Pomysł stworzenia KOC nie był zły, tylko nie jest dostosowany do rzeczywistych potrzeb i oczekiwań kobiet w ciąży – mówią Rafał Janiszewski i Artur Fałek.
– Wiosną 2020 roku, kiedy wybuchła pandemia, wiele osób prognozowało baby boom – analogicznie do tego, co się działo w stanie wojennym, gdy Polacy również utknęli w domach. Tym razem tak się jednak nie stało.
Rafał Janiszewski: Stało się coś odwrotnego. W czasie epidemii liczba porodów się zmniejszyła. W mojej kancelarii przygotowaliśmy analizę dotyczącą liczby porodów w publicznych szpitalach. W 2019 roku na świat przyszło 324 tys. małych Polaków, w 2020: 294 tys., a w 2021 – 267 tys.
Artur Fałek: Przytoczę dane demograficzne z GUS: w 2020 roku było 356 tysięcy porodów, podczas gdy w 2019 – 374 tysięcy. Danych za 2021 rok jeszcze nie ma.
RJ: Różnica pomiędzy liczbą wszystkimi porodów w 2020 roku a liczbą porodów, które odbyły się w publicznych placówkach wynosi prawie 60 tysięcy! W 2019 roku było to 50 tysięcy. Widzimy zatem wyraźnie, że coraz więcej porodów odbywa się poza Narodowym Funduszem Zdrowia, mimo spadku liczby ogólnej porodów oraz mimo to, że NFZ stworzył wiele instrumentów i narzędzi, by zachęcać kobiety do porodów w ramach systemu publicznego. Miała temu służyć na przykład koordynowana opieki nad ciężarnymi, czyli tzw. KOC. Wprowadzono standard opieki okołoporodowej, w skład którego wchodzi również m.in. opieka psychologiczna. A jednak, jak widzimy, nie jest to dla Polek wystarczającą zachętą – coraz więcej z nich ucieka z porodem poza system publiczny. Usilnie poszukiwałem w danych Narodowego Funduszu Zdrowia jakiegokolwiek efektu tych wszystkich działań, które NFZ oraz Ministerstwo Zdrowia podejmują. Nie znalazłem.
– Poza systemem, to znaczy w domu czy w placówce prywatnej?
RJ: Zarówno w domu jak i w placówce prywatnej. Z tym, że ta druga kategoria stanowi zdecydowaną większość.
AF: Porody domowe stanowią w naszym kraju margines – i to dobrze. Bezpieczeństwo matki i dziecka przemawiają za tym, by poród odbywał się w odpowiednich warunkach, czyli w szpitalu. Kto nie widział i nie wie, jakie komplikacje mogą mieć miejsce – ten szczęśliwy. Kiedy pojawiają się komplikacje, często wymagane jest natychmiastowe działanie. A dawny argument, że w prywatnych placówkach rodzącej może towarzyszyć ojciec dziecka, odpada, ponieważ możliwość towarzyszenia rodzącej przez osobę bliska – to dziś standard we wszystkich szpitalach.
– Czy w ten sposób zapobiegniemy odpływowi pacjentek do prywatnej służby zdrowia? I czy w ogóle jest coś kontrowersyjnego i złego w tym, że Polki chcą rodzić w prywatnych placówkach?
AF: Uważam, że to nie jest dobra sytuacja. Poród jest szczególnym świadczeniem zdrowotnym, które powinno się znaleźć pod pieczołowitą i wszechstronną opieką państwa. Mamy przecież niekorzystne trendy demograficzne, w Polsce jest ujemny przyrost naturalny. Powinniśmy więc robić wszystko, by zachęcić Polki do zwiększenia dzietności. A zapewnianie „państwowego” porodu jest tak samo ważne, jak zapewnienie państwowego żłobka, przedszkola i szkoły dla dziecka.RJ: Kiedy dochodzi do trudnej sytuacji, do skomplikowanych przypadków – Polacy szukają pomocy głównie w publicznej służbie zdrowia, tam gdzie są szpitale kliniczne, wybitni specjaliści, doświadczone zespoły budzące zaufanie. Kobiety w ciąży – to bardzo szczególna grupa pacjentek, potrzebujących nie tyle uzyskania konkretnego świadczenia, co oczekujących opieki, które daje poczucie bezpieczeństwa. Sprawa jest arcyważna i wymaga pochylenia się decydentów, ponieważ system opieki nad kobietami w ciąży i standard porodów ma istotny wpływ na to, czy kobiety decydują się zachodzić w ciążę.
– Czy program KOC doprowadził zmniejszenia liczby patologii ciąży z porodem?
RJ: Porównując rok 2019 do 2020 mamy wzrost odsetka patologii o 1,5 procenta. A ja bym chciał i oczekiwał spadku.
AF: Ja również. Pozostaje się zastanowić, czy wzrosło dlatego, że KOC jest czuły i wychwytuje patologię czy też dlatego, że świadczeniodawcy kompensują sobie niską wycenę świadczeń kwalifikując ciążę i porody do wyżej płatnych grup rozliczeniowych?
– Sugeruje Pan kreatywną sprawozdawczość.
RJ: Spójrzmy na kolejny miernik, jakim jest liczba porodów przez cięcie cesarskie. W 2019 roku porodów z cięć cesarskich mieliśmy 159,1 tys. na 324 tysiące porodów w ogóle. A w 2021 ten stosunek wynosi 147,6 tys. do 267 tysięcy. Odsetek wzrósł z 49 proc. do 55 proc.! Mamy więc kolejny mocno alarmujący czynnik, bo kiedy w ogóle powinniśmy przeprowadzać cesarskie cięcia? Tak zwane „cesarki na życzenie” – to jest potężny problem.
AF: Pochodzę ze starej szkoły położniczej i powtarzam, że cięcie się wykonuje wtedy, kiedy są ku niemu wskazania medyczne. Poród fizjologiczny – o ile są ku temu warunki i można go przeprowadzić bezpiecznie dla matki i dla dziecka – powinien się odbywać siłami i drogami natury. Ale to podejście już dawno zostało zmodyfikowane. Nie praktykuję ładnych dwadzieścia parę lat. Cesarskie cięcie na życzenie jest dla mnie równoznaczne z sytuacją, kiedy przychodzi kobieta i oświadcza „Ja chcę mieć cięcie” przy braku wskazań medycznych. To jest życzenie kobiety. Chciałbym jednak zwrócić uwagę na takie uwarunkowania, o których się raczej nie mówi.
– O czym się nie mówi?
AF: Cięcie cesarskie zajmuje w niektórych ośrodkach zaledwie kilkanaście minut. Od nacięcia do zeszycia powłok! Szybko kończymy poród i otrzymujemy pieniądze z NFZ. A poród siłami natury może trwać do 24 godzin. Który lekarz położnik ma dobę, czy choćby nawet 12 czy 8 godzin, żeby asystować w porodzie naturalnym? Czasami po prostu szybciej jest ciąć.
RJ: Ja bym się nie doszukiwał teorii spiskowych. Uważam, że najczęściej lekarze się godzą na cięcie dlatego, że położnica tak chce. Spójrzmy na dane regionalne z 2021 roku. W województwie małopolskim i śląskim odbyło się po 33 tysiące porodów. W tym pierwszym województwie mieliśmy cesarskich cięć 16 tysięcy z kawałkiem i w śląskim niemal tyle samo. Relacje liczbowe pomiędzy cięciami cesarskimi i porodami są wszędzie w miarę podobne. A zatem jest to trend ogólnopolski. Statystycznie co druga kobieta chce cesarki.
– Czyli Polki niespecjalnie ufają publicznym porodówkom, a jeśli nie mogą zapłacić za komercyjny poród, to stanowczo żądają cesarki. Dlaczego?
RJ: Kluczowe pytanie, jakie są stawiamy, brzmi: jak działa KOC w zakresie edukacji i prowadzenia ciąży, skoro nie spada liczba patologii? Sporym procentem cięć cesarskich powinny być – zgodnie ze standardami – właśnie patologie.
AF: Postulujemy uczciwą odpowiedzieć na pytanie – czy KOC nie jest dziurawy? Polska od lat plasuje się w europejskiej czołówce cesarskich cięć. W Europie średnia wynosi 25 proc., a zgodnie z zaleceniami WHO powinno to być maksymalnie 10-15 procent. Islandia ma poniżej 15 procent, kraje skandynawskie 17-22 proc, a na drugim biegunie znajdują się Cypr – 57 proc i Rumunia – 47 proc. Liczba cięć cesarskich w Polsce miała szansę się zmniejszyć, kiedy z wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zniknął zapis mówiący o tym, że kobieta po cesarskim cięciu może przy kolejnej ciąży odmówić porodu siłami natury. Ale jak widzimy, na nic się to nie zdało. Lekarze bardzo często się boją odmówić kobiecie, która cesarskiego cięcia żąda.
– Dyskusja o tym, jak ograniczyć liczbę wykonywanych cesarskich cięć toczy się od lat.
RJ: Kilka lat temu mieliśmy ogólnopolską dyskusję o tym, że nie mamy standardów opieki okołoporodowej – i wdrożyliśmy standardy. Dyskutowaliśmy, że kobietom w ciąży nie zapewniamy kompleksowej opieki – i wdrożyliśmy KOC. Czy to spowodowało, że kobiety mniej się boją? Nie! Coraz częściej chcą cesarek i uciekają z publicznych szpitali.
AF: Podstawowym czynnikiem jest obawa o bezpieczeństwo porodu oraz strach przed bólem. Ale przecież dlatego KOC obejmuje edukację przedporodową, która powinna się rozpocząć między 21 a 26 tygodniem.
RJ: Informację, że należy jej się systemowa, kompleksowo opieka, która zapewni bezpieczeństwo jej oraz jej dziecku, kobieta powinna uzyskać jeszcze zanim zajdzie w ciążę. A już na pewno w momencie, kiedy lekarz stwierdza ciążę – wtedy automatycznie wchodzi przecież programu KOC. Jeśli wkrótce kobieta przekonuje się że opieka rzeczywiście jest kompleksowa, to wzbudzi w niej poczucie bezpieczeństwa. Nasze wnioski z analizy danych pokazują jednak, że tak się nie dzieje, skoro kobiety uciekają w stronę prywatnych porodów. Zwracam uwagę: porodów! To nie znaczy, że wszystkie te kobiety są również objęte kompleksową prywatną opieką podczas ciąży. Raczej prowadzą ciążę “na NFZ”, ale – jeśli je stać – idą rodzić do prywatnych placówek.
– Kobiecie w ciąży należą się świadczenia bez kolejki.
RJ: I w zasadzie nielimitowane. Mało tego: kobieta nawet nie musi być ubezpieczona, żeby podczas ciąży korzystać ze świadczeń na NFZ! Wszystkie bariery został usunięte. A jednak KOC nie działa, nie sprawdza się tak, jak byśmy chcieli. Czy ten program został źle wymyślony? Mówiąc obrazowo – czy pająk utkał taką pajęczynę, że mucha nie siada? Czy też idea jest świetna, ale praktyka od niej odbiega i świadczenia dla ciężarnych nie są realizowane tak dobrze, jak to zostało zapisane i ustalone? Czy świadczeniodawcy nie realizują idei standardu opieki koordynowanej?
– Może kobiety boją się samych porodów w publicznych placówkach. Czy tam na pewno dokonała się rewolucja od czasu słynnej akcji „Rodzić po ludzku”?
AF: Moje pierwsze wrażenie jest takie, że standard opieki okołoporodowej nie jest właściwie realizowany.
RJ: Nie chcę krytykować publicznych placówek, ale to właśnie ma kluczowe znaczenie. Kobiety przecież doskonale wiedzą, jak wygląda standard opieki w publicznych porodówkach. Co o nich myślą, najlepiej dowodzi to, że uciekają do placówek prywatnych, a jeśli już muszą rodzić w publicznym szpitalu – proszą o cięcie cesarskie, by zminimalizować ryzyko porodu siłami natury.
RJ: Przyzwyczailiśmy się, że oddziały porodowe mamy niemal na każdej ulicy. Jest ich bardzo dużo, lepszych i gorszych. Ale ponieważ doświadczamy niżu demograficznego, nic dziwnego, że niektóre szpitale – wśród nich również niektórzy nasi klienci – myślą o tym, żeby porodówki i oddziały neonatologiczne zamknąć, ponieważ nie są w stanie utrzymać zasobów. Kobiety dokonują świadomego wyboru gdzie będą rodzić. Kierują się oczywiście różnymi kryteriami: gdzie są dobre warunki porodowe, gdzie jest szkoła rodzenia, gdzie nie ma problemu z cięciem cesarskim. To jest wręcz rynek, na którym dokonuje się komercyjnego wyboru, chociaż zawsze płaci NFZ. Kobiety wybierają i dlatego w niektórych szpitalach liczba porodów mocno spada. Wystarczy, że w szpitalu obok odremontowano porodówkę, zmieniono podejście personelu, poprawiono jakość i ciężarne zaczęły wybierać tamtą placówkę. Prywatne placówki przyciągają pacjentki, ponieważ oferują klientkom rzeczy, których nie ma w publicznych placówkach. Standard pobytu przypomina eleganckie ośrodki typu SPA. W publicznym szpitalu tak nie jest i nigdy nie będzie – i słusznie, bo z punktu widzenia finansów publicznych to by nie było racjonalne. Jeśli kobieta chce mieć telewizję satelitarną w jednoosobowym pokoju i jacuzzi, tylko placówka komercyjna jej to zapewni. Zjawisko przechodzenia do prywatnej służby zdrowia będzie na pewno rosło. W połączeniu z niżem demograficznym oznacza to, że w publicznych oddziałach położniczych będzie coraz więcej niewykorzystywanych łóżek w stosunku do realnych potrzeb. Dlatego zastanawiam się, czy nie przyszedł czas na to, by – również poprzez zastosowanie standardów opieki koordynowanej – odejść od hasła „porodówka pod każdą strzechą”?
AF: Dyskusja o progu rentowności oddziału położniczego toczy się od dobrych 30 lat. Nowa ustawa o sieci szpitali, która zakłada zwiększenie efektywności placówek, ten temat na pewno również poruszy. W ramach procesów restrukturyzacyjnych, które się pojawią zwłaszcza w szpitalach kategorii C i D, zostaną na nich wymuszone pewne działania, m.in zamykanie nierentownych oddziałów położniczych.
– Czy informacja, że szpital zamyka porodówkę, nie będzie wywoływała protestów społecznych?
RJ: To jest sedno problemu. Oddziały położnicze, które mają dziś mało porodów, nie są zamykane, ponieważ nie pozwalają na to ich właściciele i NFZ – bo to jest niepopularna decyzja. Wszyscy się boja, jak lokalna społeczność na to zareaguje – i to nawet, w sytuacji, gdy w promieniu 15 km mamy trzy porodówki. Nic to, że wszystkie trzy biedują i oferują standard… taki sobie.
AF: Pamiętajmy również o tym, że migracja pacjentek w poszukiwaniu porodu jest wzmacniana przez wyludnianie się obszarów wiejskich. Szczególnie młodzi ludzie migrują do miast, więc w małych miejscowościach i małych szpitalach powiatowych liczba porodów musi się stale zmniejszać. Oddziały spadają poniżej progu rentowności i jakoś ten problem trzeba rozwiązać. Zanim przyjdzie nadzorca i każe porodówkę zamknąć, dobrze by było w ramach subregionów zrobić przegląd i sprawdzić, które porodówki są najlepiej zorganizowane, oferują lepszą jakość, mają najlepszą renomę. Jeśli się okaże, że u mnie kobiety nie chcą rodzić – to odpuszczam. Niech inne szpitale realizują te świadczenia i podnoszą jakość.
RJ: Może to już czas, by stworzyć rodzaj sieci?
– Co by nam dała sieć oddziałów położniczych?
RJ: Oznaczałoby to równy standard we wszystkich szpitalach. W ten sposób przeszliśmy do problemu systemowego, czyli organizacji sieci oddziałów położniczych. Ale samo istnienie porodówki – to jedno, natomiast opieka nad ciężarną – drugie. Obecne wymagania dotyczące KOC nakładają na świadczeniodawców obwiązek posiadania pełnego konglomeratu, wszystkich świadczeń. A ja się zastanawiam, czy lekarstwem na bolączki, o których dziś rozmawiamy – czyli migracje do sektora prywatnego, rosnącej liczby patologii ciąży i cięć cesarskich – nie byłoby położenie większego nacisku na opiekę nad ciężarnymi w okresie przed porodem? I na długo przed porodem! Opieka nad kobietą w ciąży powinna się odbywać blisko miejsca zamieszkania. Powinna być łatwo dostępna i sięgać aż do szkoły rodzenia. Ścieżkę opieki trzeba koordynować od samego początku aż do ośrodka, w którym będzie rodziła, zapewniając jej świadczenia adekwatne do potrzeb i rekomendacji.
– Jeśli opieka ma być blisko, jak to pogodzić z postulatem, że część oddziałów położniczych musi się zamknąć?
AF: Blisko powinno być samo prowadzenie ciąży, natomiast poród może się odbyć nieco dalej. Jako uczeń prof. Włodzimierza Fijałkowskiego, pioniera szkół rodzenia w Polsce, prowadziłem taką szkołę w latach 90-tych. Elementem zajęć była wizyta na sali porodowej i oddziale położniczym, żeby je zobaczyć, zapoznać się, dotknąć sprzętów pomocnych przy porodzie – żeby to nie było obce, nie budziło lęku. Zgodnie z filozofią psychoprofilaktyki porodu, podejmowaliśmy wiele działań, aby redukować obawy i lęk. Porównując KOC do Centrum Zdrowia Psychicznego – tam u jednego świadczeniodawcy mamy wszystko – od porady psychologa i wsparcia socjalnego aż po hospitalizacje. Tymczasem mamy KOC, realizowany w jednym szpitalu, a pacjentka rodzi gdzie indziej. Brakuje przepływu informacji. Małe szpitale nie są w stanie kontrolować odpływu pacjentek do prywatnych placówek i zostają bez finansowania, co jeszcze bardziej pogarsza ich sytuację ekonomiczną. Ten mechanizm również kładzie się cieniem na wszystko, o czym dziś rozmawiamy.
RJ: Liczyłem na to, że w placówkach, które realizują KOC, będzie mniej cięć cesarskich. KOC miał doprowadzić do spadku liczby cesarek i patologii ciąży lub płodu. Powinien też zapobiec odpływowi rodzących do prywatnych placówek – bo to stanowi miernik zaufania do systemu publicznego. Tak się jednak nie stało, co świadczy o tym, że KOC tak naprawdę nie jest on dostosowany do potrzeb kobiety w ciąży. KOC jest bardziej agregacją grupy ciężarnych i położnic do jednego obszaru sposobu finansowania, a nie programem spełniającym oczekiwania Polek.
– A jak powinna wyglądać ta opieka?
RJ: Aby to było blisko miejsca zamieszkania, opiekę nad kobietą w ciąży mogłaby prowadzić ambulatoryjna opieka specjalistyczna lub poradnia przyszpitalna, również przy szpitalu, który nie ma oddziału położniczego. Kompetencje edukacyjne mógłby mieć również POZ i pielęgniarki środowiskowe. Mamy szeroki wachlarz możliwości, żeby do tej kobiety w ciąży wyjść z ofertą i zrobić to – w idealnym układzie – już w momencie, kiedy ona dopiero planuje ciążę. Trzeba zapewnić jej edukację, diagnostykę, zbudować świadomość wszystkich rzeczy, na które ma wpływ. A później ukierunkować ją przy wyborze miejsca, w którym urodzi dziecko. Oczywiście z zachowaniem prawa wyboru. Standardy opieki okołoporodowej niespecjalnie zmieniły rzeczywistość. Trzeba wyciągnąć wnioski i zadać pytanie – czego tak naprawdę chcą kobiety w ciąży? Musimy także nauczyć się skuteczniej komunikować kobitom w ciąży to, o czym wiemy, że będzie dla nich dobre. Każdy system , nie tylko w Polsce, ma z tym mniejszy czy większy problem. Wybór ginekologa, prowadzenie ciąży, wybór placówki, w której będzie rodzić – to są bardzo osobiste wybory pacjentki. Dochodzi jeszcze taka kwestia, że w dużej mierze kobiety korzystają z prywatnych wizyt u ginekologa.
AF: Obowiązujący standard opieki spełnia oczekiwania profesjonalistów. Ale to nie wystarczy. Zaangażowany personel powinien go stosować w sposób, który przekona kobietę, że znalazła się w najlepszych rękach i że ona i jej dziecko są bezpieczni. Pamiętajmy, że kobieta w Polsce ma średnio 1,4 dziecka, więc w zdecydowanej większości pod opiekę trafiają pierworódki, które przychodzą do placówki zalęknione, nie mają doświadczenia. Powinny otrzymywać najlepszą możliwą opiekę. Wydaje się, program KOC nie dał rady w odpowiedni sposób ogarnąć tej bardzo delikatnej materii.
RJ: Być może zamiast koordynowanej opieki powinno się dać kobietom swobodę i tak skonstruować świadczenia, aby zawierały szeroki katalog możliwości, ale konkretny rodzaj tych działań niech ustają ci specjaliści, którzy są blisko tych kobiet. W ten sposób lepiej zaspokoimy zróżnicowane potrzeby ciężarnych. Opieka powinna być maksymalnie spersonalizowana. Bo jeśli kobiety nie będą się czuły bezpieczne, to nadal będą odchodziły do systemu prywatnego. Zmiana jest potrzebna, ponieważ system publiczny, który od świadczeniodawców oczekuje wyników opieki nad kobietą w ciąży i porodów – tego nie uzyskuje.
(rozmawiał: Krzysztof Jakubiak)
- Rafał Piotr Janiszewski. Właściciel Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski, która oferuje kompleksowe wsparcie placówkom ochrony zdrowia. Klientami jest kilkaset publicznych szpitali. Rafał Janiszewski jest związany z system ochrony zdrowia od 25 lat. Pracował w Biurze Pełnomocnika Rządu ds. Wprowadzania Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego, Kasie Chorych, Sejmowej Komisji Zdrowia. Był doradcą ministrów zdrowia. Jest autorem kilkudziesięciu książek z zakresu zasad realizacji i rozliczania świadczeń z płatnikiem, zarządzania oraz poświęconych gospodarce lekowej.
- Artur Fałek. Lekarz, ginekolog-położnik. Doradca w Kancelarii Doradczej Rafał Piotr Janiszewski. Po studiach medycznych ukończył studia podyplomowe na kierunkach Zarządzanie Zasobami Ludzkimi i Master of Business Administration. Pracował m.in w Ministerstwie Zdrowia na stanowisku dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji, Centrali NFZ na stanowisku dyrektora Departamentu Gospodarki Lekami i w Lubelskiej Regionalnej Kasie Chorych. Współpracował z WHO Polska w zakresie organizacji konferencji i szkoleń o tematyce farmaceutycznej dla administracji publicznej oraz pełnił funkcję zastępcy członka Management Board w Europejskiej Agencji Leków. W Kancelarii Rafał Piotr Janiszewski jest ekspertem w zakresie organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz refundacji i gospodarki lekami.
