Jedne soczewki stosowane podczas zabiegu usuwania zaćmy dają mniej powikłań, inne więcej. W obu przypadkach Narodowy Fundusz Zdrowia płaci świadczeniodawcom tyle samo. Gdyby ich zmotywował do stosowania lepszych materiałów, zaoszczędziłby na leczeniu powikłań.
Zaćma jest jedną z najczęściej rozpoznawanych chorób oka, która przy braku leczenia stanowi główną przyczynę ślepoty. Zachorowalność na zaćmę wiąże się z dużymi kosztami społecznymi – przede wszystkim niezdolnością chorego do pracy i/lub kosztami opieki nad niesamodzielnym chorym. Według danych ZUS w 2019 roku 22 tys. osób otrzymało zwolnienia lekarskie z tego tytułu, a liczba dni absencji chorobowej wyniosła średnio 36-37 na osobę.
Jedyną uznaną metodą leczenia zaćmy jest chirurgiczne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej sztuczną soczewką wewnątrzgałkową. W 2023 roku NFZ sfinansował 327 tys. takich operacji. Zabieg przeprowadzany w ramach chirurgii jednego dnia, który wydaje się prosty, niesie jednak za sobą ryzyko powikłań. Najczęstszym jest zmętnienie torebki tylnej soczewki (zaćma wtórna, posteriori capsule opacification, PCO) – nawet 50 proc. chorych w okresie 5 lat po operacji doświadcza tego powikłania. Jak wskazują badania, na częstotliwość występowania PCO ma wpływ materiał, z jakiego została wykonana sztuczna soczewka. Soczewki hydrofilne są bardziej podatne na rozwój PCO niż soczewki hydrofobowe.
„Płatnik płaci za proces usunięcia zaćmy i wszczepienie soczewki. Procedura jest podzielona na trzy elementy – wizytę kwalifikacyjną, sam zabieg i wizytę kontrolną. W sumie to kwota 3630 zł pochodząca z tzw. budżetu szpitalnego. NFZ przekazuje szpitalowi tyle samo, niezależnie od rodzaju użytej soczewki. Dla funduszu jest to indywidualna decyzja świadczeniodawcy, jaką soczewkę stosuje” – wyjaśniała prof. Monika Raulinajtys-Grzybek, kierowniczka Katedry Rachunkowości Menedżerskiej SGH i Think Tanku #SGH dla ochrony zdrowia, podczas XXIII konferencji “Polka w Europie”.
Jeśli wystąpi powikłanie w postaci zaćmy wtórnej, pacjent znowu trafia do lekarza, niekoniecznie w to samo miejsce, gdzie miał usuwaną zaćmę. Przechodzi najpierw kontrolę lekarską, a następnie zabieg kapsulotomii, finansowany przez NFZ. Najczęściej otrzymuje także refundowany lek. Kapsulotomia jest opłacana z budżetu ambulatoryjnego, a jej koszt wynosi 564 zł. Krótka procedura wykonywana jest w gabinecie zabiegowym, obecnie to świadczenie realizowane jest bez limitu. Kapsulotomia jednak także może spowodować powikłania. Najczęstszym jest nadciśnienie oczne, najrzadziej występuje odwarstwienie siatkówki leczone witrektomią, co jest najbardziej kosztowne dla funduszu.
„Szukamy oszczędności w napiętym do granic budżecie płatnika, warto więc przyjrzeć się każdej możliwości uniknięcia, ograniczenia wydatków. Pamiętajmy też, że do zabiegu usunięcia zaćmy pierwotnej, kapsulotomii, leczenia powikłań po niej, są potrzebni ci sami okuliści, a nie mamy ich zbyt wielu. Powinniśmy skupić nasze zasoby tam, gdzie one przynoszą największą wartość dla pacjenta, a ta pierwotna wartość – to korekta wzroku podczas operacji zaćmy pierwotnej. Pozostałe składowe kosztów w dużej mierze są konsekwencją tego, że coś poszło nie tak, albo nie do końca tak, jak byśmy chcieli. Oczywiście pewien odsetek powikłań jest nie do uniknięcia, bo każdy zabieg jest obciążony jakimś ich ryzykiem. Co nie zmienia faktu, że należy podejmować działania innowacyjne w ochronie zdrowia, żeby powikłań było jak najmniej” – zauważa Monika Raulinajtys-Grzybek.
Soczewki hydrofobowe, które dają mniej powikłań, są droższe od hydrofilnych. Zgodnie z danymi przetargowymi za 2022 r., średnia cena soczewek hydrofobowych wynosiła 357 zł, a hydrofilnych 246 zł, czyli różnica wynosiła ok. 110 zł. Jak wygląda różnica w liczbie powikłań? Rok po zabiegu usunięcia zaćmy jest to odpowiedni 3 proc. i 6 proc., a w perspektywie 5 lat – 24 proc. i 50 proc. To nie są dane polskie, bo takiego badania epidemiologicznego w naszym kraju nie przeprowadzono. Dane pochodzą z badania brytyjskiego wysokiej jakości z udziałem setek tysięcy pacjentów.
Prof. Raulinajtys-Grzybek podkreśla, że obecny sposób finansowania pozwala na pewną oszczędność po stronie szpitala, który kupuje tańsze soczewki. Generuje to jednak większe obciążenie płatnika publicznego, wynikające z liczby powikłań. „Stworzyłam dwa skrajne modele pokazujące, co by było, gdybyśmy stosowali tylko soczewki hydrofobowe i co by było, gdybyśmy stosowali wyłącznie soczewki hydrofilne. Obecnie jest to mniej więcej pół na pół. Leczenie zaćmy pierwotnej – to koszt prawie 1 mld 100 mln zł i ta kwota jest taka sama w obu sytuacjach. Natomiast w przypadku leczenia powikłań wartości są prawie dwukrotnie wyższe – leczenie zaćmy wtórnej to potencjalnie kolejne 31 mln zł, które są wydawane. Różnica pomiędzy tymi dwoma skrajnymi scenariuszami to 71 mln zł. Systemowo, jeśli podzielimy to przez liczbę pacjentów na każdego operowanego pacjenta wydajemy 220 zł więcej niż musimy. To jest wydatek systemu antykorzystny dla pacjenta” – mówi ekspertka.
Dwa sposoby na oszczędności
Na podstawie obserwacji rozwiązań funkcjonujących w Niemczech opracowano dwie propozycje zmiany systemu rozliczeń. „Po pierwsze, zróżnicować wycenę pierwotnego zabiegu w zależności od typu soczewki, by motywować finansowo szpitale, żeby nie szukały oszczędności, które systemowo są szkodliwe. Drugie potencjalne rozwiązanie – rozciągnięcie procesu leczenia zaćmy również na leczenie zaćmy wtórnej. Ośrodek usuwający zaćmę byłby zobowiązany do leczenia PCO bez dodatkowego obciążenia płatnika, czyli ryzyko zostałoby przerzucone na szpitale. Pewnie oba te rozwiązania wywołają dyskusję i za wcześnie mówić, które jest lepsze dla Polski. Aczkolwiek z ekonomicznej perspektywy warto by było ją zainicjować, bo w obszarze okulistyki wiele dobrych zmian zaszło, wskaźniki zdrowotne pokazują, że jesteśmy co najmniej w średniej europejskiej. Myślę, że na bazie już wykonanych dobrych ruchów powinniśmy działać dalej z korzyścią dla pacjentów” – wyjaśnia prof. Raulinajtys-Grzybek.
