Dzięki finansowaniu ciągłych wlewów chemioterapii dla chorych na raka jelita grubego w warunkach domowych udało się uwolnić bardzo duże zasoby szpitalne. Niestety wciąż są placówki, w których nie informuje się pacjentów o takie możliwości podawania cytostatyku – mówi prof. Lucjan Wyrwicz, kierownik Kliniki Onkologii i Radioterapii Narodowego Instytutu Onkologii.
– Według danych NFZ tylko w 2019 r. chorzy na raka jelita grubego spędzili w polskich szpitalach ponad 300 tys. “osobodni” w związku z przyjmowaniem jednego ze składników chemioterapii, czyli 5-fluorouracylu. Skąd się wzięło takie potężne wyliczenie?
Prof. Lucjan Wyrwicz – 5-fluorouracyl jest bardzo skutecznym lekiem stosowanym u chorych na nowotwory przewodu pokarmowego, takie jak raki jelita grubego, trzustki, żołądka, przełyku, ale jest także wykorzystywany w terapii nowotworów regionu głowy i szyi czy raka piersi. Jednak w grupie chorych leczonych 5-fluorouracylem pacjentów z nowotworem przewodu pokarmowego jest najwięcej, bo stanowią oni ok. 1/4 wszystkich chorych onkologicznych. Dodatkowo 5-fluorouracyl w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego stosowany jest w formie przedłużonych wlewów trwających zwykle dwie pełne doby, a wlewy są powtarzane co dwa tygodnie. To oznacza, że pacjent przyjmujący te preparaty spędza na leczeniu 1/7 czasu w ciągu roku (np. 24 hospitalizacje trwające ponad dwie pełne doby).
– Powiedział Pan w trakcie jednej z konferencji, że 3-4 lata temu udało się doprowadzić do potencjalnie największego odciążenia szpitali onkologicznych. Dzięki czemu tak się stało?
– Wyobraźmy sobie pacjenta chorującego na raka jelita grubego. Mógłby „mieszkać w szpitalu” przez dwa pełne dni co dwa tygodnie, czyli ponad sześć tygodni w roku. Wprowadzenie jednorazowych urządzeń medycznych do podawania 5-fluorouracylu pozwala leczyć takiego chorego w trybie jednodniowym – otrzymuje leczenie siedząc na fotelu, a nie leżąc na szpitalnym łóżku. Samo leczenie trwa wówczas ok. 3-4 godz. i kończy je podłączenie automatycznego infuzora. Pacjent spędza noce w domu, musi tylko pamiętać, aby po 48-godzinnym wlewie wrócić na chwilę do szpitala w celu odłączenia urządzenia.
– Jakie warunki muszą spełniać chorzy, żeby mogli przyjmować chemioterapię w domu i do tego, żeby to było refundowane?
– Leczenie prowadzone z wykorzystaniem infuzorów jest stosowane w Narodowym Instytucie Onkologii od ok. 2006 r. Od 2020 r. jest świadczeniem gwarantowanym. Pacjent, który ma założony port do podawania chemioterapii, czyli wszczepialne urządzenie medyczne służące do podłączenia kroplówek przez pompę lub infuzor, jeśli nie ma medycznych przeciwwskazań do tego typu leczenia, może je otrzymywać za pomocą infuzora. Alternatywnie możemy podawać te same leki, w tym samym tempie na łóżku szpitalnym. Z medycznego punktu widzenia przeciwwskazania do takiego leczenia są takie same niezależnie od sposobu podawania chemioterapii.
– Zwykle musi zostać spełnionych szereg warunków, żeby chory leczony w programie lekowym choćby tabletkę dostał do domu. Jak Pan sądzi, co przekonało płatnika, że wlewy mogą się odbywać w domowych warunkach?
– To świadczenie zostało wprowadzone do koszyka świadczeń gwarantowanych u progu pandemii. Dla mnie było oczywiste, że wprowadzenie infuzorów mogło być kluczowe, aby uratować ciągłość pracy szpitali onkologicznych przez czas pandemii. Uwolnienie pewnego zasobu łóżek szpitalnych uprzednio zajętych pozwoliło nam na zmniejszenie stopnia transmisji COVID-19 między pacjentami oraz umożliwiło uzyskanie pewnej puli wolnych łóżek szpitalnych, które były potrzebne dla pacjentów izolowanych z przyczyn epidemiologicznych.
– A jak jest z bezpieczeństwem takich wlewów domowych? Pacjent, ktoś z jego bliskich musi przejść przeszkolenie dotyczące obsługi infuzorów?
– Infuzory są praktycznie urządzeniami bezobsługowymi i w bardzo małym stopniu awaryjnymi. Mają prosty mechanizm służący zatrzymaniu wlewu. Kluczowe jest, aby infuzor był podłączony do portu naczyniowego, a nie do zwykłego wenflonu, ponieważ taki sposób stosowania tego urządzenia bardzo poprawia nie tylko komfort pacjenta, ale bezpieczeństwo realizacji chemioterapii. Tak jak mówiłem, te urządzenia stosujemy w Narodowym Instytucie Onkologii w Warszawie od ok. 2006 r., a w ostatnim roku wykonaliśmy w ten sposób ok. 10 000 cykli chemioterapii. Pewne problemy z urządzeniami sporadycznie się zdarzają, np. wysunięcie igły z portu, ale są to zdarzenia rzadkie. Przy takiej skali mogę spokojnie powiedzieć, że są to urządzenia bezpieczne.
– Czy są jakieś bariery dla domowych wlewów? Bo jeśli nie ma, dlaczego by ich nie rozszerzyć na pacjentów z innymi nowotworami?
– Celem stosowania infuzorów jest zastąpienie długotrwałych wlewów chemioterapii trwających 24, 48 czy nawet 120 godzin. W przypadku pozostałych rodzajów chemioterapii, gdy wlew trwa 30 minut czy 2 godz., nie ma konieczności stosowania takich urządzeń. Dziś praktycznie wszystkie wskazania do stosowania infuzorów są w Polsce refundowane.
– Czy to świadczenie jest dostępne w każdej jednostce prowadzącej leczenie onkologiczne finansowane przez NFZ?
– Tak, ale niestety zdarzają się szpitale, w których nie informuje się pacjentów o możliwości stosowania tego typu leczenia u chorych na raka jelita grubego, raka żołądka czy raka trzustki. Co prawda sytuacja z roku na rok się poprawia, ale wciąż istnieją miejsca, gdzie pacjenci są zachęcani do stosowania leczenia w warunkach szpitalnych.
– Czy w przypadku leczenia w ramach programu lekowego również istnieje możliwość rozliczania infuzorów?
– Tak, możemy rozliczać podłączenie infuzorów. Niestety są pewne trudności w możliwości rozliczenia odłączania infuzora; jest to świadczenie finansowane oddzielnie przez NFZ w przypadku chemioterapii z tzw. katalogu chemioterapii, a nie w przypadku programów lekowych.
– Korzyści dla pacjenta wynikające z podawania chemioterapii w warunkach domowych są oczywiste. A czy ktoś próbował obliczyć wynikające z tego oszczędności dla systemu?
– Każdy zarządzający szpitalem widzi, jak stosowanie tego typu urządzeń może ograniczyć liczbę zmian nocnych wśród personelu pielęgniarskiego. Nie mamy dokładnych wyliczeń, ale podstawową korzyścią jest to, że pacjent leczony w trybie jednodniowym zwalnia łóżko szpitalne dla innych chorych, czyli wpływa to korzystnie na skrócenie kolejek do leczenia. Dzięki infuzorom i kilku pomniejszym modyfikacjom procesowym w naszych warunkach doprowadziliśmy do czegoś, co się nazywa odwróceniem piramidy świadczeń. Obecnie w naszym zespole 99 proc. pacjentów poddawanych leczeniu w zakresie chemioterapii, radioterapii oraz skojarzenia tych metod otrzymuje leczenie w trybie jednodniowym i ambulatoryjnym, a tylko 1 proc. jest przyjmowanych do szpitala. Nie widzę już w tym zakresie dalszej możliwości poprawy.
– Mając tak dobre doświadczenia z chemioterapią podawaną chorym na raka jelita grubego poza szpitalem, czy widzi Pan zasadność większej elastyczności w podejściu do miejsca podania leku, w tym przesunięcia podania dla wybranych pacjentów poza ośrodek specjalistyczny?
W dalszym ciągu trudno byłoby to zrealizować. Wydajne stosowanie leczenia wymaga powtarzalnych procesów, czyli lekarz i pielęgniarka oraz dodatkowy personel szpitala muszą w powtarzalny sposób wykonywać pewne zadania, aby osiągnąć odpowiednie wyniki leczenia. Nie wyobrażam sobie wizyt domowych lekarza dla realizacji chemioterapii. Dodatkowo, proszę pamiętać, iż podawanie niektórych leków wymaga zaplecza szpitalnego. Może nie dotyczy to wspomnianego wcześniej 5-fluorouracylu, ale inne składniki chemioterapii prowadzić mogą do nagłych działań niepożądanych. Dodatkowo stan zdrowia niektórych pacjentów nie pozwala, aby podawać im leczenie bez dostępu do sali szpitalnej. Stąd nawet przy 1 proc. chorych docelowo hospitalizowanych, naszych 99 proc. pacjentów, którzy po leczeniu wracają tego samego dnia pod opiekę rodziny, ma podawane leki w trakcie krótkiej hospitalizacji. Chemioterapia w dzisiejszych czasach jest relatywnie bezpieczna, ale powikłania nagłe też niekiedy się zdarzają.
(rozmawiała Iwona Kazimierska)
