Niedawne publikacje na bazie rejestrów amerykańskich udowodniły, że zastosowanie ramion robotycznych w alloplastyce połowiczej kolan u pacjentów daje lepsze wyniuki niż operacje metodami tradycyjnymi. Mam nadzieję, że już wkrótce informacje o stosowanej technologii będą sprawozdawane w polskim rejestrze a NFZ jeszce w większym stopniu będzie premiować jakość – mówi dr Andrzej Sionek z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Adama Grucy CMKP w Otwocku, prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotycznej Narządu Ruchu.
– MInister zdrowia powołała zespół do spraw chirurgii robotowej. Nie ma w nim żadnego ortopedy. Co Pan na to, jako szef Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotycznej Narządu Ruchu?
Andrzej Sionek – Tak, z tego co wiem w tym towarzystwie nie ma żadnego ortopedy, a zależałoby nam, żeby środowisko ortopedów było tam reprezentowane. Te ramiona robotyczne, którymi się posługujemy, mają nieco inny sposób działania niż systemy stosowane w operacjach chirurgicznych na tkankach miękkich. Tam mówimy bardziej o manipulatorach, u nas mamy bardziej ramiona robotyczne, które mogą być półautonomiczne lub autonomiczne. Choć ze względów prawnych takie w pełni autonomiczne są na razie niedopuszczalne. Mamy kilka typów tych ramion – mogą być oparte o badania obrazowe, w tym o tomografię komputerową. Na najbardziej zaawansowanym rynku amerykańskim dominują systemy oparte o TK, które są nieco droższe, ale stwarzają dodatkowe możliwości, jak np. dzięki haptyce ograniczenie pola operacji do bezpiecznego zakresu.
– Na tomografii opiera się system Mako?
– Tak, natomiast inne opierają się na badaniach obrazowych, czyli wgrywanych zdjęciach rentgenowskich. Pozwalają także na ustalenie relacji kręgosłup-biodro. Ale w obu przypadkach najważniejsza jest precyzja.
– Robotyka w ortopedii nie jest jeszcze zbyt rozpowszechniona z Polsce, ale się rozwija.
– Staramy się poszerzać wiedzę na temat tych rozwiązań. Między innymi w tym celu powołaliśmy Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotycznej Narządu Ruchu. Działamy na wielu frontach, także w MInisterstwie Zdrowia, ale niestety nie znaleźliśmy się w składzie tego nowo powołanego zespołu.
– Podobnie jak nie znalazł się nikt z neurochirurgii, gdzie także wykorzystuje się ramiona robotyczne.
– Oczywiście, choćby wspomniany już system Mako jest przeznaczony również do zabiegów operacyjnych kręgosłupa i stawu ramiennego. Kręgosłup – to wspólne pole działania neurochirurgów i spondyloortopedów.
– W ortopedii robotyka się rozwija głównie w alloplastyce kolan i bioder. W tym obszarze od kilku lat działa rejestr zabiegów, prowadzony przez NFZ, ale w nim nie ma jeszcze informacji o tym, czy jakiś zabieg wykonano przy pomocy robota.
– Aktualnie lekarze nie sprawozdają do rejestru, czy zabieg wykonali przy pomocy robota. Prace nad nowelizacją rozporządzenia w sprawie rejestru są jednak bardzo zaawansowane i mamy nadzieję, że od przyszłego roku już się taka sprawozdawczość pojawi. Będzie wiadomo, jaką techniką wykonano zabieg. Chodzi przede wszystkim o jakość, powinniśmy podawać nie tylko informacje o zastosowanej technologii, ale także tzw. PROMs, czyli Patient Reported Outcome Measures – uzyskiwane od pacjentów informacje o efektach operacji. Środowisko ortopedyczne już przyzwyczaiło się do wpisywania danych do rejestru, co jest pewną dodatkową pracą – ale lekarze dostrzegają korzyści z nią związane. W ubiegłym roku wprowadziliśmy w nim pewne modyfikacje, związane m.in. z artykulacjami czy etiologią schorzeń. Mam nadzIeję że wkrótce – zgodnie z trendem ogólnoświatowym – będziemy podawać nie tylko informację o zastosowaniu robota, ale też jaki to był model, jaki typ. Tak się dzieje w rejestrach amerykańskich, holenderskich czy australijskich.
– Z roku na rok NFZ ograniczył finansowanie alloplastyk i liczba zabiegów w ubiegłym roku spadła.
– Tak, pod koniec ubiegłego roku rzeczywiście był pewien przestój. Chodziło o finansowanie, w wielu szpitalach ograniczono przyjęcia. Zabiegi były przekładane.
– Spodziewa się Pan podobnych kłopotów pod koniec tego roku?
– Obecnie praca odbywa się normalnie. Teraz rozliczamy zabiegi co pół roku, czyli czekamy na to, co się będzie działo w czerwcu. Jak na razie nie dostrzegam spowolnienia. Natomiast za nadwykonania będzie proponowana znacznie niższa stawka, więc zapewne ich nie będzie. Kwoty kontraktów na ten rok są różne, w zależności od ośrodka czy oddziału wojewódzkiego NFZ, więc trudno mi ocenić, jak wygląda sytuacja w skali całej Polski. Natomiast zapotrzebowanie na operacje endoprotezoplastyki kolan i bioder jest bardzo duże. I rośnie. Ten trend dotyczy nie tylko operacji pierwotnych, ale także rewizyjnych. To są bardzo kosztochłonne procedury, a każdy szpital w obecnej sytuacji zwraca uwagę na kontrolowanie kosztów. W związku z tym nasila się tendencja, aby operacje rewizyjne były wykonywane w większych ośrodkach, dysponujących bardziej doświadczoną kadrą. Jako szpitale mierzymy się z tymi wyzwaniami – jak pogodzić rosnące potrzeby na zabiegi i pierwotne, i rewizyjne z finansowaniem.
– Czy stosowanie robotów pozwala ograniczyć liczbę rewizji?
– To jest bardzo dobre pytanie. Zastosowanie ramion robotycznych daje korzyści dla pacjenta i dla systemu – udowadnia to coraz więcej publikacji naukowych. Na ostatnim zjeździe Europejskiej Federacji Krajowych Stowarzyszeń Ortopedii i Traumatologii (EFORT) przedstawiono bardzo ciekawą pracę na podstawie rejestru amerykańskiego. Okazało się, że w grupie chorych w wieku powyżej 65 lat zastosowanie endoprotez połowiczych stawu kolanowego z pomocą robotów daje lepsze wyniki po 10 latach niż w grupie chorych operowanych metodą klasyczną. Z kolei jeśli mówimy o stawach biodrowych, liczba wczesnych zwichnięć endoprotezy biodra u chorych operowanych z użyciem ramienia robotycznego jest niższa niż u chorych operowanych bez robota. To co udowodniono – to większa precyzja osadzenia implantów, niższe ryzyko wystąpienia śródoperacyjnych złamań okołoprotezowych, a także dokładność pooperacyjnej oceny długości kończyn.
– Czy PROMs pokazują mniej dolegliwości bólowych?
– Tak, to jest także udokumentowane. Ale najważniejsze są te wyniki odległe, co najmniej 10-letnie.
– Skoro mamy już takie dowody naukowe, to czy celem zmian w rejestrze nie powinno być zróżnicowanie poziomu finansowania zabiegu w zależności od jego jakości, czyli efektów?
– Jakość powinna być promowana – jakość postrzegana zarówno z punktu widzenia lekarzy, jak i pacjentów. Powinna być najważniejsza także dla płatnika. Trzeba też pamiętać, że koszty zabiegu robotowego są nieznacznie wyższe, co wiąże się z dodatkowym obłożeniem, eksploatacją systemu, technologią. Ale na pierwszym miejscu jest jakość zabiegu dla pacjenta.
– Spodziewa się Pan, że MZ jest otwarte na taką rozmowę o płaceniu za jakość?
– Jesteśmy w trakcie rozmów, trudno mi powiedzieć, resort zdrowia jest otwarty na rozmowę i nasze argumenty. Z tego także powodu będziemy się starać o dołączenie ortopedów do tego nowego zespołu do spraw robotyki. Chyba że zamysłem ministerstwa jest praca w podgrupach i powstanie osobny zespół do spraw robotyki w ortopedii. Tego nie wiemy.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
