Cukrzyca jest schorzeniem stanowiącym istotny problem społeczny, który pomimo prowadzonych na coraz szerszą skalę działań prewencyjnych nabiera rosnącego znaczenia zarówno z klinicznego, jak i epidemiologicznego punktu widzenia. Dążenie do normalizacji stężenia glukozy we krwi, w kontekście zmniejszenia ryzyka powikłań naczyniowych, obok protekcji sercowo-naczyniowo-nerkowej należy niezmiennie do głównych celów leczenia cukrzycy.
Pierwsza wzmianka dotycząca objawów, mogących sugerować występowanie cukrzycy, pochodzi z 1550 roku p.n.e. W staroegipskim papirusie medycznym, znanym jako papirus Ebersa, widnieje bowiem opis choroby, która przebiegała z częstym oddawaniem moczu.
Obecnie, zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) cukrzyca – to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią, wynikającą z defektu wydzielania lub działania insuliny. Przewlekła hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i niewydolnością różnych narządów, a w szczególności oczu, nerek, nerwów, serca oraz naczyń krwionośnych.
Na całym świecie częstość występowania cukrzycy typu 2 jest wysoka i rośnie we wszystkich regionach geograficznych. Jest to spowodowane procesem starzenia się populacji, postępującym rozwojem gospodarczym i urbanizacją. Prowadzą one do bardziej siedzącego trybu życia, ograniczenia aktywności fizycznej przy jednoczesnym wzroście spożywania niezdrowej, wysokokalorycznej żywności i w konsekwencji rosnącego odsetka osób z nadwagą i otyłością. Według danych Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (IDF, International Diabetes Federation) z 2021 roku globalnie na cukrzycę choruje ponad 537 milionów dorosłych w wieku 20-79 lat, co stanowi 10,5 proc. populacji w tej grupie wiekowej. Przewiduje się, że całkowita liczba chorych wzrośnie do 643 mln (11,3 proc.) w roku 2030 oraz 783 mln (12,2 proc.) do roku 2045.
Jednocześnie szacuje się, że 240 milionów ludzi na całym świecie żyje z niezdiagnozowaną cukrzycą, co oznacza, że prawie co trzecia osoba dorosła z cukrzycą jest nieświadoma choroby, a tym samym nie jest leczona. W skali całego świata 87,5 proc. wszystkich niezdiagnozowanych przypadków cukrzycy dotyczy krajów o niskich i średnich dochodach, jednak nawet w krajach wysokorozwiniętych niemal jedna trzecia (28,8 proc.) osób z cukrzycą nie ma świadomości choroby.
Nie ulega wątpliwości, że nasza wiedza na temat cukrzycy jest ciągle i systematycznie pogłębiana, obserwujemy kolejne zwroty w jej rozumieniu, sposobach diagnozowania, monitorowania przebiegu i leczenia. Niemniej jednak, im więcej się dowiadujemy, tym bardziej jesteśmy przekonani, że wciąż jesteśmy dalecy od ideału fizjologii. Wyniki dużych badań klinicznych, wyznaczających kierunki postępowania w cukrzycy typu 2, potwierdzają jednoznacznie, że schemat leczenia musi być dobrany dla każdego pacjenta indywidualnie zarówno w zakresie celu terapii, jak też możliwości i czasu jego osiągnięcia.
Powikłania cukrzycy
Co więcej, intensywne leczenie od samego początku ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu i hamowaniu postępu powikłań naczyniowych choroby, co bezpośrednio przekłada się na jakość życia pacjentów. Pomimo coraz nowocześniejszych metod leczenia cukrzycy, w dalszym ciągu powikłania naczyniowe choroby, zwłaszcza te najbardziej spektakularne, sercowo-naczyniowe, pozostają kluczowym problem współczesnej diabetologii. Mówimy o zdecydowanie wyższym niż w populacji ogólnej ryzyku wystąpienia zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i chorób naczyń obwodowych. Cukrzyca jest także najczęstszą przyczyną ślepoty w krajach rozwiniętych oraz powodem terminalnej niewydolności nerek wymagającej leczenia nerkozastępczego.
Powikłania cukrzycy wpływają na jakość życia i powodują skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia. Pomimo licznych kampanii społecznych zachęcających do badań przesiewowych, cukrzyca wciąż jest zbyt późno diagnozowana, bowiem przez długi czas nie daje wyraźnych dolegliwości subiektywnych, a w konsekwencji jest bagatelizowana przez chorych i osoby z grupy ryzyka. Przedstawione w publikacjach dane wskazują, że przewlekły wpływ hiperglikemii na śródbłonek naczyniowy powoduje występowanie późnych powikłań naczyniowych nawet u 50 proc. pacjentów, zatem można przypuszczać, że zaburzenie gospodarki węglowodanowej trwało u nich co najmniej kilka lat.
Wczesna diagnostyka
Dla osób z cukrzycą kluczowym aspektem jest jak najwcześniejsza diagnoza, która umożliwi – poprzez wprowadzenie efektywnej terapii – zapobieganie lub opóźnienie wystąpienia powikłań powikłania, poprawi jakość życia i pozwoli uniknąć przedwczesnej śmierci.
Dodatkowym argumentem przemawiającym za wczesną diagnostyką jest również to, że osoby z późno zdiagnozowaną cukrzycą częściej korzystają z opieki zdrowotnej ze względu na wspomniane większe prawdopodobieństwo współwystępowania powikłań cukrzycy, zwiększając tym samym obciążenie systemu opieki zdrowotnej – i tak ogromne w czasach pandemii kolejnych mutacji SARS-CoV2.
Z drugiej strony, skutkiem nadmiernego obciążenia, niedostatecznego dostępu do świadczeń medycznych i mniejszej przepustowości systemu opieki zdrowotnej w czasach pandemii SARS-CoV2 są niskie wskaźniki diagnozy klinicznej cukrzycy. Niedrogie strategie badań przesiewowych przy użyciu walidowanych kart oceny ryzyka wystąpienia cukrzycy, w połączeniu z badaniami diagnostycznymi, są zatem niezbędne do wcześniejszej identyfikacji chorych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej.
Prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy w grupach ryzyka jest konieczne, ponieważ u większości chorych objawy hiperglikemii nie występują, bądź też ich niewielka uciążliwość nie stanowi motywacji do aktywnego poszukiwania pomocy lekarskiej. Istotne jest, aby lekarze, zwłaszcza podstawowej opieki zdrowotnej, zlecali badania przesiewowe w kierunku cukrzycy zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
Badania w kierunku cukrzycy
Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzać raz na 3 lata u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto, niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z grup ryzyka obejmujących:
- osoby z nadwagą lub otyłością (definiowaną jako BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii ≥ 80 cm lub ≥ 94 cm, odpowiednio dla kobiet i mężczyzn),
- osoby z cukrzycą występującą w rodzinie (u rodziców bądź rodzeństwa),
- osoby mało aktywne fizycznie,
- osoby z uprzednio rozpoznanym stanem przedcukrzycowym,
- pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią bądź współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową. Punkt odcięcia dla diagnozy nadciśnienia tętniczego stanowi wartość ≥ 140/90 mm Hg, a dyslipidemia rozumiana jest jako stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów >150 mg/dl (>1,7 mmol/l).
Dodatkowo, w odniesieniu do kobiet coroczne badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń gospodarki węglowodanowej zalecane jest w przypadku przebycia cukrzycy ciążowej, urodzenia dziecka o masie przekraczającej 4 kg lub w przypadku diagnozy zespołu policystycznych jajników.
Ważne jest zwrócenie lekarzom uwagi na fakt, że badanie w kierunku cukrzycy powinno być wykonane w laboratorium, z użyciem krwi żylnej i metod referencyjnych, a niedopuszczalnym jest rozpoznanie cukrzycy na podstawie pomiarów glukometrycznych. Doustny test obciążenia glukozą należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, a badana osoba powinna w spoczynku spędzić 2 godziny upływające między wypiciem roztworu zawierającego 75 g glukozy a pobraniem próbki krwi w miejscu wykonywania testu.
Oznaczenia wartości HbA1c dla celów diagnostycznych należy wykonywać przy użyciu metod certyfikowanych w Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP). Nie należy do celów diagnostycznych wykonywać oznaczeń HbA1c przy pomocy analizatorów używanych w trybie POCT (point-of-care testing), nawet tych certyfikowanych w NGSP.
U osób ze stanem przedcukrzycowym, przyjmujących z tego powodu metforminę, należy przerwać jej stosowanie na co najmniej tydzień przed dniem, w którym przeprowadzony zostanie test doustnego obciążenia glukozą (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT).
Należy pamiętać, że wartość glikemii na czczo, glikemii w 120. minucie OGTT i wartość HbA1c w takim samym stopniu są podstawą do rozpoznania cukrzycy, mimo że wykrywają chorobę u różnych osób. W porównaniu z glikemią na czczo i HbA1c, oznaczenie glikemii w 120 minucie OGTT pozwala wykryć większą liczbę osób z cukrzycą i stanami przedcukrzycowymi. Warto także wspomnieć, że w ostatnich latach PTD dopuściło rozpoznanie cukrzycy na podstawie odsetka Hba1c ≥ 6,5%, jednak parametr ten nie jest wykorzystywany w Polsce do diagnozy stanu przedcurzycowego.
Podsumowanie
Właściwe selekcjonowanie osób z grup ryzyka i regularne prowadzenie badań przesiewowych pozwalają skutecznie wykrywać stan przedcukrzycowy i cukrzycę, a co za tym idzie – umożliwiają rozpoczęcie leczenia, zarówno farmakologicznego, jak i behawioralnego, we właściwym momencie, co bezpośrednio przełoży się na występowanie powikłań choroby. Powyższe postępowanie stanowi jeden z fundamentalnych elementów zmierzających do poprawy jakości i wydłużenia życia współczesnych pacjentów, dla których nadmierna masa ciała i siedzący tryb życia zaczynają stanowić niebezpieczną normę społeczną.
Prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Artykuł pochodzi z raportu “Rozwój terapii w diabetologii”, wyd. Modern Healthcare Institute