamy też dostęp do nowych terapii onkologicznych, które wymagają innego podejścia diagnostycznego. Dla większości rozpoznań w lecznictwie szpitalnym finansowanie jest dostępne, natomiast w związku z ewolucją, dynamicznym rozwojem są obszary, które wymagają modyfikacji. Potrzebny jest dostęp do dobrze finansowanej diagnostyki genetycznej w warunkach ambulatoryjnych, bo ten dostęp w ograniczonym zakresie w ramach świadczeń oddzielnie kontraktowanych istnieje, natomiast badania są finansowane na niskim poziomie.”
W ambulatorium pacjent mógłby mieć zlecone chociażby badania z krwi, istotne ze względów leczniczych i profilaktycznych zwłaszcza w nowotworach BRCA-zależnych, przede wszystkim w raku piersi. „Głównie z krwi oceniamy zmiany germinalne, co ma znaczenie profilaktyczne dla rodzin. Z kolei płynna biopsja – z krwi pobieranej ambulatoryjnie – to niezmiernie istotne badanie, dające możliwość określenia profilu genetycznego nowotworu, tam gdzie nie ma tkanki dostępnej lub jest niediagnostyczna” – kontynuował dr Tysarowski. “Coraz więcej nowotworów wymaga bardziej zaawansowanej diagnostyki, bo oceniamy coraz bardziej złożone zmiany genetyczne. Np. rak jajnika wymaga sygnatury genomowej HRD, poszukiwania deficytu rekombinacji homologicznej. Potrzeba zwiększonego dostępu do tego badania, bo jeżeli ten deficyt zostaje stwierdzony, można podać lek. W raku płuca markery pokrywają się z zakresem finansowania, natomiast lada chwila ich przybędzie” – uzupełnił.
„Tak naprawdę najważniejsza jest jakość badań, czyli to, w jakim miejscu je wykonujemy. Inne aspekty tracą na ważności, jeśli standardy laboratoriów nie będą zachowane. To właśnie przewidujemy w Narodowej Strategii Onkologicznej. Trwają prace nad rozporządzeniem, ustanawiającym standardy organizacyjne w laboratoriach genetycznych w ramach sieci onkologicznej” – powiedziała wicedyrektor Agnieszka Mrozik.
Podczas dyskusji Urszula Demkow ustosunkowała się do zarzutów ze strony organizacji pacjenckich, że prace nad nowymi rozwiązaniami trwają latami i nie posuwają się naprzód – „Zadanie dotyczące diagnostyki molekularnej dostałam w sierpniu, więc nie czuję się winna, że to trwa latami. Nie siedzimy po dwóch stronach barykady, jestem lekarzem, rozumiem te wszystkie potrzeby i postaram się im sprostać.” Jak jednak działać w sytuacji, gdy środki są ograniczone? Wiceminister Demkow powiedziała, że pokłada nadzieje w Funduszu Medycznym, a także w przyszłorocznym budżecie NFZ, wzbogaconym o 30 mld zł „Na poziomie premiera i ministra finansów widać potrzebę lepszego finansowania systemu ochrony zdrowia.” Jej zdaniem, główną przyczyną małej skuteczności leczenia onkologicznego nie jest niedostępność celów molekularnych, ale zbyt późne wykrywanie nowotworów – „W tym zakresie mamy ogromną robotę do wykonania, od niskodawkowych tomografii komputerowych, po płynne cytologie, dostępność mammografii.”
W odniesieniu do ewentualnego tworzenia sieci laboratoriów diagnostyki molekularnej, zapis w KSO, że muszą być na miejscu, w danej placówce, wykluczyłby zarówno wielu chorych, jak i wiele ośrodków. Obecny zapis brzmi, że diagnostyka molekularna musi być dostępna, ale ze względu na zbyt małą ich liczbę, a tym bardziej brak personelu, nie wymagane jest laboratorium na miejscu. „Pracujemy nad tym, żeby specjalistów z zakresu diagnostyki molekularnej było jak najwięcej. Myślę też o nowych zawodach medycznych, które będą wspierały np. pracę patomorfologów, np. histotechnolog” – zapowiedziała Urszula Demkow. Zajęła również stanowisko w kwestii przeniesienia części procedur z koszyka świadczeń szpitalnych do koszyka świadczeń ambulatoryjnych – „Co do tego jest pełna zgoda. Nie widzę sensu hospitalizacji w celu pobrania pacjentowi krwi do badania genetycznego”.
Wiceminister zapowiedziała również poszerzenie katalogu wskazań i celów molekularnych, a także prace nad ustawą o testach genetycznych: „Bez niej nie dokonamy standaryzacji laboratoriów, ani nie wprowadzimy standardów jakości kontroli nad laboratoriami, a tego nam potrzeba. Kolejne zadanie to praca nad ochroną ludzkiego genomu, która w Polsce nie istnieje, co stanowi wielkie zagrożenie.” Zadeklarowała, że możliwości refundacji nowych technologii, w tym wieloskalowych badań molekularnych w wybranych nowotworach, pojawią się nie później niż w marcu 2025 roku.
