Agencja Badań Medycznych rozstrzygnęła konkursie na niekomercyjne badania kliniczne i eksperymenty badawcze. Wśród nagrodzonych projektów, które otrzymały dofinansowanie ABM, znalazł się projekt „Strategia kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym”, w którym głównym badaczem jest prof. Mateusz Śpiewak z Narodowego Instytutu Kardiologii.
Skąd wziął się pomysł na takie badanie?
Prof. Mateusz Śpiewak – W 2023 r. w międzynarodowym gronie ekspertów, m.in. z udziałem prof. Andrzeja Januszewicza z Narodowego Instytutu Kardiologii, krajowego konsultanta w dziedzinie hipertensjologii, rozpoczęliśmy prace nad artykułem poglądowym dotyczącym złośliwego nadciśnienia tętniczego, który w tym roku został opublikowany w jednym z najlepszych pism kardiologicznych „Journal of the American College of Cardiology” (JACC). Jestem pierwszym równorzędnym autorem tego dokumentu. Pracując nad tą publikacją zauważyliśmy, że wiele aspektów złośliwego nadciśnienia tętniczego pozostaje nieznanych, wymagających doprecyzowania, dobadania. Ta populacja pacjentów choć nie jest zbyt liczna wobec całej populacji chorych na nadciśnienie tętnicze, charakteryzuje się bardzo złym rokowaniem i bardzo mało nadal o niej wiemy. Pierwsze opisy złośliwego nadciśnienia tętniczego pojawiły się w latach 20. XX w. Jednak choroba była przez wiele lat trochę zapomniana, nie ma dedykowanej jej zaleceń, schematów leczenia. Stąd pomysł – najpierw na artykuł, a później badanie.
Co wiadomo o złośliwym nadciśnieniu tętniczym?
Złośliwe nadciśnienie tętnicze stanowi najcięższą postać nadciśnienia tętniczego, nieleczone skutkuje wysoką śmiertelnością. Rokowanie pacjenta ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym jest porównywalne z niekorzystnym przebiegiem chorób onkologicznych, stąd nazwa. Częstość występowania to ok. dwóch przypadków nowych zachorowań na 100 tys. osób. Takie dane mamy z badań holenderskich i brytyjskich. Można szacować, że w skali Polski jest to ok. 700-750 osób na rok. Te liczby najprawdopodobniej są znacznie niedoszacowane. Wiele przypadków złośliwego nadciśnienia tętniczego nie jest rozpoznawanych, bowiem świadomość tej choroby jest nieduża, poza tym ten typ nadciśnienia tętniczego może przybierać maski innych chorób i pozostawać niewłaściwie rozpoznane.
Patomechanizm złośliwego nadciśnienia tętniczego sprowadza się do błędnego koła, gdzie ciśnienie tętnicze rośnie, powodując uszkodzenie ściany naczyń, skurcz, niedokrwienie, aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron, dalszy skurcz naczyń i dalszy wzrost ciśnienia tętniczego. Na to wszystko nakładają się czynniki zapalne, immunologiczne, genetyczne, co prowadzi do mechanizmu błędnego koła, które skutkuje powikłaniami. Uszkadzane są cztery główne organy tzw. docelowe – ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia z sercem na czele, nerki oraz układ krwionośny w postaci mikroangiopatii zakrzepowej, która ma niekorzystne działanie w całym organizmie. Możemy też obserwować, ale nie jest to wymogiem rozpoznania złośliwego nadciśnienia tętniczego, charakterystyczne zmiany na dnie oka chorych.
W jaki sposób są obecnie leczeni pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym? Standardów postępowania dla tej grupy chorych chyba nie ma.
Tak, nie ma standardów. Jest leczone głównie na podstawie zaleceń ekspertów. Nie ma żadnych randomizowanych badań, nasze badanie będzie pierwszym współczesnym randomizowanym badaniem dotyczącym strategii postępowania u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym. Generalnie musimy obniżyć choremu ciśnienie tętnicze. Do tego mamy zarówno leki doustne, jak i dożylne, a schemat postępowania jest dosyć skomplikowany, bo on zależy od tego, jakie powikłania towarzyszą temu stanowi, czy mamy np. zajęty ośrodkowy układ nerwowy, powikłania w postaci udaru krwotocznego lub niedokrwiennego, czy mamy rozwarstwienie aorty, czy mamy ostry zespół wieńcowy, to trochę inaczej będziemy leczyć pacjentów w ostrej fazie. Natomiast w fazie przewlekłej, już po stabilizacji, nie wiemy na przykład, do jakich wartości docelowych nadciśnienia tętniczego powinniśmy dążyć, bo nie ma jasnych dowodów. I to jest jedno z tych takich gap in the evidence, na które zwróciliśmy uwagę w artykule. Czy biorąc pod uwagę wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym, powinniśmy ich bardzo intensywnie leczyć, czy może wręcz przeciwnie? Zbyt intensywna kontrola ciśnienia tętniczego może u nich prowadzić do pogorszenia chociażby funkcji nerek, pogorszenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego.
Jak ma przebiegać badanie? Jakie są punkty końcowe?
Grupą badaną będą pacjenci ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym po ustąpieniu ostrej fazy choroby. Ta ostra faza jest określana jako stan nagły w NT bezpośrednio zagrażający życiu. Celem pierwszorzędowym badania jest ocena, czy intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego (z docelową wartością skurczowego ciśnienia tętniczego między 120 a 129 mm Hg) będzie korzystne dla rokowania w porównaniu ze standardowym leczeniem (z docelową wartością skurczowego ciśnienia tętniczego pomiędzy 130 a 139 mm Hg). Nie możemy zapominać o tym, że nadciśnienie tętnicze i rozwijająca się w jego przebiegu encefalopatia nadciśnieniowa jest jedną z ważnych przyczyn upośledzenia funkcji poznawczych. Stąd też drugorzędowym celem badania będzie ocena zdolności poznawczych w grupie leczonej intensywnie i standardowo, żeby zobaczyć, czy istnieją różnice w tym zakresie.
Schemat eksperymentu będzie następujący. Pacjenci zostaną randomizowani do dwóch ramion. Podczas 36 miesięcy obserwacji odbędą kilka wizyt w ośrodku i po tym okresie będą oceniane punkty końcowe. Tych ośrodków jest 12, zostaną wyłonione w drodze otwartych konkursów. 10 ośrodków kardiologicznych będzie rekrutowało pacjentów. Rekrutacja będzie prowadzona wyłącznie w Polsce, ale przedstawiciele innych krajów będą pełnili funkcję ekspertów doradczych na każdym etapie badania. Badanie ma wymiar międzynarodowy złożony z wybitnych ekspertów znaleźli się współautorzy zeszłorocznych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, są również wybitni eksperci z Polski – prof. Andrzej Januszewicz oraz prof. Krzysztof Narkiewicz z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jaka jest rola NIKard w badaniu?
Instytut będzie taką jednostką centralną, do której będą kierowani pacjenci po ostrej fazie choroby z ośrodków kardiologicznych, nefrologicznych i hipertensjologicznych na terenie całej Polski. Już częściowo nawiązaliśmy współpracę, ponieważ prowadzimy w ramach działalności statutowej, własny nieduży projekt badawczy dotyczący złośliwego nadciśnienia tętniczego. Można powiedzieć, że jest to pilot do tego dużego badania. Wypracowaliśmy już ścieżki logistyczno-diagnostyczno-terapeutyczne postępowania z pacjentami.
Podjęliśmy współpracę z innymi jednostkami i będziemy się starali mocno rozpropagować wiedzę na temat złośliwego nadciśnienia tętniczego nie tylko wśród lekarzy – w tym rola Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego – ale także wśród pacjentów, żeby mieli świadomość, że taka choroba istnieje, że nieleczone nadciśnienie tętnicze może zakończyć się złośliwym nadciśnieniem tętniczym – tu rola Stowarzyszenia „My Pacjenci”. A jeżeli przeżyli epizod czegoś, co można by nazwać złośliwym nadciśnieniem tętniczym, ale zostało ono niewłaściwie rozpoznane lub nierozpoznane, to żeby sami, z własnej inicjatywy zgłaszali się do udziału w badaniu.
Czyli można powiedzieć, że to badanie będzie ścieżką do stworzenia wytycznych postępowania w złośliwym nadciśnieniu tętniczym.
Tak. Standardów diagnostyczno-terapeutycznych postępowania z pacjentami ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym. Nie wiemy, jak często ich powinniśmy badać, nie wiemy, co powinniśmy badać.
Ta grupa chorych to taka tabula rasa…
Tak, w dużej części tak. Jest kilka ośrodków we Francji, Holandii, Stanach Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii, które bardziej intensywnie się zajmują tą tematyką. Ale ta choroba nie przyciąga Big Pharmy, bo jest stosunkowo rzadka i w zasadzie tylko niekomercyjne badania kliniczne mają szansę być przeprowadzone w tej grupie chorych. Koncerny farmaceutyczne nie będą nigdy zainteresowane tą populacją docelową. Natomiast rokowanie w tej chorobie, nawet po ostrej fazie jest złe. Mniej więcej 1/4 pacjentów po kilkudziesięciu miesiącach od rozpoznania choroby wymaga leczenia nerkozastępczego. Mówimy o populacji młodych osób, bo to w większości dotyczy młodych osób w wieku 40-50 lat, więc utrata zdrowia na tym etapie, gdy są to osoby w wieku produkcyjnym, osoby, które mają rodziny, pracują aktywnie zawodowo, jest bardzo obciążające nie tylko dla nich samych, ale dla systemu.
Badanie: „Strategia kontroli ciśnienia tętniczego u pacjentów ze złośliwym nadciśnieniem tętniczym”. Główny badacz: prof. Mateusz Śpiewak, Narodowy Instytut Kardiologii. Główny krajowy ekspert merytoryczny: prof. Andrzej Januszewicz, NIKard, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii. Główny międzynarodowy ekspert merytoryczny: prof. Reinhold Kreutz, Uniwersytet Medyczny Charite, Berlin.
