Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest ultra rzadką chorobą hematologiczną wymagającą zastosowania wysoko specjalistycznych procedur. Barierą jest zbyt mała wiedza o tym schorzeniu i duża odległość do odpowiedniego ośrodka.
W Polsce diagnozuje się rocznie około 30 przypadków zakrzepowej plamicy małopłytkowej. Rzeczywista liczba osób zapadających na tę chorobę jest niedoszacowana, ponieważ TTP zalicza się do stanów nagłych w hematologii; a źle rozpoznana i nieprawidłowo leczona charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Przypuszcza się, że choroba pojawia się u 3–4 osób na 1 milion.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) występuje w postaci wrodzonej (cTTP, congenital TTP), wywołanej mutacją w genie kodującym metaloproteinazę ADAMTS13 oraz nabytej (aTTP, acquired TTP), wynikającej z blokowania funkcji ADAMTS13 przez autoprzeciwciała, dlatego zwanej również immunologiczną (iTTP, immune mediated TTP). Nabyta zakrzepowa plamica małopłytkowa przebiega zwykle gwałtowniej niż wrodzona i występuje w postaci pierwotnej – bez chorób współistniejących oraz wtórnej, gdzie u podłoża leżą schorzenia tkanki łącznej (m.in. toczeń rumieniowy układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena), a także niektóre zakażenia – np. wirusem Epstain-Barr’a, cytomegalii, HIV, przyjmowane leki, a nawet ciąża. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu epizodów choroby mogą być także niektóre procedury medyczne, takie jak przeszczep komórek macierzystych krwi lub przeszczep szpiku kostnego.
aTTP najczęściej pojawia się u osób dorosłych, częściej u kobiet, między trzecia a czwartą dekadą życia. Rozpoczyna się gorączką, dochodzi też do uszkodzeń narządów wewnętrznych – mózgu, nerek, serca lub płuc. Pacjent może doświadczać bólów głowy, splątania, zaburzenia widzenia, niedowładów, drgawek, zaburzeń rytmu serca, niewydolności oddechowej, niekiedy nawet zapada w śpiączkę. Objawów może być znacznie więcej ze strony ośrodkowego układu nerwowego, moczowego, oddechowego, krążenia, pokarmowego a także innych, jak bladość, siniaki, wybroczyny, zażółcenie powiek i ogólne osłabienie. Nawet w przypadku szybkiego rozpoznania i zastosowanie dostępnego obecnie leczenia, po kilku dniach lub tygodniach leczenia, u około jednej trzeciej pacjentów dojdzie do nawrotu choroby.
Zakrzepową plamicę małopłytkową stwierdza się na podstawie triady objawów: małopłytkowości, niedokrwistości hemolitycznej i niedokrwiennego uszkodzenia narządów. Rozpoznanie choroby i właściwe określenie jej postaci (wrodzonej od nabytej) możliwe jest jedynie na podstawie wyników aktywności metaloproteinazy ADAMST13. Do tego celu konieczny jest specjalny test oznaczający aktywności tego enzymu. Niestety średni czas oczekiwania na wyniki wynosi od około 1 do 3 dni. Dopiero od niedawna dostępne są szybkie przesiewowe testy, które umożliwiają błyskawiczną diagnostykę oraz monitorowanie aktywności ADAMTS13 w trakcie terapii. Niestety w Polsce wykonuje się ją bardzo rzadko. A jest to warunek szybkiego rozpoznania choroby i rozpoczęcia właściwego leczenia.
– Postępowaniem z wyboru jest transfuzja wymienna osocza – tłumaczy dr Magdalena Górska-Kosicka z Kliniki Zaburzeń Hemostazy i Chorób Wewnętrznych Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. – Pobieramy od pacjenta jego krew, oddzielamy osocze, które zawiera przeciwciała przeciw ADAMTS13 i zgromadzone wielkocząsteczkowe multimery von Willebranda, a w zamian pacjent dostaje osocze o zdrowych dawców. Po takim zabiegu pacjent ma tylko osocza dawców. Równocześnie podajemy leczenie immunosupresyjne.
Takie plazmaferezy muszą odbywać się codziennie, dopóki nie ustąpią objawy kliniczne, znormalizuje się morfologia i ustąpi małopłytkowość. I tu pojawiają się trzy istotne problemy. Nie wszystkie ośrodki w Polsce mogą wykonywać takie zabiegi. W niektórych stacjach krwiodawstwa można warunkowo wykonać zastępczo przetoczenie osocza, zanim pacjent zostanie przewieziony do specjalistycznego ośrodka. Drugim problemem, który wskazuje dr Magdalena Górska-Kosicka, jest oporność na leczenie, kiedy nie udaje się uzyskać remisji hematologicznej za pomocą plazmaferezy. I wreszcie, konieczność przetoczenia 20, a nawet 30 jednostek osocza pochodzącego od bardzo wielu osób jest immunologiczną bombą, która naraża pacjenta na różne reakcje uczuleniowe.
– Dlatego dążymy do tego, aby za pomocą immunosupresji jak najszybciej dojść do eliminacji przeciwciał i zablokować tworzenie inhibitora – mówi dr Magdalena Górska-Kosicka. – Jeśli uda nam się uzyskać zgodę na rytuksymab, będziemy mogli sięgać aż po inne leki immunosupresyjne niż te, które mamy dostępne. Niestety mamy problem, dlatego że leczenie rytuksymabem jest wskazaniem pozarejestracyjnym, ponieważ lek ten nie został zarejestrowany do leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej, więc nie jest refundowany w Polsce. Decydując się na leczenie musimy narazić oddział na straty, bo Narodowy Fundusz Zdrowia za nie nie zapłaci, albo musimy wystąpić o RDTL, który jest procedurą trwającą nawet na kilka tygodni, a pacjent nie może czekać.
Dr Magdalena Górska-Kosicka wspomina również o jeszcze jednej nowej terapii, tym razem wspomagającej. Kaplacizumab wpływa na wielkocząsteczkowe multimery von Willebranda i blokuje łączenie tego czynnika z płytkami krwi, przecinając jednocześnie błędne koło tworzenia się zakrzepów. Pozwala również na zmniejszenie liczby plazmaferez i tym samym przetaczania ogromnych objętości osocza pochodzącego od bardzo wielu dawców. Ostatecznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia narządów. Niestety w Polsce ten lek nie jest dostępny.
– Pierwsza dawka musi być podana przed pierwszą plazmaferezą, dlatego ten lek powinien być dostępny na miejscu przez 24 godziny, bo nie ma czasu na sprowadzanie go z apteki czy hurtowni. Gdy pojawia się pacjent, musi otrzymać ten lek natychmiast I to leczenie kontynuuje się do czasu normalizacji aktywności ADAMTS13 0150 – tłumaczy dr Magdalena Górska-Kosicka
Z inicjatywy organizacji pacjentów prowadzona jest obecnie kampania informacyjna „aTTP – liczy się każda godzina”, której celem jest edukacja i dostarczenie wiedzy na temat tej choroby, szczególnie tam, gdzie czas diagnozy odgrywa znaczną rolę (np. izby przyjęć, lekarze specjaliści). Organizatorem kampanii jest Instytut Praw Pacjentów i Edukacji Zdrowotnej oraz Federacja Pacjentów Polskich, a partnerami są Krajowe Forum na rzecz terapii chorób rzadkich ORPHAN, Fundacja Udar Mózgu, a partnerem kampanii jest Sanofi.
