Cukrzyca wyzwaniem dla zdrowia publicznego Polski i Europy

Cukrzyca jest problem dla zdrowia publicznego Polski i innych państw UE. Całkowite obciążenie budżetu NFZ kosztami cukrzycy wynosi ponad 6 mld zł rocznie. Pomimo wdrażania i obejmowania refundacją kolejnych elementów nowoczesnej opieki nad tą grupą pacjentów, wciąż istnieją białe pola niezaspokojonych potrzeb. Eksperci wskazują na elementy opieki nad osobami z cukrzycą, które wymagają poprawy. Cukrzyca podnosi o 82,5 proc. koszty opieki medycznej nad pacjentem, który jej doświadcza.

Forum Ekspertów ds. Cukrzycy opracowało raport „Diabetologia w Polsce na tle Unii Europejskiej. Bilans z okazji polskiej prezydencji w Radzie Unii Europejskiej”. Jego celem było podsumowanie dotychczasowych działań i osiągnięć na rzecz poprawy sytuacji chorych, zarówno w Polsce, jak I w szerszym, ogólnoeuropejskim ujęciu. Publikacja zawiera ponadto rekomendacje dalszych kroków w kierunku ograniczenia negatywnego wpływu cukrzycy na zdrowie publiczne i gospodarkę.

Całkowite obciążenie budżetu NFZ kosztami cukrzycy, a więc nie tylko samą chorobą, lecz również jej powikłaniami oraz cięższym przebiegiem innych schorzeń w związku z podstawową diagnozą, wynosi ponad 6 mld zł rocznie. Cukrzyca mocno podnosi koszty terapii w przypadku wystąpienia innych problemów zdrowotnych. Średni koszt opieki medycznej w przypadku osoby z cukrzycą jest o 82,5 proc. wyższy od leczenia rówieśnika tej samej płci, który nie cierpi z powodu cukrzycy.

W raporcie podkreślono postęp, który dokonał się w ciągu ostatnich sześciu lat odnośnie dostępności i refundacji nowych terapii i systemów monitorowania pacjenta. Zmiana ta jest już widoczna w postaci zmniejszenia się wydatków ZUS na świadczenia związane z niezdolnością do pracy. W kolejnych latach finansowaniem publicznym objęto:

• 2018 r. – system ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 do 26. r.ż.
• 2019 r. – flozyny (inhibitory SGLT-2) takie jak empagliflozyna, dapagliflozyna, kanagliflozyn; czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy Flash do 18. r.ż.; opatrunki oczyszczające ranę w terapii stopy cukrzycowej
• 2020 r. – inkretyny (analogi GLP-1) – dulaglutyd, semaglutyd
• 2021 r. – aflibercept, bewacyzumab, deksametazon implant i ranibizumab w ramach programu lekowego B.120, leczenie cukrzycowego obrzęku plamki (DME)
• 2022 r. – inhibitory DPP-4, takie jak widagliptyna, sitagliptyna + metformina, sitagliptyna, a także igły do penów
• w 2024 roku usunięto zapisy dotyczące konieczności stosowania insulin NPH, występowania hipoglikemii oraz typu cukrzycy w refundacji długo działających analogów insuliny.

Podczas debaty, która towarzyszyła prezentacji raportu, prof. Irina Kowalska (Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego) nawiązała do deklaracji podpisanej przez państwa UE w 2023 r. – “Priorytetem deklaracji jest zwrócenie uwagi na konieczność wczesnego wykrywania, skutecznej diagnostyki oraz leczenia cukrzycy i jej powikłań w Europie. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne poparło tę deklarację”. Zwróciła również uwagę, że w Polsce na cukrzycę choruje już ok. 3 mln osób, ale jeszcze większy problem jest z osobami, które nie wiedzą o swojej chorobie – “Na poziomie populacyjnym ryzyko wystąpienia cukrzycy wynosi ok. 14 proc. W badaniu kohortowym dotyczącym oceny stanu zdrowia mieszkańców Białegostoku w wieku 20–80 lat wykazano, że 40 proc. osób miało stan przedcukrzycowy. Tak wysokich wskaźników do tej pory jeszcze nie mieliśmy”. Konieczne są działania poprawiające wykrywalność cukrzycy i I poprawiające opiekę nad pacjentami. Przykładem takiego działania jest pilotaż opieki nad pacjentami z zespołem stopy cukrzycowej. Mówiąc o rekomendacjach, prof. Kowalska zaznaczyła, że należy objąć refundacją pompy insulinowe dla pacjentów powyżej 26 r. ż. z diagnozą cukrzycy typu 1. Wniosek w tej sprawie został już złożony w Ministerstwie Zdrowia. Postulowane jest również refundowanie systemów ciągłego monitorowania glikemii (CGM) chorym z cukrzycą typu 2. leczonych insuliną. Należy również poszerzyć dostęp do nowoczesnych terapii m.in. flozyn.

Natomiast prof. Małgorzata Myśliwiec (kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego) zauważyła, że za wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród osób dorosłych odpowiada brak prawidłowej diagnozy, a tym samym leczenia we wcześniejszych latach życia – “Cukrzyca typu 1 skraca oczekiwaną długość życia. W zależności od kraju od 10 do nawet 40 lat. W Polsce to 12 lat krócej. Aby to zmienić, musimy nadal poprawiać jakość opieki i dostęp do nowoczesnego leczenia. Musimy działać razem”. “27 proc. diabetologów jest w wieku emerytalnym. Problemem jest nie tylko za mała liczba diabetologów, ale także nierówne ich rozlokowanie w kraju. Niskie wyceny powodują odpływ do sektora prywatnego. Ale postęp w leczeniu jest, są nowe leki, technologie i programy” – zauważył prof. Krzysztof Strojek, kierownik Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Reprezentująca pacjentów Monika Kaczmarek przytoczyła wyniki ankiety przeprowadzonej przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków wśród osób chorujących na cukrzycę. Wynika z niej, że 49 proc. chorych uważa, że opieka jest na wystarczającym poziomie, a 16 proc. ocenia ją jako dobrą. Według badania 53 proc. pacjentów odwiedza diabetologa częściej niż raz w roku. W kontroli cukrzycy miała pomóc opieka koordynowana w POZ. Na razie tak się jednak nie stało – “Aż 48 proc. respondentów nie korzysta z opieki koordynowanej w cukrzycy, ponieważ w ich okolicy POZ nie ma takiego świadczenia. Z kolei 37 proc. nie korzysta, bo nie wie, czym jest opieka koordynowana” – mówiła Monika Kaczmarek.

Dobrą informację przekazała natomiast prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Poprawiają się wskaźniki hospitalizacji, gdyż spada liczba powikłań cukrzycy, pomimo stosunkowo późnych rozpoznań. “Jest mniej amputacji, choć przez wiele lat byliśmy w ogonie Unii Europejskiej w tej kwestii. Poprawa nastąpiła dzięki programowi leczenia zespołu stopy cukrzycowej” – podkreśliła profesor Zozulińska-Ziółkiewicz. Biorący udział w dyskusji Michał Byliniak (dyrektor generalny Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych INFARMA) potwierdził, że w opiece nad pacjentami z cukrzycą jest duży postep, lecz nie można stanąć w miejscu, gdyż pojawiają się kolejne punkty wymagające poprawy – “Oczywiście nadal są potrzeby zmian i poprawy dostępu do innowacyjnych terapii, o czym cały czas rozmawiamy i co pokazuje nasz Access Gap oraz europejskie badanie WAIT.

“W ostatnim czasie resort zdrowia poczynił duże inwestycje w obszarze cukrzycy. Zaszło wiele ważnych zmian w zakresie refundacji i dostępu do nowych terapii. Nazywam ten okres złotym okresem refundacyjnym, bo wiele zmieniło się w refundacji i w dostępie do nowoczesnych leków. Jestem dumny, że mogę brać udział w tych zmianach, z których korzystają pacjenci. Niemniej jednak cukrzyca nadal jest wielkim wyzwaniem. I o ile w cukrzycy typu 1 dostęp terapeutyczny mamy na najwyższym poziomie, to cukrzyca typu 2 zawsze była obawą dla decydentów, bo dotyka bardzo dużej grypy pacjentów. Chorzy nie do końca czuwają jednak nad tą dyscypliną w leczeniu, a leczenie cukrzycy typu 2 w dużej mierze zależy właśnie od dyscypliny pacjentów” – mówił Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia. Przedstawiciel resortu zdrowia odniósł się również do kwestii systemów monitorowania glikemii – “Ta konstrukcja została w niezwykle przemyślany sposób zaimplementowana. Jednym z jej elementów jest dyscyplina związana z tym, że pacjent ma się pilnować sam, ale to przynosi efekty. (…) Ze strony Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego mamy rękojmię, że można samodzielnie podejmować decyzję na podstawie odczytów z tych systemów i raczej pójdziemy w tym kierunku. Jednak myśleliśmy, że ten kierunek da nam duże oszczędności na zmiany, o które postuluje środowiskowo diabetologów. W porównaniu z wstępnymi deklaracjami firm i naszymi szacunkami będą to wyższe oczekiwania finansowe. Będziemy dokładnie to analizować” – wyjaśniał dyr. Oczkowski. Jak dodał, nie jest wykluczone wdrożenie w tym obszarze instrumentów dzielenia ryzyka do rozliczania refundacji.

Forum Ekspertów ds. Cukrzycy apeluje, aby diabetologia należała do priorytetów zdrowotnych dla wszystkich interesariuszy systemowych, decydentów i płatników.  Rekomendacje zmian systemowych zostały podzielone na trzy kluczowe obszary: organizacja, profilaktyka i edukacja na poziomie szkoły oraz efektywne wykorzystywanie zasobów w opiece diabetologicznej. Wśród rekomendacji znalazły się:

Obszar I. Zmiany systemowe

• Poprawa zarządzania środkami z opłaty cukrowej – usystematyzowane alokowanie i ewidencjonowanie wydatków z tego tytułu oraz przeznaczenie części wpływów na zapobieganie i leczenie cukrzycy w Polsce, w tym przede wszystkim: na wczesne interwencje – ze szczególnym uwzględnieniem profilaktyki chorób cywilizacyjnych oraz edukacji zdrowotnej; zapewnianie dostępu – zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi – do nowoczesnych terapii, wyrobów medycznych oraz profilaktyki powikłań cukrzycy wraz z zapewnieniem dostępu do ich właściwego leczenia – ze szczególnym uwzględnieniem stopy cukrzycowej oraz powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych.
• Opracowanie kryteriów kierowania pacjentów do POZ, AOS i szpitali w celu umocnienia roli ambulatoryjnej opieki diabetologicznej.
• Poprawa wyceny świadczeń w diabetologii.

Obszar II. Profilaktyka i edukacja na poziomie szkoły

• Włączanie edukacji zdrowotnej w całościowy program szkolny poprzez m.in. wprowadzenie lekcji o zdrowiu.
• Rozważanie koncepcji wdrożenia medycyny szkolnej.

Obszar III. Efektywne wykorzystywanie zasobów systemu ochrony zdrowia w opiece diabetologicznej

• Zwiększenie zaangażowania pielęgniarek diabetologicznych w opiece nad pacjentem z cukrzycą z jednoczesnym opracowaniem kryteriów kwalifikacji i wytycznych kształcenia koordynatora/edukatora zdrowotnego.
• Wykorzystanie elementów opieki farmaceutycznej na rzecz wsparcia pacjentów z cukrzycą.
• Dalszy rozwój opieki koordynowanej w cukrzycy wraz z zaleceniem prowadzenia opieki diabetologicznej na poziomie POZ i opracowaniem standardów w tym zakresie.
• Promocja i realizacja programów profilaktycznych, ze szczególnym uwzględnieniem populacyjnych badań przesiewowych takich jak bilans zdrowia, na rzecz wcześniejszej diagnostyki cukrzycy.