Sławomir Gadomski, wiceminister zdrowia – Wydaje się, że płacenie za ścieżkę pacjenta byłoby – z punktu widzenia systemu, ale również bezpieczeństwa pacjenta i jakości świadczeń – najbardziej efektywne. Finansowanie ścieżki pacjenta stanowi jednak duże wyzwanie. Byłoby to stosunkowo łatwe, gdyby unity narządowe – np. Breast Cancer Unit – funkcjonowały pod jednym dachem, w jednym ośrodku posiadającym wszystkie potrzebne zasoby. Nie jesteśmy jednak w stanie tak zorganizować opieki we wszystkich miejscach.

Dlatego w Narodowej Strategii Onkologicznej oraz w pilotażu krajowej sieci dopuszczamy możliwość współpracy kilku ośrodków w formie konsorcjów. W takim przypadku jednak ścieżka pacjenta wiedzie przez więcej niż jeden ośrodek – i wówczas jej sfinansowanie stanowi ogromne wyzwanie. Oznacza to bowiem całkowitą zmianę modelu, ponieważ dzisiaj płacimy za poszczególne procedury. Przy finansowaniu ścieżki pacjenta mielibyśmy płacić za opiekę realizowaną przez dwóch czy więcej świadczeniodawców, kiedy na przykład ośrodek posiada kontrakt z NFZ, ale część diagnostyki i rehabilitacja odbywa się w innych miejscach.

Na ten moment nie wypracowaliśmy jeszcze w Ministerstwie – we współpracy z AOTMiT – zasad, która by nas satysfakcjonowały. Opracowaliśmy pewne pomysły, analizujemy różne warianty i przymierzamy się do ich wdrożenia w ramach krajowej sieci, ale żaden z nich nie jest idealny. Wydaje się, że najbardziej oczywistym rozwiązaniem byłoby przekazanie pieniędzy ośrodkowi, który koordynuje opiekę i jest wiodącym dla pacjenta. Ale czy zawsze da się wytypować taki ośrodek? Czy da się określić, który element leczenia jest najważniejszy w procesie terapeutycznym – zabieg chirurgiczny, radioterapia, a może z punktu widzenia wpływu na finanse najważniejsza będzie diagnostyka, czyli badania genetyczne club inne zaawansowane, innowacyjne badania.

Finansowanie pierwszego etapu ścieżki pacjenta – diagnostyka

Prof. Andrzej Marszałek (Wielkopolskie Centrum Onkologii) –  Wyodrębnienie wiodącego ośrodka jest trudną rzeczą również dlatego, że nie wiadomo, kto ma go wyznaczyć – czy NFZ, czy Ministerstwo Zdrowia. Na początek skupiłbym się na diagnostyce, którą w Polsce mamy dobrą, ale czasami za drogą. Wysokie koszty biorą się często nie stąd, że procedury diagnostyczne są drogie, tylko z potrzeby wykonywania tego samego badania kilkakrotnie – co sprawia, że ostatecznie płacimy za dużo.

W systemie, który budujemy w postaci krajowej sieci oraz NSO, definiuje się pewną ścieżkę pacjenta i poziomy referencyjności. Chodzi o to, aby ośrodki diagnostyki były scentralizowane i tworzyły sieć. Wielkopolskie Centrum Onkologii posiada zamiejscowe ośrodki radioterapii w Pile i Kaliszu. Ich celem jest zapewnienie lepszego dostępu do leczenia pacjentom spoza ośrodka centralnego, w naszym przypadku spoza Poznania.

Konieczne jest wprowadzanie standardów diagnostycznych, co realizujemy przez uruchamiany właśnie ministerialny projekt standaryzacji patomorfologii. Aby mówić o ścieżce pacjenta i unikać niepotrzebnego dublowania badań, musimy mieć pewność, że jakość diagnostyki jest odpowiednia od samego początku. Tworzenie sieci ośrodków różnego stopnia referencyjności musi polegać na standardach, gwarantujących jakość. Materiał do badań na samym początku musi być dobrze przygotowany i zabezpieczony, bo nawet jeśli na późniejszym etapie będziemy potrzebowali wysublimowanej diagnostyki, to musimy mieć pewność, że początek jest dobrze zrobiony i możemy polegać na pierwszych wynikach.

Potrzebny jest prosty mechanizm finansowy, aby w rozliczaniu ścieżki leczenia połączyć procedurę kliniczną z procedurą patomorfologiczną. NFZ powinien płacić za diagnostykę po postawieniu rozpoznania, w zależności od tego rozpoznania i pod warunkiem, że zrealizowano kompletne badania. Jednym słowem powinniśmy płacić za dobry i kompletny produkt. W patomorfologii tak jest, że rzeczywistą wartość badania poznajemy na samym końcu, po wykonaniu wszystkich potrzebnych elementów badania, a ich potrzeba ujawnia się w trakcie tego procesu. 

Sławomir Gadomski: Być może najlepszym  rozwiązaniem byłoby opłacenie ścieżki pacjenta – czyli zapłacenie ośrodkowi określonej kwoty za wyleczonego pacjenta, niezależnie od wykonanej diagnostyki, metody terapii i tego, jak był prowadzony. To rozwiązanie ma jednak także wady – dlatego największym dylematem jest, jak daleko możemy pójść z płaceniem za ścieżkę pacjenta, a gdzie płacić za oddzielne procedury.

Prof. Andrzej Marszałek – Jeżeli płacimy za ścieżkę pacjenta, to oznacza jej ułożenie z pewnych kroków, które w sumie mają przynieść skutek w postaci wyleczenia pacjenta. Musimy ustalić, które z tych etapów są kluczowe i pilnować ich realizacji w procesie leczenia, a także przy rozliczaniu, tworząc sumy kontrolne.

Beata Ambroziewicz – Pamiętajmy, że pacjent tak naprawdę nie do końca zdaje sobie sprawę z tego, skąd się biorą opóźnienia czy problemy z nieprawidłową diagnozą. Kiedy natomiast wchodzi na ścieżkę leczenia, kluczowa jest diagnostyka patomorfologiczno-molekularna. W tej chwili, ze względu  na bariery finansowe i sposób rozliczania, pacjent nie ma gwarancji, że będzie miał wykonane kompleksowe badanie, adekwatne do potrzeb. Problem tkwi w tym, jak zapisać obowiązek wykonania pełnego pakietu wskazanych w danym schorzeniu badań.

Rozliczenie świadczenia w programie lekowym przez NFZ powinno zostać uzależnione od ich wykonania. Na przykład w raku płuca kluczowa jest patomorfologia, potem mamy badania molekularne. Tymczasem w programie lekowym, mimo obowiązującej sprawozdawczości, nie ma wymogu wykonania tych badań. Zdarza się tak, że pacjent z rakiem płuca bez wykonanych badań molekularnych otrzymuje pierwszą, drugą i trzecią chemioterapię. Dopiero potem okazuje się, że ma ekspresję BDL1 albo EGFR. Nie mamy dziś mechanizmu, który gwarantowałby standard postępowania. Rozliczenie podania leku – nieważne czy będzie to terapia celowana, immunoterapia czy chemioterapia – musi być poprzedzone wykonaniem badania, które gwarantuje, że ta farmakoterapia jest optymalna. W tej chwili nie wykorzystujemy nawet potencjału programów lekowych, dostępnego leczenia, dostępnej diagnostyki i wiedzy, które posiadamy – i to jest ogromna tragedia pacjentów.

Prof. Jan Walewski (Narodowy Instytut Onkologii) – Nie da się mówić o finansowaniu leczenia w oderwaniu od sieci onkologicznej. Sieć onkologiczna powinna być lekarstwem na powikłane ścieżki pacjentów. Do Narodowego Instytutu Onkologii trafiają pacjenci, którzy przez kilka miesięcy skarżą się na dolegliwości, mają wykonywane rozmaite badania, takie jak rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, biopsje – w wielu ośrodkach, w różnych miejscach. Po 4-5 miesiącach takiej „ścieżki diagnostycznej”, kiedy trafią do Instytutu i wreszcie są trafnie zdiagnozowani, często jest już za późno na skuteczne leczenie. Podejmujemy próby, ale są one skazane na niepowodzenie z powodu rozwiniętego stadium choroby. A przecież za te różne badania, które przeszedł, ktoś otrzymał pieniądze. Gdyby koordynacja opieki działała lepiej i taki pacjent od razu skorzystał ze wszystkich potrzebnych badań, od razu po wystąpieniu objawów, gdyby badanie patomorfologiczne na początku miało zagwarantowane finansowanie – to być może mógłby zostać skutecznie wyleczony.

Prof. Krzysztof Składowski (Narodowy Instytut Onkologii o/Gliwice) – Musimy sobie uzmysłowić, że ścieżki leczenia onkologicznego są rozmaite, mają różną długość, niektóre są bardzo kręte. Jeśli mielibyśmy płacić za ścieżkę diagnostyczno-leczniczą pacjenta, to pojawia się pytanie, w którym momencie mielibyśmy zacząć to robić? W niektórych przypadkach leczenie jest długotrwałe, trwa kilkanaście miesięcy. Czy zatem mamy czekać kilkanaście miesięcy, aby je rozliczyć? Ważne jest, abyśmy uświadomili sobie, jakie są  „kamienie milowe” tej ścieżki pacjenta. Moim zdaniem zaczyna się ona wówczas, kiedy pacjent ma postawioną diagnozę nowotworu złośliwego – w tym momencie powinien on trafić na konsylium, które m.in. zweryfikuje, czy diagnoza jest prawidłowa, wiarygodna, wystarczająca i czy umożliwia ruszenie na tej ścieżce. Myślę, że w tym momencie można by już zacząć płacić.

Krystyna Wechmann (Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych) – Pacjentki, które zaczynają ścieżkę leczenia od badań przesiewowych, już wtedy otrzymują pierwszą diagnozę, przy czym nie zawsze ten wynik jest poprawny i często badanie trzeba powtarzać. Musimy rozróżniać dwa rodzaje badań, a mianowicie diagnostykę potrzebną do podjęcia decyzji o rozpoczęciu terapii oraz tę, która jest konieczna po leczeniu, aby sprawdzić jego efekty i wskazać, co ewentualnie trzeba jeszcze wykonać. Szpitale nie są w stanie prowadzić tych dwóch ścieżek diagnostycznych, dlatego powinny funkcjonować centra diagnostyczne. Doświadczenia innych krajów pokazują, że takie centra odblokowują kolejki. Wielokrotnie mówiłam, że do skrócenia czasu oczekiwania na rezonans magnetyczny wystarczy mammografia spektralna. Jednak nie jest ona odpowiednio finansowana. Szpitale jej nie stosują, ponieważ jest wyceniona na poziomie zwykłej mammografii, mimo iż jest droższa, bo wymaga dodania kontrastu i czas badania jest nieco dłuższy.

Prof. Joanna Didkowska (Narodowy Instytut Onkologii – KRN) – Ścieżka pacjenta nie zaczyna się od badania histopatologicznego, tylko w momencie niepokoju pacjenta i zgłoszenia się do lekarza poz. Ten pierwszy etap jest bardzo długi, tymczasem niemal nie dostrzegany, ani przez onkologów, ani przez system. Jego skrócenie – to szansa na poprawę skuteczności leczenia. Drugą kwestią jest ogromny obszar prewencji, która jest najskuteczniejszym sposobem zmniejszenia szkód zdrowotnych w onkologii, a w skali całej Europy przeznaczamy na nią jedynie 3 proc. wydatków związanych z nowotworami.  

Dr Małorzata Gałązka-Sobotka – Model finansowania jest funkcją celu. Najpierw powinniśmy precyzyjnie zdefiniować cel, który chcielibyśmy osiągnąć. Ponieważ nie jesteśmy w stanie osiągnąć wszystkich celów, należy dokonać wyboru i być może równolegle sprawdzać kilka wariantów. Przed wprowadzeniem pakietowego finansowania  onkologii w wielu krajach sprawdzano ten model w  wybranych obszarach – na przykład raka piersi czy raka prostaty.

Wprowadzenie finansowania ścieżki pacjenta wymaga głębokiego przeanalizowania, jakie są średnie, roczne koszty wyleczenia, czyli ścieżka pacjenta z danym typem nowotworu. Po wyliczeniu uśrednionego kosztu leczenia można sobie wyobrazić dalsze uszczegóławianie modelu finansowego. W pakietowym modelu płacenia poprowadzenie ścieżki pacjenta niepowikłanego, niezaawansowanego jest zatem tańsze niż średnia, więc szpital zyskuje na tym finansowo.

Wprowadzeniu pakietowego finansowania całej ścieżki pacjenta z nowotworem, obejmującego diagnostykę i leczenie specjalistyczne w tym także rehabilitację nie zamyka pola koniecznych modyfikacji modelu finansowania onkologii. Niezbędne są także zmiany zasad finansowania wszystkich innych elementów procesu, w tym profilaktyki i opieki podstawowej. Model finansowania musi uwzględnić choćby to, że zespół POZ odpowiada za edukowanie pacjentów pod kątem postaw zdrowotnych oraz kierowanie na badania przesiewowe, profilaktyczne i screeningowe.

W onkologii niesłychanie ważna jest optymalizacja procesów i efektywne wykorzystanie zasobów, a do tego potrzebna jest współpraca wielu środowisk. Motywacją do współpracy jest poczucie współodpowiedzialności za całą ścieżkę pacjenta. Prawda jest taka, że największy wpływ na proces ma ten, kto dysponuje finansami. W wielu systemach wdrażane jest płacenie pakietowe a budżetem na cały cykl leczenia zarządza ośrodek koordynujący.

Pilotaż sieci onkologicznej jest okazją do sprawdzenia nowych rozwiązań. Dziś w Polsce jedynym płatnikiem świadczeń jest NFZ, ale może warto sprawdzić model, w którym płatnikiem dla mniejszych placówek będzie ośrodek koordynujący. Ta droga w wielu krajach jest już otwarta. Istotą integracji świadczeniodawców jest określenie zakresu usług, standardu jakościowego, wyboru najlepszego miejsca do wykonania określonej usługi np. zlecając niektóre podstawowe świadczenia ośrodkom lokalnym, bliskim miejscu zamieszkania pacjenta.

Należy podkreślić, że pakietowe modele finansowania opieki sprawdzają się tylko wtedy, kiedy świadczeniodawca bierze odpowiedzialność za występowanie powikłań. Ponadto na każdym etapie oraz w odniesieniu do pełnego cyklu leczenia prowadzi się regularne raportowanie wyników leczenia, które służą głębokiej, merytorycznej niestygmatyzującej dyskusji o kierunkach doskonalenia struktury i procesów.

Sławomir Gadomski – Podstawą do finansowania ścieżki pacjenta musi być sieć ośrodków, w której jest koordynator. Rozwiązanie, aby płacić ośrodkowi koordynującemu, jest prawdopodobnie dobre, ale czy my jesteśmy systemowo gotowi? Co ważniejsze, czy te ośrodki, które miałyby koordynować, również są do tego gotowe – czy umiałyby podzielić pieniądze? Na ile zadziałałyby mechanizmy konkurencji? Dzisiaj jeszcze nie jesteśmy chyba gotowi na zmianę formuły płatnika.

Zasady finansowania mają wpływ na wiele kwestii dotyczących jakości leczenia, odbijają się m.in. na wybieraniu pacjentów i procedur. Ich ewentualna zmiana będzie stanowić gigantyczne wyzwanie. Natomiast poligonem doświadczalnym takich rozwiązań mogą być świadczenia kompleksowe unitów narządowych raka piersi czy raka płuca.  

Finansowanie ścieżki pacjenta onkologicznego – to swego rodzaju stawka kapitacyjna. Nasze wieloletnie doświadczenia ze stawką kapitacyjną w POZ wskazują, że trzeba ją uzupełniać o mierniki efektów, jakości i bodźce premiujące. Będzie to zatem ogromnym wyzwaniem i powinniśmy zacząć od wybranych, stosunkowo niewielkich obszarów.

Czytaj więcej:

Debata: Finansowanie ścieżki pacjenta onkologicznego (cz. 2 – leczenie)

Debata: finansować ścieżkę pacjenta zamiast pojedynczych świadczeń

Debata: Kto powinien koordynować leczenie raka płuca

Partnerzy debaty: