Debata: Potrzebne są zmiany w organizacji leczenia raka prostaty

Statystyki ostatnich lat pokazują, że rak prostaty staje się najważniejszym i najgroźniejszym rodzajem nowotworu. W związku z tym potrzebne jest wprowadzenie zmian w organizacji leczenia, finansowaniu procedur oraz szybsze wprowadzanie nowych technologii lekowych i zabiegowych – to podstawowe wnioski z panelu ekspertów. W leczeniu nowotworu gruczołu krokowego jesteśmy w stanie zrobić duży postęp, jeśli chodzi o wskaźniki przeżywalności.

W organizowanej przez portal mZdrowie.pl oraz Narodowy Instytut Onkologii debacie „Organizacja opieki i leczenia chorych z rakiem prostaty w Polsce – rok 2020” udział wzięli: prof. Piotr Chłosta (prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego), dr hab. Jakub Kucharz (klinika nowotworów układu moczowego w Narodowym Instytucie Onkologii), dr Mariola Kosowicz (kierownik poradni psychoonkologii w Narodowym Instytucie Onkologii), Grzegorz Błażewicz (zastępca Rzecznika Praw Pacjenta), Jerzy Gryglewicz (Uczelnia Łazarskiego) oraz przedstawiciele pacjentów: Anna Kupiecka (Fundacja OnkoCafe-Razem Lepiej) i Robert Sobol.

W toku eksperckiej dyskusji, sprecyzowano najważniejsze rekomendacje pod adresem resortu zdrowia. Należy do nich ogłoszenie przez ministra zdrowia standardów leczenia raka prostaty, powołanie specjalistycznych centrów leczenia oraz wdrożenie programu polityki zdrowotnej na rzecz wczesnego wykrywania raka prostaty. Aby poprawić wyniki wykrywania i leczenia tego nowotworu, potrzebne jest również objęcie refundacją nowoczesnych terapii hormonalnych, zmiana wycen procedur, w tym również objęcie finansowaniem chirurgii robotycznej i wprowadzenie biopsji fuzyjnej do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Profesor Piotr Chłosta wskazywał, że najważniejszym celem powinno być, aby chorzy byli diagnozowani i rozpoczynali terapię w jak najwcześniejszym stadium choroby – „Jeśli przeważająca część chorych trafia do lekarza w zaawansowanym stadium choroby, że praktycznie jedyne co można zaoferować, to leczenie dobrym słowem albo leczenie paliatywne” – mówił prezes PTU. Edukacja społeczeństwa powinna w dużej mierze opierać się na aktywności organizacji pacjenckich i wskazywaniu, że lekarze dysponują skutecznymi oraz mało inwazyjnymi metodami terapii, które – wcześnie zastosowane – stwarzają szanse na skuteczne leczenie. Głównym celem organizacji leczenia i działań lekarzy powinna być jak najwyższa jakość życia pacjentów.

Uczestnicy debaty podkreślali, że w ostatniej dekadzie nastąpił duży postęp w leczeniu chorych z rakiem prostaty. W programie lekowym leczy się już około trzech tysięcy pacjentów, mających dostęp do nowoczesnych terapii. Leczenie pacjentów prowadzone jest w oparciu o standardy, opracowywane i uaktualniane przez towarzystwa naukowe, przede wszystkim PTU, a które opierają się na standardach europejskich.

Jak podkreślał dr Jakub Kucharz, o postępie w leczeniu farmakologicznym można mówić na trzech płaszczyznach. W przypadku pacjentów z opornym na kastrację przerzutowym raka stercza pojawiły się nowe terapie hormonalne, stosowane przed lub po chemioterapii, wydłużające przeżycie chorych. Leki te są dostępne w ramach programu lekowego. Druga kwestia – to intensyfikacja leczenia pacjentów z chorobą przerzutową na etapie wrażliwości na kastrację. Dołączenie chemioterapii do deprywacji androgenowej znacząco wpływa na czas przeżycia chorych.

Trzeci aspekt rozwoju farmakologii – to zastosowanie nowoczesnych terapii hormonalnych u pacjentów z opornym na kastrację rakiem stercza, ale bez przerzutów. Pozwala ono w znaczący sposób opóźnić wystąpienie przerzutów. Dla tych chorych oraz pacjentów z chorobą przerzutową, ale wrażliwą na kastrację, w ramach programów lekowych nowoczesne terapie nie są obecnie dostępne – trwają procesy refundacyjne.

O dostępie do nowych terapii mówiła także Anna Kupiecka. Jeśli pojawiła się farmakoterapia, która może odsunąć przerzuty w czasie i przedłużyć życie pacjenta – jej zdaniem takie leczenie powinno być wprowadzone w Polsce jak najszybciej. W tym kontekście szefowa OnkoCafe przypomniała, że powołanie Funduszu Medycznego stworzy nowe możliwości warunkowego (okresowego czy testowego) dostępu do nowej technologii medycznej. Zapisy ustawy o funduszu – jej zdaniem – pokazują, że decydenci zauważyli problem zbyt powolnego wprowadzania innowacyjnych technologii do polskiej praktyki klinicznej.

Prognozy demograficzne oraz mapy potrzeb zdrowotnych wskazują, że chorych będzie przybywać. Dlatego potrzebne są zmiany organizacyjne, które powinny się opierać na tworzeniu specjalistycznych centrów leczenia chorych z rakiem prostaty. Zdaniem Jerzego Gryglewicza bardzo ważnym elementem strategii wczesnego wykrywania nowotworu prostaty powinno być opracowanie i wdrożenie programu polityki zdrowotnej.

O potrzebie dostępu pacjentów do nowoczesnych terapii mówi także Grzegorz Błażewicz, zastępca Rzecznika Praw Pacjentów. W czasie debaty wskazywał, że potrzebne jest rozszerzenie dostępności programów lekowych – obecnie chodzi o chorych na raka stercza opornego na kastrację – jak również wybranych form chemioterapii. Priorytetem powinno być również rozpowszechnienie stosowania robotów do wykonywania operacji, dzięki którym możliwe jest wykonywanie operacji prostatektomii z wyższą precyzją, co ogranicza skutki uboczne zabiegu. Obecny system wycen ogranicza stosowanie robotów, co powinno być zweryfikowane, tak aby ich liczba wzrastała, z korzyścią dla pacjentów.

Nowe technologie, nowe możliwości

Dr Jakub Kucharz – „Postęp w onkologii klinicznej i rozwój nowych strategii terapeutycznych są tak szybkie, jak nigdy wcześniej. Nowe terapie, wiele nowych wskazań – problemem jest przede wszystkim czas. upływający od momentu rejestracji nowej terapii do jej refundacji. W raku stercza czekamy na nowoczesne terapie hormonalne na etapie choroby przerzutowej, wrażliwej na kastrację oraz terapie stosowane u pacjentów z rakiem stercza opornym na kastrację, ale bez przerzutów.”

Anna Kupiecka – „W okresie pandemii COVID-19, według informacji NFZ na dzień 11 września, zostało wydane 16 300 mniej kart DiLO niż w analogicznym okresie roku ubiegłego. To pokazuje, że musimy coś zrobić. Musimy chronić nasze społeczeństwo przed przedwczesnymi i niepotrzebnymi zgonami, jeśli z powodu epidemii zwiększy się liczba nowotworów zaawansowanych. Wobec tego, jeśli mamy szansę uniknąć przerzutów u pacjenta, to absolutnie konieczne jest zastosowanie takiej terapii. Jeśli terapia daje pacjentowi dwa lata życia bez przerzutów, w dobrej jakości, bez zastosowania leczenia toksycznego – jako cywilizowany kraj powinniśmy iść w tym kierunku, po to również, aby chronić mężczyzn przed utratą funkcji społecznych, zawodowych, rodzinnych.”

Dr Mariola Kosowicz – „W wielu przypadkach ludzie nie zgłaszają się do lekarza, ponieważ boją się konsekwencji leczenia i obciążenia związanego z przyjmowaniem agresywnie działających leków. Czasami ludzie myślą, że jeżeli już będą mieć raka, to czeka ich chemioterapia, cierpienie i śmierć. Gdyby pacjent wiedział, że istnieje leczenie, które nie jest tak obciążające i wydłuża czas dobrej jakości życia, to mógłby być jeden z czynników sprawiających, że ludzie mniej baliby się diagnozowania.”

Podumowanie i rekomendacje

Prof. Piotr Chłosta – „Podsumowanie naszej dyskusji o potrzebnych zmianach w leczeniu raka prostaty wyrażę w 6 punktach:

Zmiany systemowe oparte na przywróceniu prawdziwego wizerunku lekarza, jako kogoś kto pomaga i leczy, a nie tego, który, tak naprawdę, uśmierca. Jeśli przeważająca część chorych trafia do lekarza w zaawansowanym stadium choroby, że praktycznie jedyne co można zaoferować, to leczenie dobrym słowem albo leczenie paliatywne.
Realna wycena procedur umożliwiająca zastosowanie takich sposobów leczenia, jakie są dostępne dla bliźniaczych podopiecznych pacjentów za zachodnią granicą, w innych krajach Unii Europejskiej, na podstawie opracowanych standardów.
Edukacja społeczeństwa oparta na działaniu organizacji pacjenckich. „Mój los w moich rękach” – każdy obywatel naszego kraju powinien wiedzieć, że należy się badać a choroba wykryta wcześniej może być całkowicie uleczalna. Rak gruczołu krokowego nie oznacza wyroku.
Budowanie świadomości, że nie ma potrzeby stosowania agresywnych i okaleczających metod leczenia, można zastosować przykłady znikomo inwazyjne. Urolodzy z onkologami dysponują narzędziami, które są w stanie uczynić z raka prostaty chorobę przewlekłą, nawet u tych chorych, którzy nie są kandydatami do leczenia agresywnego, radykalnego.
Biorąc pod uwagę rosnącą liczbę zachorowań, urolog w najbliższym czasie może się stać kimś w rodzaju lekarza rodzinnego dla każdej polskiej rodziny. Nie chodzi tylko o choroby o potencjale onkologicznym, ale również te łagodne, w sposób istotny obniżające jakość życia.
Jakość życia pacjentów, która opiera się zarówno na dobrostanie fizycznym jak i dobrostanie psychicznym, jest kluczowym celem naszego działania. Dlatego cieszę się bardzo ze wszelkich akcji, które promują sposób edukowania i ochrony zdrowia w naszym kraju, dlatego, że społeczeństwo wyedukowane to jest społeczeństwo bezpieczne i zdrowe.”

Jerzy Gryglewicz – „Nowotwór gruczołu krokowego rozpoznajemy zbyt późno. Problem oczywiście jest systemowy i dotyczy także wielu innych chorób, a wynika przede wszystkim z braku dostępu do lekarza specjalisty. W przypadku raka prostaty bezwzględnie musi być to urolog, ponieważ lekarz rodzinny nie jest w stanie wykonać rozpoznania. Głównym celem zmian organizacji lecenia, jeżeli chodzi o nowotwór prostaty, powinno być zwiększenie dostępu do lekarza specjalisty. Bo cóż z tego, że będziemy pracować nad świadomością społeczną, która jest niesłychanie ważna, jeżeli nadal będą kolejki do poradni. Chodzi o to, żeby udrożnić ten system, którego największą bolączką jest dostęp do poradni specjalistycznych. Ministerstwo zdrowia od 1 stycznia przyszłego roku zwiększa wycenę świadczeń, deklaruje również zniesienie limitów.

Warto się zastanowić nad zniesieniem potrzeby skierowań do poradni urologicznej, na przykład dla mężczyzn powyżej 50. roku życia, bo takie jest kryterium wieku dla programów profilaktycznych dotyczących nowotworu prostaty, ustalone przez Agencję Oceny Technologii Medycznej. Potrzebne jest stworzenie ogólnopolskiego programu profilaktyki zdrowotnej, czyli dostępnych badań przesiewowych badań. Potrzebna jest również edukacja zdrowotna i uświadomienie mężczyzn o konieczności skorzystania z tych badań.

Zmianie powinna ulec organizacja szpitalnej opieki urologicznej. Warunkiem działania ośrodków urologicznych powinno być wykonywanie co najmniej 50 zabiegów prostatektomii rocznie. Wszystkie oddziały urologiczne muszą być zobligowane do zapewnienia dostępu do leczenia w ramach programu lekowego czy chemioterapii, tak aby każdy pacjent miał możliwość alternatywnego leczenia. Trzeci kluczowy aspekt – to poprawa dostępu do farmakoterapii, która na szczęście w obszarze gruczołu krokowego daje spektakularne efekty, a który nie jest pełny.

Uważam, że ze wszystkich nowotworów, to właśnie w sprawie nowotworu gruczołu krokowego największy jesteśmy w stanie zrobić skokowy postęp, jeśli chodzi o wskaźniki przeżywalności.”

Dr Jakub Kucharz – „Podejmowane działania muszą być wielopłaszczyznowe. Nie uzyskamy poprawy w zakresie opieki nad pacjentami koncentrując się wyłącznie na jednym zagadnieniu. Trzeba przełamywać lęk pacjentów, którzy onkologa kojarzą tylko z chemioterapią. W docieraniu do świadomości pacjentów aspektem wartym poruszenia jest szeroki wachlarz opcji leczenia, w tym także nowoczesnych terapii, które mają profil toksyczności odmienny od chemioterapii.”

Pacjent powinien usłyszeć konkretne informacje – gdzieś powinien pójść, co zrobić. Dzięki konkretnym instrukcjom nie musi szukać na własną rękę rozwiązań ani szukać pomocy – a na tym etapie sporo osób kapituluje.”

Dr Mariola Kosowicz – „Musimy edukować i namawiać do badań, ale jednocześnie każda osoba musi mieć od razu dostęp do lekarza oraz informacji, że potrafimy raka prostaty skutecznie leczyć, tylko trzeba to robić jak najwcześniej. To musi być rozwiązane systemowo i wielopłaszczyznowo.”

Grzegorz Błażewicz – „Mam nadzieję, że zmiany będą wprowadzane jak najszybciej. Z punktu widzenia Rzecznika Praw Pacjenta bardzo istotna kwestią jest edukacja zdrowotna Polaków. Stąd też kiełkujący pomysł o wprowadzeniu do szkół podstawowych i ponadpodstawowych przedmiotu “Wiedza o zdrowiu”, który by oswajał młodego człowieka z tematami obszaru ochrony zdrowia, z systemem, z zagrożeniami, z najczęściej występującymi problemami zdrowotnymi. Mam nadzieję, że jeżeli będziemy edukować młodzież, pewne problemy, jeżeli chodzi o świadomość społeczną, nie będą występować.”

Dłuższe wypowiedzi uczestników debaty są dostępne tutaj.