Na przewlekłą chorobę nerek (PChN) w Polsce cierpi ok. 4,2 mln pacjentów. „Tymczasem w naszym kraju na zadowalającym poziomie jest jedynie dostęp do stacji dializ” – konstatują autorzy raportu „Dostęp do świadczeń nefrologicznych w Polsce”. Apelują jednocześnie o wprowadzenie w leczeniu tej choroby modelu opieki koordynowanej.
Przewlekła choroba nerek jest drugą co do częstości (po nadciśnieniu tętniczym) przewlekłą chorobą w Polsce. „Jest to choroba stosunkowo prosta do leczenia w początkowej fazie, jednak nierozpoznana i nieleczona postępuje niezauważenie i doprowadza do przedwczesnej śmierci lub do całkowitej niewydolności nerek. Mimo to ponad 90 proc. Polaków nie jest świadomych swojej choroby i jest ona rozpoznawana zbyt późno – zauważa prof. Ryszard Gellert, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii.
Choroba przebiega w pięciu etapach. W pierwszym stadium pacjent nie ma żadnych objawów, może one zostać niezauważone. W drugim stadium PChN pacjent ma uszkodzenie nerek, które powoduje łagodne obniżenie współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR) do poziomu 60–89 ml/min. Pacjent w stadium 3A ma umiarkowane uszkodzenie nerek. Trzy pierwsze etapy choroby są uznawane jako łatwe w leczeniu. Leczenie zachowawcze, polegające na prowadzeniu zdrowego styl życia, specjalnej diecie i przyjmowaniu leków, może wystarczyć do zatrzymania lub co najmniej spowolnienia progresji choroby. W późnym stadium PChN (3b, 4 i 5) czynność nerek jest poważnie obniżona. Z tego względu często konieczne okazuje się podjęcie leczenia nerkozastępczego, czyli dializowania.
Brak badań przesiewowych
Połowa polskich pacjentów rozpoczynających leczenie nerkozastępcze nie miała wcześniej rozpoznanej choroby nerek. Oznacza to, że nie potrafimy wykryć choroby na odpowiednio wczesnym stadium rozwoju. Dzieje się tak mimo iż istnieją wyraźnie określone grupy pacjentów szczególnie narażonych na PChN. „To dotyczy na przykład pacjentów, którzy chorują na cukrzycę albo nadciśnienie tętnicze i nie kontrolują choroby. Tu kontrola nefrologiczna jest konieczna przynajmniej raz w roku” – mówi prof. Przemysław Rutkowski z Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Autorzy opublikowanego raportu alarmują, że nie istnieje ogólnokrajowy program profilaktyczny nakierowany na wczesne wykrywanie chorób nerek, a programy regionalne mają charakter sporadyczny. Natomiast proces leczenia chorych ze zdiagnozowaną chorobą nerek jest rozproszony pomiędzy wielu świadczeniodawców. Pacjent musi oczekiwać w długich kolejkach do ambulatorium lub oddziałów szpitalnych i jest zmuszony do samodzielnej koordynacji całego wieloetapowego procesu leczenia w chorobie przewlekłej. „Rozproszenie opieki pomiędzy wielu świadczeniodawców sprawia także, że odpowiedzialność za efekty prowadzonego leczenia rozmywa się. Stosowanie w Polsce zasady płacenia za wykonywanie świadczeń, a nie za uzyskiwane efekty, nie motywuje świadczeniodawców do poprawy skuteczności i jakości usług” – mówi Tomasz Prystacki, prezes spółki Fresenius Medical Care Polska, dostawcy usług i wyrobów medycznych stosowanych w leczeniu PChN.
Słabe wyniki i duże koszty
Niewielka liczba lekarzy specjalistów, poradni i oddziałów nefrologicznych sprawia, że wydłużają się kolejki i czas oczekiwania na udzielenie świadczeń. W 2018 roku co piąty chory czekał na wizytę u lekarza nefrologa ponad pół roku. Odnotowano także spadek liczby przeszczepień nerek, będących najbardziej optymalnym sposobem leczenia nerkozastępczego.
Analiza dostępu chorych do opieki zdrowotnej zawarta w raporcie pokazuje, że jedynie dostęp chorych do stacji dializ utrzymuje się na zadowalającym poziomie. Dializoterapia stanowi jednak dopiero ostatni etap leczenia przewlekłej choroby nerek i powinna być podejmowana wówczas, gdy u chorych – pomimo zastosowanej terapii specjalistycznej pod opieką lekarza nefrologa – doszło do ciężkiego upośledzenia funkcji nerek. Liczba osób dializowanych rośnie o około 2 proc. rocznie. Etap leczenia nerkozastępczego jest także bardzo drogi, pochłania aż 95 proc. wszystkich wydatków na leczenie PChN, szacowanych na 2 mld zł rocznie.
Potrzebna koordynacja
Według autorów raportu wprowadzenie opieki koordynowanej poprawiłoby jakość leczenia i dobrostan pacjentów, a jednocześnie obniżyło całkowite koszty leczenia. „Postulujemy stworzenie jednostek koordynujących (NefroUnit) wraz z przeniesieniem na tę jednostkę odpowiedzialności za proces leczenia” – czytamy w raporcie.
Jednostki koordynujące powinny stać się organami łączącymi świadczenia, które obecnie odbywają się w wielu miejscach:
- poradni nefrologicznej i innych poradniach specjalistycznych
- oddziałach szpitalnych
- programach lekowych
- poradni POZ
- stacji dializ
- dodatkowych zakresach obecnie nierefundowanych (głównie edukacja chorych).
Postulowany model opieki koordynowanej nad chorymi na PChN zakłada, że leczeniem kieruje jednostka koordynująca i jej lekarze specjaliści decydują o rodzaju terapii zastosowanej u chorych. Jednostka koordynująca NefroUnit powinna pełnić następujące zadania:
- tworzenie zespołów opieki nad pacjentami z PChN, złożonych z lekarzy, pielęgniarek i personelu administracyjnego
- koordynacja pracy zespołu opieki
- układanie indywidualnych planów postępowania dla chorego
- zarządzanie procesem leczenia
- dializoterapia
- leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej
- leczenie niedokrwistości
- leczenie powikłań
- monitorowanie chorób współistniejących.
Autorzy raportu proponują przeprowadzenie pilotażu wraz z uruchomieniem rejestru chorych na PChN jako ważny element wdrożenia modelu opieki koordynowanej.
