W chirurgii kręgosłupa główną rolą robota jest uzyskanie i utrzymanie trajektorii, pozwalającej na dokładne umiejscowienie implantów przez operatora zgodnie z zamierzonym planem operacyjnym. Najbardziej korzystne wydaje się zastosowanie robota w korekcjach deformacji kręgosłupa. Technologia robotowa ma szansę stać się w przyszłości standardem w leczeniu – mówi dr n. med. Adam Bębenek, adiunkt z Kliniki Neurochirurgii Szpitala Wojewódzkiego im. Św. Łukasza w Tarnowie.
– Schorzenia kręgosłupa są powszechne. Dlaczego tak mało mamy w Polsce systemów robotowych poświęconych tym obszarom medycyny?
Adam Bębenek – Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa uznawana jest za chorobę cywilizacyjną od końca XX wieku. W chwili, gdy rozmawiamy, nawet do 30 proc. Polaków odczuwa dolegliwości bólowe grzbietu. Myślę, że odpowiedzią na pytanie, dlaczego jest tak mało systemów robotycznych w tym obszarze, jest to, że systemy nawigacji robotowej stanowią novum w chirurgii kręgosłupa, choć ich liczba, a tym samym dostępność dla pacjentów, stopniowo wzrasta. Coraz więcej ośrodków planuje lub decyduje się na takie rozwiązania ze względu na wysoką dokładność położenia implantów, a tym samym precyzyjną egzekucję założonego planu operacyjnego.
– Jak to się stało, że to właśnie Klinika Neurochirurgii w Tarnowie otrzymała system robotowy do operacji kręgosłupa?
– Wszystko za sprawą naszego poprzedniego kierownika, prof. Andrzeja Maciejczaka. Myślę, że każdy neurochirurg w Polsce zna to nazwisko. Był jednym z najlepszych specjalistów chirurgii kręgosłupa nie tylko w Polsce, ale i Europie. Członek i wykładowca Europejskiego Zrzeszenia Towarzystw Neurochirurgicznych, współtwórca Polskiego Towarzystwa Chirurgii Kręgosłupa, autor wielu publikacji i podręczników. Słowem – człowiek legenda. Zaszczepiał w członkach zespołu elementy swojej niesamowitej pasji. Każdemu uczniowi życzę takiego nauczyciela. Niestety choroba nowotworowa zabrała nam profesora Maciejczaka w ubiegłym roku, ale to wszystko czym dziś dysponujemy, zarówno umiejętności, jak i sprzęt zrodziło się właśnie z Jego pasji do chirurgii kręgosłupa. Pod koniec 2022 r. uruchomił program robotowy w naszej Klinice z myślą o spersonalizowanej chirurgii kręgosłupa dostosowanej do potrzeb konkretnego pacjenta i uczynił mnie współodpowiedzialnym za jego rozwój. 9 stycznia 2023 r. wykonaliśmy pierwszy zabieg z użyciem systemu robotowego w Polsce.
– W asyście robota przeprowadził Pan już wiele operacje na kręgosłupie. Jak bardzo różnią się te zabiegi od operacji klasycznych?
- Systemy nawigacji robotowej w chirurgii kręgosłupa mają konkretne zastosowanie i funkcjonują odmiennie od „robotów”, wykorzystywanych w chirurgii ogólnej, urologii czy ginekologii. W wymienionych specjalizacjach robot stanowi element pomiędzy operatorem a pacjentem, przenosząc ruchy tego pierwszego na narzędzia tego drugiego, podczas gdy w chirurgii kręgosłupa znajduje się on „obok” operatora i współdziała z nim. Główną rolą robota jest uzyskanie i utrzymanie trajektorii, pozwalającej na dokładne umiejscowienie implantów przez operatora zgodnie z zamierzonym planem operacyjnym. Zasadnym jest więc stwierdzenie, że pomimo „asysty” robota, technika operacyjna pozostaje klasyczna i operator nie rozstaje się ze skalpelem.
– Systemy robotowe rozwijają się w Polsce dynamicznie. Państwa szpital zdecydował się na zakup robota MAZOR X STEALTH, wspomagającego operacje kręgosłupa. Jakie są Pana doświadczenia z tym systemem robotowym?
- Nie chciałbym reklamować żadnego producenta, gdyż praca z każdym sprzętem medycznym też opiera się o pewną preferencję operatora. Co do zasady, wszystkie systemy nawigacji robotycznej pracują według podobnych reguł. Mogę powiedzieć, że zastosowanie nowych technologii w medycynie, zwłaszcza, jeśli robi się to jako pierwszy, wiąże się z pewnymi trudnościami, które w miarę nabierania doświadczenia znikają. My uczymy się robota, a robot uczy się nas. Na pewno dostrzegam potencjał, drzemiący w tej technologii. Myślę, że w przyszłości ma ona szansę stać się standardem w leczeniu. Jeśli spojrzymy na tempo, w jakim aktualnie rozwija się robotyzacja naszego otoczenia i dołożymy do tego coraz szersze zastosowanie sztucznej inteligencji w systemach wspomagających w medycynie, aż trudno sobie wyobrazić, jaką technologią możemy dysponować w tym zakresie za kilka, kilkanaście lat.
– W operacjach kręgosłupa rola chirurga sprowadza się do przygotowania oprogramowania, które stanowi najważniejszy etap zabiegu. Dlaczego jest ono ważniejsze od samego zabiegu?
– Nie mogę się zgodzić ze stwierdzeniem, że przygotowanie planu jest ważniejsze niż jego wyegzekwowanie w warunkach operacyjnych. Nawet najlepszy, najbardziej misternie przygotowany plan przy nieumiejętnie przeprowadzonej operacji nie pozwoli osiągnąć pożądanego efektu terapeutycznego, dającego choremu ulgę w cierpieniu. Plan i operacja są równorzędnymi elementami, wymagającymi pełnego zaangażowania operatora. Prawdą natomiast jest, że nowoczesna chirurgia kręgosłupa zaczyna się na długo przed zabiegiem. Dokładna ocena postawy, dopasowanie planu do możliwości anatomicznych kręgosłupa chorego, wnikliwa ocena ogólnego stanu funkcjonalnego pacjenta oraz rzetelna ocena tolerancji pacjenta na proponowane leczenie są kluczowymi elementami tworzącymi plan przedoperacyjny. Stwarza on szansę na uzyskanie pozytywnego efektu terapeutycznego. Rolą robota jest pomóc w jak najlepszej egzekucji tego planu, jednak samo jego stworzenie pozostaje niezależne od jego użycia.
– W jakich obszarach kręgosłupa robot przynosi największe korzyści dla pacjenta i lekarza?
– Najbardziej korzystne wydaje się zastosowanie robota w korekcjach deformacji kręgosłupa. Im bardziej złożona wada, tym bardziej zasadne jest jego użycie. W zależności od rodzaju zabiegu oraz celu, jaki chcemy osiągnąć, dopuszczalny jest większy lub mniejszy margines dokładności położenia implantów. W zabiegach korekcyjnych, gdzie często mamy do czynienia z dużą liczbą różnych implantów, których wzajemne położenie realnie wpływa na efekt operacji, nawigacja robotowa ujawnia swoje zalety. W procedurach mniej rozległych też oczywiście znajdujemy dla niej zastosowanie, zwłaszcza w przypadkach, gdzie liczy się precyzyjne trafienie w cel. Do takich procedur należą na przykład biopsje guzów kręgosłupa, zaawansowane złamania kręgosłupa, wymagające precyzyjnej augmentacji, a także małoinwazyjne, selektywne odbarczenia nerwów rdzeniowych.
– Czy każdy zabieg w systemie robotowym zawsze przynosi pozytywny efekt? Na którym etapie najczęściej występują problemy?
– Z początku największe trudności sprawiało sparowanie systemu robotycznego z anatomią pacjenta, jednak w miarę nabierania doświadczenia problem ten stawał się coraz mniej istotny, zaś od jakiegoś czasu nie obserwujemy go w ogóle. Chcielibyśmy, aby każdy zabieg przynosił zawsze pozytywne efekty, ale niestety rzeczywistość w medycynie niejednokrotnie mija się z naszymi oczekiwaniami, nieustannie nas zaskakując. Obserwujemy w większości przypadków pozytywny efekt terapeutyczny.
– Czy Państwa klinika zamierza rozszerzyć wskazania dla tego systemu robotowego?
– Nieustannie staramy się poszukiwać nowych sposobów wykorzystania nawigacji robotowej. W ostatnim roku rozpoczęliśmy pierwsze próby wykorzystania jej właściwości w zabiegach na odcinku szyjnym kręgosłupa, co z racji dużej ruchomości, niedużego rozmiaru kręgów oraz obecności wielu krytycznych struktur anatomicznych stanowi poważne wyzwanie. Musimy pamiętać, że ciągle stąpamy w nieznanym. Uczymy się tych systemów i każdy „nowy” zabieg musi być skrupulatnie zaplanowany. Pierwszą operację na odcinku szyjnym kręgosłupa ćwiczyliśmy „na sucho” z wykorzystaniem fantomu, wyposażonego w sztuczny kręgosłup. Potencjał tego systemu jest ogromny i aż nasuwa się na myśl, że w pewnym sensie ogranicza nas jedynie nasza wyobraźnia. Dlatego tak duże znaczenie mają badania naukowe oraz specjalne laboratoria, pozwalające na wypracowanie nowych technik w warunkach kontrolowanych, tak aby zachować najwyższy standard bezpieczeństwa przy wprowadzaniu ich do praktyki klinicznej.
– Jak duży jest zespół chirurgów? Czy szkoli Pan następców w szpitalu?
– Standardowy zespół operacyjny składa się z dwóch chirurgów, dwóch pielęgniarek operacyjnych oraz technika elektroradiologii. Sprawnie wyszkolony zespół – to nie tylko krótszy czas zabiegu, ale – co najważniejsze – większe bezpieczeństwo pacjenta. Szkolenie osób biorących udział w tego typu zabiegach w naszej klinice trwa nieustannie, włączając w to także mnie. Ciągle podnosimy swoje kwalifikacje, ponieważ programy robotyczne rozwijają się bardzo szybko, co nakłada na nas obowiązek regularnego dokształcania się. Zdaję sobie sprawę, że zaawansowanie tego sprzętu może odstraszać operatorów starszych, bardziej doświadczonych w klasycznej chirurgii kręgosłupa, jednak myślę, że nie jest to materia nie do opanowania. Staram się, aby w naszym ośrodku dostęp do operacji robotycznych miał każdy zainteresowany członek zespołu, co stanowi dość duże wyzwanie, jeśli wziąć pod uwagę wspomniany wcześniej stopień skomplikowania obsługi nawigacji robotycznej. Obserwuję jednak wśród młodszych operatorów – w tym mnie – dużo chęci do poznawania i rozwijania tych zagadnień.
– Pacjentów będzie przybywać. Czy Państwa klinika świadczyć będzie usługi komercyjne tym robotem?
– W dobie nieustannie wydłużającej się średniej długości życia, jak i zmniejszającej się dzietności wśród Polaków, będziemy obserwować starzenie się społeczeństwa, a co za tym idzie, wzrost liczby przypadków zmian zwyrodnieniowych. Dokładając do tego siedzący tryb życia, mamy doskonały przepis na to, by nasze kręgosłupy miały nie tylko odpowiednią ilość czasu, by się „zużyć”, ale i odpowiednie do tego warunki środowiskowe. Już teraz liczba pacjentów przytłacza, pomimo mnogości ośrodków zajmujących się zagadnieniami dotyczącymi schorzeń kręgosłupa. Warto przypomnieć, że mimo iż spondyloza jest „naturalnym” procesem starzenia się kręgosłupa i nie mamy zbyt dużego wpływu na jej wystąpienie, to możemy hamować jej progresję poprzez zdrowy styl życia, uwzględniający wzmacnianie mięśni stabilizatorów kręgosłupa czy zachowywanie prawidłowych postaw i wzorców ruchowych. Warto odwiedzać fizjoterapeutów, którzy przedstawią zestaw ćwiczeń oraz pokażą wymienione wcześniej wzorce postawy i wzorce ruchowe. Dolegliwości związane z występowaniem schorzeń kręgosłupa stanowią jeden z najsilniejszych czynników obniżających jakość życia. Od tego, jak zadbamy o kręgosłup w ciągu życia, zależy w pewnym sensie to, jak odwdzięczy się on nam na starość.
Nie chcę wypowiadać się na temat komercyjnego zastosowania robota. Myślę, że istnieje taka możliwość, jednak jest to pytanie do dyrektorów placówek medycznych dysponujących tymi systemami. W mojej ocenie, niezależnie od tego, czy procedura jest komercyjna, czy realizowana w ramach NFZ najistotniejsze jest bezpieczeństwo pacjenta, płynące z doświadczenia nie tylko operatora, ale i całego zespołu operacyjnego. Rolą pionierów w tej dziedzinie jest stworzenie standardów postępowania i utrzymanie pewnego stopnia powtarzalności zabiegów, stwarzania warunków do tego, by w sposób odpowiedzialny i bezpieczny pomagać pacjentom.
(rozmawiał Ryszard Sterczyński)
