Czego nam brakuje do dobrej kontroli astmy oskrzelowej

Lekarze nie znają aktualnych zaleceń. Są problemy z dostępem do ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu astmy oskrzelowej, zwłaszcza astmy ciężkiej. Edukacja i zmiany organizacyjne to sposób na rozwiązanie tych problemów. W minionym tygodniu obchodzony był Światowy Tydzień Alergii, którego motywem przewodnim była właśnie astma.

“Astma oskrzelowa – to problem zdrowotny o charakterze populacyjnym. Z badań epidemiologicznych wynika, że w Polsce żyje 2,2 mln osób, które mają ją zdiagnozowaną. Natomiast badania przeprowadzone przez prof. Bolesława Samolińskiego w ramach programu „Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce” (ECAP) wskazują, że o swojej chorobie nie wie nawet 70 proc. osób mających objawy astmy” – mówi dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, ekspert systemu ochrony zdrowia, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Bardzo droga astma

Astma oskrzelowa stanowi ogromne obciążenie dla budżetu państwa. W latach 2015-2019 wartość świadczeń realizowanych w leczeniu szpitalnym dla pacjentów z astmą wyniosła łącznie ponad 1,1 mld zł. W tym samym czasie refundacja produktów leczniczych dla tej grupy kosztowała budżet państwa ponad 4,3 mld zł, z czego dopłaty pacjentów oszacowane zostały na prawie 780 mln zł. Następstwa finansowe astmy ponosi również ZUS, który wydał w 2019 r. 195 mln zł na świadczenia związane z niezdolnością do pracy nią spowodowaną. Do tego dochodzą koszty pośrednie, czyli utraty produktywności osób, które nie chodzą do pracy z powodu astmy. W zależności od przyjętej metody obliczeń kształtują się one na poziomie od 250 mln zł do nawet 500 mln zł rocznie.

“Gdy widzimy te wartości, pojawia się pytanie, co z tym zrobić? Teraz nawet 7 lat mija od pojawienia się pierwszych objawów do rozpoznania astmy. Jedynie 20 proc. pacjentów otrzymuje plan leczenia. Aż 30 proc. chorych nie kontroluje w pełni swojej choroby, a większość robi to w sposób nieoptymalny. Konieczne jest absolutne przeorganizowanie czy też zoptymalizowanie, usprawnienie systemu opieki zdrowotnej. W konsekwencji liczymy, że będzie można zrezygnować z hospitalizacji. I to jest cel systemowy, bardzo ambitny, ale realny” – ocenia dr Gałązka-Sobotka.

Potrzebne są zmiany w opiece ambulatoryjnej

Odpowiedzialność i największy ciężar leczenia chorych na astmę spoczywa na podstawowej opiece zdrowotnej. Tu nadzieję dają zmiany zapowiedziane przez MZ, które tej jesieni mają wejść do systemu, czyli rozszerzanie koordynowanej opieki zdrowotnej w POZ. Zgodnie z tymi regulacjami astma będzie jedną z tych chorób, które mają być zarządzane przez lekarza rodzinnego. Jednocześnie nad procesem leczenia pacjenta z ciężkim przebiegiem astmy musi czuwać lekarz specjalista. I tutaj konieczne jest systematyczne rozszerzanie dostępu do poradni specjalistycznych.

“Należy wzmocnić motywację lekarzy rodzinnych, żeby nie kierowali pacjentów z łagodniejszym przebiegiem choroby do specjalistów. Z drugiej strony potrzebne są narzędzia, które sprawią, że lekarze specjaliści będą się opiekowali najtrudniejszymi pacjentami, być może również tymi uczestniczącymi w programie lekowym ciężkiej astmy. Przy czym ich zadaniem powinno być niedopuszczanie do hospitalizacji. Żeby tak było, musimy dokonać zmian w zakresie opieki ambulatoryjnej. Owszem, mamy opiekę nielimitowaną, podniesione stawki za porady ambulatoryjne, ale to wciąż jest niewystarczające, jak twierdzą specjaliści. Brakuje ryczałtowego finansowania procedur związanych chociażby z immunoterapią, pogłębioną diagnostyką, której nie trzeba wykonywać w warunkach szpitalnych, można to zrobić w opiece ambulatoryjnej” – zauważa dr Gałązka-Sobotka.

Jakie będą korzyści z rozwiązania e-recepta 2.0

Astma jest doskonałym przykładem obszaru terapeutycznego, w którym proste rozszerzenie funkcjonalności już istniejącego narzędzia e-recepta może zapobiec zaostrzeniom choroby, poprawić jej kontrolę. Projekt rozwiązania e-recepta 2.0 został złożony przez Koalicję na rzecz Leczenia Astmy w Ministerstwie Zdrowia, gdzie został pozytywnie zaopiniowany i czeka na wdrożenie.

“Ten projekt jest odpowiedzią na pytanie, co zrobić, żeby szybko i skutecznie poprawić opiekę nad tą grupą chorych. Wzorowaliśmy się na doświadczeniach fińskich i estońskich, w których to wykorzystano istniejące systemy do wystawiania recept. Na ich bazie stworzono narzędzia wspierające lekarzy rodzinnych i specjalistów poprzez „zaszycie” w system e-recepty pewnych algorytmów, które monitorują ilość przepisywanych leków. Dotyczy to przede wszystkim glikokortykosteroidów, a także leków z grupy SABA. Ideą tego rozwiązania jest, żeby system e-recepty podpowiadał lekarzowi, który wypisuje kolejną receptę, że zostały już przekroczone optymalne – zgodne ze standardami GINA – stężenia danego leku np. w horyzoncie 365 dni. Chodzi o to, żeby lekarz widział nie tylko, że pacjent miał wypisane recepty, ale które zrealizował i czy ma jeszcze aktywne recepty na te leki, bo to pociąga ryzyko przekroczenia optymalnych poziomów określonych substancji i może skutkować zaostrzeniem choroby” – wyjaśnia dr Gałązka-Sobotka. I dodaje, że system e-recepta 2.0 nie odbiera lekarzowi prawa wypisania recepty, ale informuje go o tym, że przekroczenie ilości pewnych substancji ma miejsce i być może wymaga to dodatkowej rozmowy lekarza z pacjentem, upewnienia się, czy leki zostały przyjęte – “Mam nadzieję, że w tym roku pilotaż tego projektu zostanie rozpoczęty i będziemy mogli sprawdzić w praktyce to rozwiązanie. Jeżeli ono zda egzamin w przypadku astmy, to taki mechanizm mógłby być zastosowany w wielu innych problemach zdrowotnych”.

Astma ciężka – istotny problem zdrowotny

“Astma oskrzelowa jest chorobą, którą potrafimy leczyć bardzo skutecznie. Jednak u ok. 17 proc. uzyskanie dostatecznej kontroli objawów jest trudne, a u ok. 4 proc. pacjentów mówimy wręcz o astmie ciężkiej, która pomimo intensywnego leczenia jest dla niech poważnym problemem istotnie obniżającym komfort życia. Ci chorzy wymagają szczególnej opieki, szczególnego podejścia i szczególnego leczenia” – mówi prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, kierownik Zakładu Genetyki i Immunologii Klinicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, sekretarz generalna Europejskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Profesor Chorostowska-Wynimko podkreśla, że chorzy na astmę ciężką to pacjenci, u których uzyskanie dobrej kontroli choroby jest bardzo trudne i wymaga stosowania szczególnych form leczenia, dlatego też powinni pozostawać pod opieką ośrodków specjalistycznych, a najlepiej ośrodków wyspecjalizowanych w leczeniu astmy ciężkiej – “Z tym w Polsce nadal nie jest dobrze. Dostęp do odpowiedniego leczenia, zwłaszcza dla chorych mieszkających poza dużymi ośrodkami miejskimi jest nadal utrudniony, a pandemia zdecydowanie pogorszyła tę sytuację. Astma ciężka to choroba, która bardzo często uniemożliwia choremu normalne życie, poza tym wiąże się z dużo wyższym ryzykiem hospitalizacji. Poprawa dostępu do ośrodków wysokospecjalistycznych doświadczonych w prowadzeniu tej grupy chorych nie tylko pozwala poprawić jakość ich życia , ale wydatnie zmniejsza liczbę i długość pobytów w szpitalu, a one są najdroższą formą leczenia, jaką dysponujemy“.

Według prof. Chorostowskiej-Wynimko, polscy chorzy mają zagwarantowany dostęp do nowoczesnych terapii w ramach programu lekowego Ministerstwa Zdrowia, ale istnieje szereg praktycznych problemów z jego stosowaniem w praktyce, takich jak administracyjne ograniczenie czasu prowadzenia terapii, wymagana przerwa pomiędzy włączeniem kolejnej terapii w ramach programu czy też wykluczenie pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi – “Walczymy o to, żeby dostęp do nowoczesnego leczenia biologicznego był realny, a nie tylko na papierze. Warto też podkreślić, że część tych terapii może być podawana w warunkach domowych. Wydaje się, że to jest bardzo dobra forma prowadzenia takiego leczenia”.

Lekarze nie znają aktualnych wytycznych

Statystyki pokazują, że ok. 50 proc. lekarzy nie stosuje zaleceń GINA (Global Initiative for Asthma), niepoprawnie ocenia stopień kontroli astmy. Zaledwie 12-27 proc. wykazało znajomość kryteriów GINA odnośnie doraźnego stosowania krótko działających beta-mimetyków w astmie kontrolowanej. “Te dane wskazują, że znacząca część chorych na astmę oskrzelową nie otrzymuje optymalnego leczenia. Mała znajomość zaleceń GINA w zakresie optymalnego stosowania leków krótko działających oznacza, że lekarze nie wiedzą, jakie są kryteria oceny efektywności leczenia astmy, akceptują sytuację, kiedy chorzy stosują te leki nadmiernie często. Tymczasem zgodnie z aktualnymi zaleceniami GINA podstawą nowoczesnego leczenia jest przede wszystkim skojarzenie długo działającego leku rozszerzającego oskrzela z niską dawką wziewnych glikokortykosteroidów. Mamy twarde dowody, że taka terapia czy to stosowana w sposób doraźny zgodnie z potrzebami chorego, czy też regularnie z ustalonym dawkowaniem, jest bardzo skuteczna” – podkreśla prof. Chorostowska-Wynimko.

Cele Koalicji na rzecz Leczenia Astmy

Według ekspertek istnieje pilna potrzeba rozwinięcia działań edukacyjnych. Podejmuje je Koalicja na rzecz Leczenia Astmy. “Żeby leczenie astmy oskrzelowej było skuteczniej nadzorowane przez lekarza rodzinnego, trzeba go wzmocnić kompetencyjnie. Musi on znać aktualne standardy leczenia. GINA proponuje skróconą, kieszonkową wersję wytycznych, opartą głównie na grafikach. My chcemy zwiększyć dostępność zaleceń dla lekarzy, pracujemy nad opracowaniem polskiego tłumaczenia wytycznych w formie przystępnej dla lekarzy rodzinnych i specjalistów” – mówi prof. Chorostowska-Wynimko.

Takie inicjatywy jak Koalicja na rzecz Leczenia Astmy są kluczowe. Tworzą przestrzeń do współpracy wielu interesariuszy, bez których współdziałania nie da się kompleksowo reformować i poprawiać systemu ochrony zdrowia. Stąd udział w Koalicji Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej, organizacji pacjenckich, instytucji zajmujących się zmianami systemowymi jak instytut, którym kieruję, czyli Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia. Spotkanie tak wielu interesariuszy mających bardzo komplementarne kompetencje sprawia, że na wiele problemów patrzymy w sposób kompleksowy i rozwiązania też mają charakter kompleksowy. Dzięki temu uzgodniony proces wdrażania różnych rozwiązań przebiega zdecydowanie bardziej sprawnie, jest wielopoziomowy, wieloobszarowy i rodzi nadzieje, że te zmiany dokonają się szybciej i przyniosą zdecydowanie więcej wartości dodanej dla pacjentów, personelu medycznego i systemu– podsumowuje dr Gałązka-Sobotka.