Niewłaściwie działające konsylia wielospecjalistyczne oraz brak koordynacji – to główne przyczyny, dla których chorzy na nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca nie są leczeni w optymalny sposób, czyli z wykorzystaniem jednoczasowej radiochemioterapii. Sytuację poprawiłoby także utworzenie sieci lung cancer units – mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.
– Ilu chorych na raka płuca, którzy zostali zdiagnozowali w nieoperacyjnym stadium NDRP jest leczonych optymalnie, czyli z wykorzystaniem jednoczasowej radiochemioterapii?
Prof. Maciej Krzakowski – Jednoczasową radiochemioterapię według moich szacunków przyjmuje około 300 pacjentów w Polsce w nie więcej niż 30 ośrodkach. Zwraca uwagę niewielka liczba ośrodków oraz mała liczba chorych na ośrodek. Jak widać, mamy ośrodki, które leczą w ten sposób kilku takich chorych.
– Jak poprawić tę sytuację?
– Nie ma jednego rozwiązania dla wszystkich ośrodków. Trudno poprawiać w klinice onkologii i radioterapii GUMed, bo pracujący tam specjaliści doskonale wiedzą, co robić, aby zapewnić pacjentom optymalne leczenie. Podobnie jak w Narodowym Instytucie Onkologii, w Bydgoszczy, Olsztynie czy Białymstoku. Można wskazać ośrodki, które teoretycznie mogłyby leczyć w ten sposób wielu chorych., ale tak się nie dzieje. Moim zdaniem najsilniejszą zachętę stanowić może znaczące podniesienie wyceny jednoczasowej radiochemioterapii. Narodowy Fundusz Zdrowia wykonał już taki ruch pół roku temu. Musimy monitorować efekty tej decyzji i zweryfikować, czy nowa stawka jest adekwatna do ponoszonych kosztów.
– Dlaczego wycena musiała być podniesiona?
– Nie da się ukryć, że przy stosowaniu jednoczesnej radiochemioterapii szpital ma nieco wyższe koszty. Sama terapia właściwie nie jest droższa, ale chorzy mają trochę więcej powikłań – częściej występują np. zapalenia przełyku, przy których trzeba wprowadzić specjalne żywienie i podawać antybiotyki.
– Czy tylko wycena stanowi barierę?
– Przede wszystkim nie ma odpowiedniej koordynacji leczenia. Nadal nie utworzyliśmy lung cancer unitów, czyli ośrodków kompleksowej diagnostyki i leczenia. Gdyby działały, na pewno więcej chorych byłoby leczonych w optymalny sposób. Mówimy o podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia tych chorych, którzy mają miejscowo zaawansowanego NDRP i zostali już zdiagnozowani, ale leczenie jeszcze się nie rozpoczęło. Miejscowe zaawansowanie nowotworu uniemożliwia u nich podjęcie leczenia chirurgicznego. Niestety konsylia nie odbywają się wszędzie tak, jak powinny, z udziałem wszystkich specjalistów omawiających dany przypadek i wspólnie podejmujących decyzję o wyborze terapii. W niektórych ośrodkach chorzy są diagnozowani i często kwalifikowani, niestety, do chemioterapii neoadjuwantowej bez udziału radioterapeuty. I tracą w ten sposób bezpowrotnie szansę na skorzystanie z jednoczasowej radiochemioterapii.
– Przeważająca liczba chorych na raka płuca jest diagnozowana w ośrodkach pulmonologicznych, które nie mają oddziału radioterapii.
– Ośrodki nie muszą mieć oddziału radioterapii, ale powinny z takim ośrodkiem współpracować. Najczęstsza ścieżka pacjenta wygląda tak, że chory trafia do pneumonologa skierowany przez lekarza rodzinnego, zwykle po długim czasie antybiotykoterapii i innych zastępczych działań. Pneumonolodzy wykonują diagnostykę, czasami przy udziale ośrodków torakochirurgii. Decydując o wyborze terapii, w znacznej liczbie szpitali nie rozważa się jednoczasowej radiochemioterapii, ponieważ w konsylium – o ile w ogóle się ono odbędzie – nie uczestniczy radioterapeuta, lub uczestniczy tylko formalnie. Dlatego podejmowana jest często decyzja o wdrożeniu samej chemioterapii. Aby włączyć radioterapię, szpital musiałby odesłać chorego do innego ośrodka, a to jest nieopłacalne finansowo.
– Pozytywna wiadomość jest taka, że 30 proc. pacjentów jest jednak leczona optymalnie.
– Część szpitali pneumonologicznych potrafiła dobrze to zorganizować, współpracuje z ośrodkami radioterapii lub przekazuje pacjentów do prowadzenia tam, gdzie mogą liczyć na jednoczasową radiochemioterapię. Do Narodowego Instytutu Onkologii tacy chorzy trafiają dlatego że NIO jest postrzegane jako ośrodek referencyjny. Wiele ośrodków chorób płuc kieruje pacjentów do nas lub oni sami się zgłaszają, na podstawie informacji odszukanych w internecie. Także Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w większości przypadków miejscowego zaawansowania raka płuca kieruje pacjentów do NIO lub konsultuje się z nami.
– Standard leczenia z zastosowaniem jednoczasowej radiochemioterapii obowiązuje od kilku lat, ale jednak nie wszyscy go przestrzegają.
– Dlatego na podstawie wytycznych postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, wspólnie z prof. Jackiem Jassemem i gronem innych osób opracowaliśmy opis ścieżek pacjenta, który został zweryfikowany przez AOTMiT i zyskał postać oficjalnej rekomendacji dla ministra zdrowia. Chcielibyśmy, aby stał się podstawą postępowania i monitorowania działalności lung cancer unitów, kiedy już powstaną. Moim zdaniem, bez utworzenia unitów upowszechnienie jednoczasowej radiochemioterapii nie poprawi się. Koncepcja ośrodków kompleksowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego zakłada, że standard postępowania będzie realizowany zarówno w takim ośrodku jak i w mniejszych, które będą z nim współpracować. Lokalne ośrodki połączone w sieci będą miały obowiązek realizowania standardu, który ustalił krajowy ośrodek referencyjny. Będzie to monitorowane, aby w razie potrzeby korygować działania.
– Jaka jest szansa, że wszystkie zaangażowane strony będą otwarte na współpracę?
– Kwestia stosowania jednoczasowej radiochemioterapii w nieoperacyjnym NDRP w ostatnich latach była przedmiotem konsultacji i uzgodnień środowiska pulmonologów, onkologów i torakochirurgów. Wszyscy się zgodzili, że należy stosować ustalony standard, właściwie nie ma żadnego obszaru spornego. Dostępność ośrodków radioterapii jest na tyle dobra w Polsce, że każdy ośrodek pneumonologiczny jest w stanie nawiązać współpracę z położonym blisko zakładem radioterapii. Tak więc, gdyby konsylia wielospecjalistyczne działały prawidłowo i gdyby ośrodki kierowały pacjentów do optymalnej terapii, pacjentów byłoby gdzie leczyć.
(rozmawiał Krzysztof Jakubiak)
