Ponad 11 milionów Polaków żyje z nadciśnieniem tętniczym, a tylko co trzeci chory utrzymuje ciśnienie w granicach normy. Dlaczego wciąż tak niewielu pacjentów osiąga cel terapeutyczny, na czym polega zabieg denerwacji tętnic nerkowych i kiedy metoda może stać się powszechnie dostępna w Polsce – wyjaśnia prof. Robert Gil, kierownik Kliniki Kardiologii w Państwowym Instytucie Medycznym MSWIA w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
– Dlaczego jedynie około 30 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma prawidłowo kontrolowane wartości ciśnienia?
Prof. Robert Gil – Jednym z głównych powodów jest ludzka natura. Nadciśnienie nie boli i długo nie przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu, więc łatwo je bagatelizujemy. Wielu Polaków intensywnie pracuje, goni zachodni standard życia, przez co kwestie zdrowotne schodzą na dalszy plan. Wypieramy zagrożenie, łudząc się, że „jakoś to będzie”. Nie doceniamy skutków nieleczonego nadciśnienia, a te kumulują się latami. Trzeba przy tym pamiętać, że początkowe stadia skutków rozwoju choroby nadciśnieniowej są usuwalne. Ten fakt też fałszywie uspokaja pacjentów. Przecież „jeszcze jest czas…” Poza tym wielu pacjentów po prostu obawia się diagnozy i ewentualnej konieczności długoterminowego leczenia. Choremu, który dowiaduje się, że ma nadciśnienie tętnicze pierwotne – bez usuwalnej przyczyny – bardzo trudno jest pogodzić się z faktem, że jest skazany na leczenie do końca życia.
– A co z pacjentami, którzy pogodzili się z chorobą, przyjmują leki, a mimo to nie osiągają celu terapeutycznego?
– To kolejna podgrupa. Część pacjentów przestaje kontrolować ciśnienie, zakładając, że „tabletka załatwi sprawę”. Inni rezygnują z wizyt, ponieważ czas oczekiwania na konsultację ze specjalistą jest bardzo długi, a ewentualne opłacenie wizyty z własnych środków często przekracza ich możliwości finansowe. Wreszcie są pacjenci, którzy przyjmują leki wybiórczo: „od poniedziałku do piątku biorę, a w weekend odpuszczam”. Tylko jedna trzecia chorych jest na tyle świadoma konsekwencji, i ma tyle determinacji i woli, że w sposób aktywny podchodzi do leczenia. To znaczy nie tylko przyjmuje leki, ale też obserwuje, jaki jest ich efekt, no i regularnie chodzi do lekarza.
– Ale jest też grupa chorych z nadciśnieniem niekontrolowanym albo opornym. Kiedy mówimy o takim typie nadciśnienia?
– O nadciśnieniu niekontrolowanym mówimy, gdy wartości ciśnienia tętniczego są wyższe od docelowych mimo leczenia, ale niekoniecznie oznacza to, że pacjent stosuje optymalną terapię. Przyczyną mogą być niewłaściwie dobrane leki lub niewystarczające dawki, nieregularne stosowanie leków przez pacjenta, brak modyfikacji stylu życia, nieprzestrzeganie zaleceń dietetycznych (nadmiar soli, alkoholu), stres, bezdech senny lub choroby współistniejące. Natomiast nadciśnienie oporne to ściśle zdefiniowane pojęcie: utrzymywanie się podwyższonego ciśnienia (≥140/90 mmHg), pomimo stosowania co najmniej 3 leków hipotensyjnych z różnych klas (w tym jednego diuretyku), w optymalnych dawkach i przy odpowiednim przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Potwierdzenie nadciśnienia opornego wymaga wykluczenia tzw. pseudooporności, czyli nieprzestrzegania zaleceń oraz innych modyfikowalnych przyczyn. W przypadku nadciśnienia niekontrolowanego, dla wielu osób perspektywa dożywotniego przyjmowania leków, często kilkudziesięciu tabletek dziennie, jest psychicznie obciążająca. Mechanizm wyparcia prowadzi do zapominania o tabletkach lub unikaniu pomiarów.
– Czy istnieją alternatywy terapeutyczne dla takich pacjentów?
– Takim rozwiązaniem jest denerwacja nerkowa (RDN). To procedura polegająca na ograniczeniu aktywności współczulnego układu nerwowego, odpowiedzialnego za nadciśnienie tętnicze. Nie zastępuje ona leków, ale istotnie poprawia efektywność leczenia farmakologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy mają trudności z regularnym przyjmowaniem leków lub u których leczenie farmakologiczne nie przynosi oczekiwanych rezultatów.
– Na czym polega procedura denerwacji nerek i jak ocenia Pan jej bezpieczeństwo?
– Z perspektywy kardiologa interwencyjnego zabieg denerwacji nerek przypomina koronarografię. Przez nakłucie w tętnicy udowej wprowadzamy cewnik do tętnic nerkowych. Cztery elektrody spiralnego cewnika dostarczają energię RF, niszcząc zakończenia włókien nerwowych. Zabieg obejmujący obie tętnice nerkowe (w przypadku tzw. dodatkowych tętnic i one podlegają interwencji) trwa 4060 minut, wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym z analgosedacją; pacjent jest przytomny. Ryzyko wszystkich możliwych powikłań jest bardzo niskie i wynosi poniżej 2%; to jest nawet mniej w porównywaniu z angiografią naczyń wieńcowych. Po takim zabiegu pacjenta najczęściej można wypisać do domu jeszcze tego samego dnia. Co istotne, RDN nie upośledza pracy nerek.
– Na ile trwały jest efekt tej metody?
– Badania jednoznacznie pokazały, że RDN nie jest substytutem farmakoterapii. Nie możemy obiecać pacjentowi, że dzięki zabiegowi denerwacji nerek nie będzie już musiał przyjmować tabletek. Tak nie będzie. Natomiast nasze obserwacje pokazują, że dzięki RDN rośnie odsetek pacjentów, którzy uzyskują cel terapeutyczny w postaci powrotu do normalizacji ciśnienia. Dodatkowo, można im ograniczyć ilość leków, czyli – na przykład – zamiast trzech grup leków wystarczy monoterapia albo dwa z tych leków, i to najczęściej w mniejszych dawkach. Oczywiście, wszystko musi się odbywać pod kontrolą hipertensjologa. Pierwsza generacja cewników, około 2012 – 2014 roku u części chorych dawała ograniczony i nie do końca trwały rezultat; włókna nerwowe regenerowały się, a w konsekwencji nadciśnienie tętnicze wracało. Dodatkowo, w tamtych czasach kardiolodzy interwencyjni, niestety nie współpracowali najlepiej z hipertensjologami i nefrologami, a ta współpraca okazała się kluczowa. Przecież chodzi o właściwą kwalifikację do zabiegów oraz prowadzenie pacjenta potem. Tak naprawdę interwencjonalista jest od wykonania zabiegu… Obecne urządzenia – np. spiralny cewnik z czterema elektrodami – zapewniają dokładniejszą i skuteczniejszą ablację, a tym samym zapewniają długotrwały efekt. Liczne badania kliniczne, obejmujące dziesiątki tysięcy pacjentów potwierdzają wieloletnią skuteczność tej metody, aczkolwiek pacjenci nadal powinni pozostawać pod opieką hipertensjologów.
– Jacy pacjenci mogą najbardziej skorzystać z RDN?
– To pacjenci z prawdziwie opornym nadciśnieniem tętniczym, ale też osoby aktywne zawodowo, dla których wielolekowa terapia jest obciążeniem. Oprócz tego chorzy z nietolerancją leków lub niską adherencją. Ale jeszcze raz powtarzam: denerwacja tętnic nerkowych to nie jest czarodziejska różdżka, która zastąpi tabletki. To ważny dodatek do już istniejącego leczenia.
– Czy możemy oczekiwać kolejnych kroków w kierunku wieloorganowej denerwacji?
– Trwa ważny pilotaż – na małej grupie pacjentów – z ablacją tętnicy wątrobowej wspólnej; uzupełnienie RDN. Wstępne wyniki sugerują dodatkowe korzyści metaboliczne – obniżenie poziomu glikemii i poprawę profilu lipidowego. To kierunek, który wydaje mi się przyszłościowy. Potrzebujemy jednak 2–3 lat, by potwierdzić te obserwacje w dużych badaniach, a te dopiero ruszają.
– Wracając do RDN, ile ośrodków w Polsce jest przygotowanych do wykonywania tych zabiegów?
– W Polsce pojedyncze ośrodki oferują RDN w ramach badań klinicznych lub komercyjnie. Doświadczenie z pierwszej fali zabiegów (2012–2014) ma u nas ponad 10 jednostek z zapleczem kardiologicznym, hipertensjologicznym, nefrologicznym i chirurgicznym. Ta sieć może szybko wznowić procedury.
– Jakie kroki podejmują polskie środowiska medyczne, by szerzej udostępnić RDN pacjentom?
– Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, Nadciśnienia Tętniczego i Nefrologiczne opublikowały wspólne wytyczne dotyczące denerwacji nerek. To dokument, który powstał na bazie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Teraz kluczowa jest analiza Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Musimy wykazać korzystny stosunek koszt-efekt oraz bezpieczeństwo. Mam nadzieję, że już do końca tego roku uzyskamy pierwsze zgody płatnika na wykonywanie denenerwacji nerkowej w wyspecjalizowanych ośrodkach i w uzasadnionych przypadkach klinicznych. Wierzę, że te kroki przyczynią się do poprawy zdrowia wielu pacjentów, którzy dziś borykają się z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym.
(rozmawiała Iza Szumielewicz)
